唐氏筛查申请单
产前诊断申请表4-14
母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位：（章）法定代表人：（章）登记号机构性质：申请日期：年月日批准文件字（）第号中华人民共和国卫生部制附表1：填表说明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）年第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2①隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
②所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
③服务对象：填写要求同上。
④法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
4、附表3①在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
②医疗保健机构只在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
5、附表4①在每项空格中填写相应项目的人数。
②人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
6、附表5医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2：医疗保健机构简况机构名称机构评审批准等级：登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他( )隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他（）主管单位名称：孝感卫生和计划生育委员会服务对象：(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员（）机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：√男主要负责人姓名：性别：√女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：服务方式：社区母婴保健√门诊√住院√家庭病床√巡诊√其他□床位数备注附表3：医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注√01妇女保健科 05.07小儿血液病√01.01青春期保健√05.08小儿神经病学√01.02围产期保健√05.09小儿内分泌√01.03更年期保健√05.10小儿遗传病√01.04妇女心理行为√05.11小儿免疫√01.05妇女营养√05.12小儿营养不良性疾病防治√01.06女职工职业保健 05.13其它√01.07其他√06.内科√02.儿童保健科 07.外科√02.01集体儿童保健√08.眼科√02.02儿童生长发育√09.耳鼻咽喉科√02.03儿童营养√10.口腔科√02.04儿童心理行为 11.皮肤科√02.05儿童五官保健 12.精神科√02.06儿童康复 13.传染科02.07其他√14.麻醉科(手术室)√03婚检专科√15.医学检验科√03.01男性婚检√15.01常规检验√03.02妇性婚检√15.02生化检验√15.03内分泌检验√04妇产科√15.04临床免疫√04.01妇科√15.05遗传检验：细胞检验分子检验√04.02产科 15.06其他√04.03计划生育√04.04内分泌√16.病理科√04.05生殖健康√17.医学影像科√04.06其他√17.01X线诊断专业√17.02超声诊断专业√05.儿科√17.03心电诊断专业√05.01新生儿急救√17.04脑电及脑血流图诊断专业05.02小儿传染病 17.05神经肌肉电图专业√05.03小儿消化 17.06其他√05.04小儿呼级05.05 小儿心脏病√18.中医科√05.06 小儿肾病 19.其它附表4：人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医师医士妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员检验科主任技师副主任技师主管技师技师技术员医技科室主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况（产前诊断）设备名称数量B超室B型超声仪附穿刺引导装置彩超超声工作站（图文管理系统）细胞遗传室普通双目显微镜三筒研究显微镜附显微照相设备超净工作台二氧化碳培养箱普通离心机恒温干燥箱自动纯水蒸馏器恒温水浴箱普通电冰箱倒置显微镜附显微镜照相设备荧光显微镜分析天平恒温培养箱普通天平生化免疫室紫外分光光度计荧光分光光度计酶标仪pH计半自动分析仪电泳仪其他计算机注：栏目不够请另附页提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件证件名称 1、医疗机构执业许可证副本复印件；2、母婴保健技术服务执业许可申请表；3、母婴保健技术服务执业许可申请登记书；4、可行性报告；5、开展产前诊断技术的人员配备、设备和技术条件相关资料；6、相关规章制度；7、医学伦理委员会调整文件；8、其他有关资料。
母婴保健检验申请书模板(3篇)
第1篇尊敬的母婴保健检验机构：您好！我谨以此申请书，向贵机构申请进行母婴保健检验。
为确保申请书内容的完整性和准确性，特此按照以下格式进行撰写，恳请贵机构予以审查和受理。
一、申请人基本信息1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 年龄：____________________4. 身份证号码：____________________5. 联系电话：____________________6. 电子邮箱：____________________7. 家庭住址：____________________8. 工作单位及职务：____________________二、申请检验的原因1. 检验目的：为确保孕妇及胎儿健康，预防遗传性疾病、传染病等对母婴健康的影响。
2. 检验项目：____________________（如：唐氏筛查、羊水穿刺、无创DNA检测等）3. 检验原因：a. 孕妇本人有遗传性疾病家族史；b. 孕妇本人有传染病史；c. 孕妇年龄超过35岁；d. 孕妇有不良孕产史；e. 其他原因：____________________三、孕妇及胎儿基本情况1. 孕妇姓名：____________________2. 孕妇年龄：____________________3. 孕妇孕周：____________________4. 孕妇孕产史：____________________5. 胎儿基本情况：a. 胎儿性别：____________________b. 胎儿胎位：____________________c. 胎儿发育情况：____________________四、检验机构选择理由1. 贵机构具备专业的检验设备和技术团队，能为我提供高质量的检验服务。
2. 贵机构检验结果准确可靠，有良好的口碑。
3. 贵机构服务态度热情周到，关注客户隐私。
产前筛查申请
产前筛查申请篇一：免费产前筛查申请表免费产前出生缺陷医学筛查申请表海珠区街道居委会编号：注：1、免费筛查的服务项目包括：⑴产科彩超检查（筛查先天性心脏病、神经管畸形等重大畸形）怀孕女方做（最佳筛查时间为：孕20-24周）。
⑵地中海贫血筛查（孕期尽早做）：血常规检查（地中海贫血初筛）夫妻双方做，如果夫妻双方或一方初筛结果阳性，夫妻双方均做血红蛋白电泳检查（地中海贫血二筛）。
⑶唐氏筛查（筛查唐氏综合征），有异常孕产史等高风险人群孕妇做（筛查时间为：孕9-20周）。
2、本表一式两份，一份由社区居委会保存，一份由定点医院保存。
+6篇二：产前筛查机构申请材料(主要制度)母婴保健技术服务可行性报告********是********政府举办的独立建制的妇幼保健机构，是在市卫生局领导下的负责全市妇幼卫生工作指导、监督、考核的独立法人单位，是为全市人民提供妇幼保健服务的专业医疗保健机构，承担着占全市人民三分之二的广大妇女儿童健康的管理工作。
1974年成立*******，1995年成立********。
1996年被世界卫生组织和卫生部授予“爱婴医院”、20xx年被授予湖北省二级乙等妇幼保健院。
多年来，我院坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向基层，面向群体和预防为主”的办院方针，认真贯彻落实《母婴保健法》，从保健、医疗、培训、基层指导、健康教育、妇幼卫生信息管理等方面，不断拓展保健工作内涵建设，发挥着全市妇幼保健中心的指导作用。
一、地域条件优良是我们开展母婴保健技术的绿色通道 ********地处汉江中游，交通便利，人口56万人，两翼丘陵，中间平原。
我院占地4.5亩，现有业务用房建筑面积达4452平米。
妇幼保健网络较健全，广大妇女儿童享有良好的保健服务，20xx年我市早孕建卡率达到95.75％，住院分娩率99.72％，高危孕产妇管理率100％，婴儿死亡率控制在3.58‰以下，出生缺陷发生率在6.66‰左右，发现异常情况能够逐级上报和诊治，为不断提高出生人口素质夯实了基础。
妇幼保健院检验项目申请单
市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体：45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元市妇幼保健院检验项目申请单姓名: 性别：年龄：申请医生：日期：（4楼）☐采血费：5.1元☐优生五项60元☐血常规：14.4元☐血脂22.8元☐尿常规：16.2元☐孕酮HCG 雌二醇：108元☐血型：33.4元☐甲状腺五项：180元☐血糖：7元☐甲状腺三项:108元☐糖化28.8元☐性激素六项：216元☐糖耐量：31.3元☐免疫四项：63.4元☐糖费：5元☐免疫五项：74.1元☐微量元素：35元☐凝血四项：73.4元☐铁蛋白:26.8元☐D-2聚体45.4元☐维生素D:61.6元☐白带常规：52.3元☐肝肾功能：72.6元☐抗体效价54.7元☐免疫三项：0元 A B D☐免疫三项：50元☐不规则抗体：50.8 元☐乙肝五项：28.8元☐RPR 14.8元☐TPPA 14.4元☐乙肝定量：58元☐HPV：214.6元☐B族链球菌：116.6元☐TCT230.4元总计：元。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构用于向实验室提交患者检验项目的一种标准化文档。
它包含了患者的个人信息、医生的诊断和医嘱、以及需要进行的检验项目等内容。
下面是医院检验申请单的标准格式：1. 页眉部分：- 医院名称：XXX医院- 申请单编号：XXX-XXXX-XXXX- 打印日期：XXXX年XX月XX日2. 申请单抬头：- 患者姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 就诊号：XXX- 住院号/门诊号：XXX3. 申请单主体部分：- 临床诊断：XXX（医生填写）- 临床症状：XXX（医生填写）- 申请医生：XXX（医生姓名）- 申请科室：XXX（科室名称）- 申请日期：XXXX年XX月XX日4. 检验项目部分：- 项目1：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）- 项目2：XXX- 样本类型：XXX- 项目代码：XXX- 检验方法：XXX- 检验结果：XXX（实验室填写）（根据需要，可以添加更多的检验项目）5. 申请单底部：- 医生签名：XXX（医生签名）- 医生电话：XXX（医生联系电话）- 医院地址：XXX（医院地址）以上是医院检验申请单的标准格式。
申请单的目的是为了确保患者的检验项目能够准确无误地进行，并且能够及时获取检验结果，以便医生能够根据结果进行诊断和治疗。
同时，标准化的申请单也有助于提高医疗机构的工作效率，减少患者的等待时间。
医院检验申请单的内容和数据可以根据实际情况进行编写，以确保满足医生和实验室的需求。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
**妇保[2019]03号关于***开展产前筛查技术的请示***卫健委：***妇幼保健院是集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院，建筑面积3680平方米，核定床位80张，开放30张。
2018年全院门急诊6万余人次，年出院病人600余人次。
技术力量雄厚，设备齐全，具有完善的医疗质量控制管理制度。
我院产科有医护人员40人，副主任医师1人，主治医师10人。
妇、产科共有30张床位。
妇产科每年门诊达5万余人次,分娩达600余人次。
有2人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
我院儿科及新生儿科有医护人员10人，主治医师1人，医师2人。
儿科及新生儿科共有5张床位。
有1人已参加产前诊断及筛查的培训与进修。
（一）设备配置基本要求（二）业务用房（三）技术水平1、具有遗传咨询的能力。
2、具有开展血清学标记免疫检测技术的能力。
3、具有对常见先天性缺陷和遗传性疾病作出风险率估计的能力。
4、具有对常见的胎儿体表畸形及内脏畸形进行影像诊断的能力。
5、具有相关健康宣教的能力。
开展产前筛查技术服务是贯彻落实《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法，确保优生优育的重要手段之一。
对照江西省卫生厅印发《关于进一步加强全省产前筛查技术管理》的通知附件要求，我院在人员、科室设置、设备方面，都已具备开展产前筛查技术的条件。
为了进一步方便我区广大孕妇接受产前筛查，弥补我区产前唐氏筛查空缺，同时拓展我院产前筛查服务项目，特申请开展产前筛查技术服务，妥否，请批复。
附：***县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规**县妇幼保健院 2019年2月11日**县妇幼保健院办公室 2019年2月11日印发附件：**县妇幼保健院开展产前筛查技术各项规章制度和操作常规一、人员岗位职责产前筛查工作人员行为准则1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。
非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术。
产前诊断(筛查)机构申请书
四川省产前诊断（筛查）技术服务申请书
申请单位:
主管部门：
法人代表：
申请日期：年月日
页脚内容1
四川省卫生厅页脚内容2
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应该提交的附件材料：
1、《医疗机构执业许可证》副本
2、可行性报告
3、医疗保健机构基本情况
4、开展产前诊断技术服务的机构设置
5、开展产前诊断技术服务的机构人员配备
6、开展产前诊断技术服务的机构的设备配置
7、开展产前诊断技术服务的机构的技术条件
8、开展产前诊断技术的规章制度
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9、建立医学伦理委员会的文件、人员组成以及对开展产前诊断技术的审批文件
10、医疗机构开展相关产前诊断技术的情况
11、当地卫生行政主管部门批准设置文件
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标本采集与管理制度
附表1
产前诊断技术服务人员配备情况
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标本采集与管理制度
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附表2
产前诊断技术服务设备配备情况
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附表3
产前诊断技术服务房屋情况
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页脚内容15。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医疗机构中用于申请各种检验项目的一种重要文书。
它记录了医生对患者进行检验的要求和相关信息，是医生与检验科室之间的重要沟通工具。
下面是医院检验申请单的标准格式和内容要求：1. 文档标题：医院检验申请单2. 文档头部：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XX医院标识- 科室名称：XX科室- 科室标识：XX科室标识- 申请单编号：XX-XXXXX- 申请日期：XXXX年XX月XX日3. 患者信息：- 患者姓名：XX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 住院号/门诊号：XX- 床号/诊室号：XX- 申请医生：XX医生- 申请医生联系电话：XXXXXXXXXXX4. 临床诊断：- 主要诊断：XX- 次要诊断：XX（可选）5. 检验项目：- 项目名称：XX- 项目代码：XX- 项目要求：XX- 项目数量：XX- 项目单位：XX- 项目参考范围：XX（正常值范围）- 项目备注：XX（可选）6. 检验样本信息：- 样本类型：XX（如血液、尿液、组织等）- 样本采集时间：XX年XX月XX日XX时XX分 - 样本采集部位：XX（如静脉、动脉、皮下等） - 样本容器：XX（如采血管、尿杯等）- 样本保存条件：XX（如冷藏、冷冻等）- 样本送检时间：XX年XX月XX日XX时XX分7. 申请医生意见：- 检验目的：XX- 检验结果应对患者诊疗的指导意义：XX- 其他特殊要求：XX（可选）8. 医生签名：- 申请医生签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日9. 检验科室接收确认：- 接收人签名：XX- 签名日期：XX年XX月XX日10. 其他附注（可选）：- 附注内容：XX以上即为医院检验申请单的标准格式和内容要求。
根据患者的具体情况和需要进行相应的填写，确保申请单的准确性和完整性，以便检验科室能够准确理解和执行医生的检验要求，为患者提供准确的检验结果和诊断依据。
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示
关于县妇幼保健院开展产前筛查技术的请示XXX的请示：我院是一家集医疗保健、教学科研为一体的二级甲等妇幼保健院。
我们的产科、儿科及新生儿科、超声影像科和检验科都配备了专业医护人员和先进设备，并具有完善的医疗质量控制管理制度。
我们已经有医护人员参加了产前诊断及筛查的培训与进修。
我们的产科有40名医护人员，包括1名副主任医师和10名主治医师，共有30张床位。
每年门诊达5万余人次，分娩达600余人次。
我们的儿科及新生儿科有10名医护人员，包括1名主治医师和2名医师，共有5张床位。
我们的超声影像科现有7名医师，已经开展产前胎儿畸形四维超声筛查。
每年B超产前检查及四维筛查达余人次，产前筛查阳性率为5%。
其中有1人已通过XXX的产前筛查及产前诊断技术培训。
我们的检验科现有8名医技人员，其中包括1名主管技师和5名技师。
科室已设置生化、临床检验、-80℃冰箱，有电化学发光仪、自动酶标洗板机等一大批先进的检验设备。
其中有2人已通过XXX组织的产前筛查及产前诊断技术培训。
我们的产前筛查技术服务主要涉及三个科室：妇产科、超声科和检验科。
我们的专业医护人员和设备分布如下：科室 | 专业 | 姓名 | 性别 | 文化程度 | 职称 | 设备名称 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 副主任医师 | 彩超室 |妇产科 | 产前筛查咨询门诊 | *** | 女 | 本科 | 主治医师 | 彩超机 |医学影像 | 超声科 | *** | 男 | 本科 | 主治医师 | 超声工作站（图文管理系统） |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 硕士 | 主管检验师 | 生化检验室 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 普通离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 离心机 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 恒温水浴箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 硕士 | 主管检验师 | 化学发光仪 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | PH计 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 普通冰箱 |临床检验 | 检验科 | *** | 男 | 本科 | 医师 | 低温冰箱（-80℃） |临床检验 | 检验科 | *** | 女 | 本科 | 医师 | 生化仪 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿暖箱 | 儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 新生儿辐射台|儿科及新生儿科 | --- | *** | 男 | 本科 | 医师 | 移动式蓝光灯|儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 宣教室 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 电视机 |儿科及新生儿科 | --- | *** | 女 | 本科 | 医师 | 多媒体设备等|我们的产前筛查技术服务涉及的三个科室都配备了基本要求的设备。
中孕期产前筛查申请单及知情同意书(新) 16.7.27
*送检医院：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*采样日期：＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日*孕妇姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*出生日期：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日年龄＿＿＿岁*孕妇体重：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公斤民族/种族：□汉族其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿*月经：□规则□不规则周期＿＿＿＿天*末次月经：＿＿＿＿＿年＿＿月＿＿日孕周＿＿＿周若月经不规则者务必由B超数据核实孕周早孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日头臀长（CRL）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿mm 早孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天*中孕期B超：日期＿＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿日*双顶径（BPD）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿mm 中孕期B超推算孕周：＿＿＿＿＿周＿＿＿＿＿天试管婴儿：□是□否植入日期：＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日是否有胰岛素依赖型糖尿病：□是□否吸烟：□是□否不良孕产史：□21三体□18三体□13三体□神经管缺陷儿□自然流产□其他＿＿＿＿＿＿＿＿特别提醒：* 为必填项目，请务必填写清楚以免影响筛查结果。
中孕期筛查时限为孕15～20+6周，双胎妊娠及年龄大于35岁孕妇不适合做。
中孕期母血清学产前筛查知情同意书唐氏综合征又称先天愚型，是由胎儿21号染色体三体引起的出生缺陷，也是智力低下最常见的遗传病因。
18—三体综合征是由胎儿18号染色体三体引起的出生缺陷，常伴有多种畸形如先天性心脏病等。
神经管缺陷是一类中枢神经系统的出生缺陷，是一种多基因遗传疾病，包括无脑儿、脊柱裂、脑积水等，常导致胎死宫内或出生后夭折，能存活者通常也伴有智力发育迟缓或多发畸形。
上述疾病大多并非由家族遗传而来，因此每个孕妇都有分娩先天缺陷儿的可能。
患儿一旦出生则无法治愈，目前唯一有效减少上述出生缺陷发生的方法就是进行产前筛查和产前诊断，预防这几种疾病的患儿出生。
目前针对上述胎儿异常的中孕期产前筛查的方法最佳筛查时间即妊娠15～20+6周内，通过抽取少量孕妇静脉血，测定孕妇血清中的生化指标：①血清甲胎蛋白（AFP）②血清人绒毛膜促性腺激素（HCG）③血清游离雌三醇（uE3）的水平，结合孕妇的年龄、体重、孕周等因素来计算胎儿罹患上述先天疾病的风险。
产前筛查单
产前超声检查申请单
姓名：年龄：职业：日期：
住院号：病区：床号：
生育史：C P 不良生育史：
血清筛查：21-三体风险率：/ ；18-三体风险率：/ ；MD风险率：/ ；
前次超声情况：
临床诊断：
1.申请类型：
（1）.产前胎儿常规检查（包括：胎儿双顶径、头位、四腔心、股骨长、脊柱、胎盘、羊水）。
（2）.产前超声胎儿系统检查（包括：头颅结构；胸腔；腹壁及腹腔脏器；四肢；胎盘；羊水；五项生物指标及孕龄、体重评估；脐动脉S/D比值等29个项目。
）
（3）.针对性检查，根据胎儿的特殊情况有选择的进行专项检查（例如：胎儿超声心动图；胎儿骨骼系统的异常；胎儿唐氏筛查高风险等；胎儿三维超声检查；胎儿各项血流参数的测定。
）
医生签名：
产前超声胎儿常规检查实情同意书
1.常规胎儿超声检查提供胎儿生长发育测量数值，提供胎盘，羊水状况有关医学信息，不观察胎儿结构，不能对胎儿结构异常提供医学信息。
2.请你仔细阅读后并对上述检查内容表示理解，签署知情同意书。
孕妇签字：。
医院检验申请单
医院检验申请单医院检验申请单是医院内部用于申请各类检验项目的文书，它记录了患者的基本信息、医生的诊断意见以及需要进行的检验项目等内容。
以下是医院检验申请单的标准格式：1. 顶部信息：- 医院名称：XX医院- 医院标识：XXX-XXXX-XXXX- 科室名称：XX科室- 科室电话：XXX-XXXX-XXXX- 申请单编号：XXX-XXXX-XXXX- 日期：YYYY年MM月DD日2. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XX- 年龄：XX岁- 就诊卡号：XXXX-XXXX-XXXX- 住院号/门诊号：XXXX-XXXX-XXXX- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX3. 申请医生信息：- 姓名：XXX- 职称：XXX- 科室：XX科室- 联系电话：XXX-XXXX-XXXX 4. 临床诊断：- 主要症状：XXXX- 临床诊断：XXXX- 其他辅助检查结果：XXXX5. 检验项目：- 检验项目1：XXXX- 项目编号：XXX- 检验方法：XXX- 检验时间：XXXX年XX月XX日 - 检验项目2：XXXX- 项目编号：XXX- 检验方法：XXX- 检验时间：XXXX年XX月XX日 - ...6. 检验结果：- 检验项目1结果：XXXX- 检验项目2结果：XXXX- ...7. 医生意见：- 对检验结果的解读和分析：XXXX- 针对患者的治疗建议：XXXX8. 医生签名：- 签名：XXX- 日期：YYYY年MM月DD日以上是医院检验申请单的标准格式，它能够清晰地记录患者的基本信息、医生的诊断意见以及需要进行的检验项目等内容，为医疗团队提供了必要的参考和依据，确保患者得到准确的诊断和治疗。
产前筛查申请书模板
尊敬的医疗机构：
我，姓名：（申请人姓名），身份证号码：（申请人身份证号码），现居住于（申请人居住地址），特此向贵机构提交产前筛查申请书，恳请贵机构为我提供免费的产前筛查服务。
我目前已怀孕（孕周数），根据我国相关政策规定，孕妇在怀孕15-20周之间应进行产前筛查，以保障胎儿的健康。
我深知产前筛查的重要性，因此特此向贵机构申请进行免费的产前筛查。
我了解产前筛查可以早期发现可能存在的异常情况，为我提供及时的诊断和治疗建议，使我能够更好地应对可能出现的问题。
我相信，通过产前筛查，我可以及时了解胎儿的健康状况，为胎儿的健康成长提供保障。
我承诺，在筛查过程中，将积极配合贵机构的工作，按照要求提供相关资料，并严格遵守筛查流程。
同时，我也将认真听取贵机构的专业建议，为胎儿的健康成长做出最佳决策。
我深知产前筛查是一项专业性极强的工作，需要贵机构投入大量的人力、物力和技术资源。
因此，在此我特向贵机构表达我最诚挚的感谢，感谢贵机构为我提供这项宝贵的服务。
同时，我也将积极向身边的人宣传产前筛查的重要性，让更多的人了解并受益于这项服务。
最后，恳请贵机构审批我的申请，为我提供免费的产前筛查服务。
我将珍惜这次机会，为胎儿的健康成长付出更多的努力。
再次感谢贵机构对我申请的关注和支持，期待贵机构给予批准。
此致
敬礼
申请人：（申请人姓名）
联系电话：（申请人电话号码）
申请日期：（申请日期）。
中唐筛查申请书模板
尊敬的医院领导：
您好！我是一名孕妇，已经怀孕16-18周，为了确保胎儿的健康，我特此向您申请进行中唐筛查。
中唐筛查是一种非常重要的孕期检查项目，通过检查孕妇外周血血清生化指标，可以早期发现染色体异常，尤其是唐氏综合症的风险。
作为一名孕妇，我非常关心胎儿的健康，希望通过中唐筛查，了解胎儿是否存在染色体异常的风险，以便及时采取相应的措施。
根据我国的相关规定，对于所有预产期年龄35周岁的孕妇，都建议进行唐氏筛查。
而我正是属于这一年龄段，因此，我更应该抓住这次筛查的机会，为胎儿的健康保驾护航。
中唐筛查不仅能够帮助我了解胎儿的健康状况，更能够让我在孕期中做到心中有数，更好地进行后续的产检和分娩准备。
我相信，在医院的帮助下，我一定能够顺利完成中唐筛查，为胎儿的健康打下坚实的基础。
在此，我真诚地希望医院能够同意我的申请，为我安排中唐筛查。
我将积极配合医院的工作，确保检查的顺利进行。
同时，我也相信医院会尽全力保护我和胎儿的健康，为我们提供最好的医疗服务。
最后，再次感谢您在百忙之中阅读我的申请，期待您的回复。
此致
敬礼！
申请人：（签名）
申请日期：年月日。
老师产检申请书范文模板(3篇)
第1篇您好！我是贵校XX年级XX班的班主任，姓名：[您的姓名]，身份证号：[您的身份证号]。
根据我国《女职工劳动保护特别规定》的相关规定，女性职工在孕期、产期、哺乳期内享有特殊的保护权益。
为确保我孕期、产期的身心健康和胎儿的正常发育，现向校领导提出产检申请，恳请批准。
以下是我的详细情况及申请理由：一、个人基本情况1. 姓名：[您的姓名]2. 性别：女3. 年龄：[您的年龄]4. 学历：[您的学历]5. 职务：XX年级XX班班主任6. 入职时间：[您的入职时间]7. 身份证号：[您的身份证号]二、孕期情况1. 婚姻状况：已婚2. 孕期月份：[当前孕期月份]3. 孕检情况：孕期期间，我按照医生的建议定期进行产检，各项指标均正常。
三、申请理由1. 法律依据：《女职工劳动保护特别规定》第十七条规定：“女职工在孕期、产期、哺乳期内，用人单位应当按照国家规定，给予女职工相应的保护和待遇。
”2. 健康考虑：孕期是一个特殊的生理时期，胎儿的生长发育对母体的健康状况有较高要求。
为了确保胎儿的正常发育，保障我的身体健康，我需要定期进行产检。
3. 工作需要：作为一名班主任，我肩负着教育教学和班级管理的重要责任。
为了保证教育教学工作的顺利进行，我需要确保自己在孕期、产期、哺乳期内能够保持良好的身体状态。
4. 家庭责任：作为家庭的一员，我有责任为家庭承担起照顾孩子的责任。
在孕期、产期、哺乳期内，我需要得到充分的休息和关爱，以便更好地履行家庭责任。
四、产检计划1. 产检频率：按照医生的建议，我将每四周进行一次产检，直至预产期。
2. 产检地点：我将在当地正规医院进行产检，确保产检质量。
3. 产检费用：产检费用将按照医保政策进行报销，如有不足部分，我将自行承担。
五、请假安排1. 请假时间：根据孕期情况，我将提前一个月向学校申请产假，共计[请假月数]个月。
2. 请假方式：我将通过书面形式向学校提出请假申请，并按照学校相关规定办理请假手续。
唐氏筛查申请单1
孕中期21-三体、18-三体和神经管缺陷产前筛查知情志愿书门诊号：住院号：病区：床号：姓名：年龄：岁孕妇出生日期：年月日现在体重：kg通讯地址：联系电话：邮编：月经：□规则□不规则月经周期：天末次月经：年月日末次月经推算孕周：周B超测定双顶径提示的孕周：周BPD：□单胎妊娠□双胎妊娠□三胎妊娠□其他吸烟：□是□否胰岛素依赖性糖尿病：□是□否异常妊娠史：□21-三体□18-三体□神经管缺陷□自然流产史□其他检查项目：□AFP□β-hCG□μE3唐氏综合征（又称21-三体综合症或先天愚型）和神经管缺陷（OSB）是我国发病率高、危害极大的先天缺陷性疾病。
此类疾病绝大多数是突发的，并非遗传而来，因此每个孕妇都有先天缺陷儿的可能。
患儿一旦出生则无法治愈，唯一避免的方法就是进行产前筛查和产前诊断，诊断后立即终止妊娠。
经医生宣教，我们已了解产前筛查的目的和意义，即根据14-21孕周测定母血中的AFP、HCG、μE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹21-三体、18-三体、和神经管缺陷的风险度，本检测项目只是初步的筛查，并不是确诊，是一种无创伤的检查。
但鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为神经管缺陷：85-90%：21-三体：60-70%：18-三体：60-70%。
该检测项目存在假阳性和假阴性的可能，低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供筛查所须资料、也愿将本次妊娠的最终结果及时与医方沟通。
产前筛查申请单
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。
多胎不适用）
姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：
联系电话：地址：
孕周：周天体重：kg
既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：送检日期：年月日※为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科
玉林市第一人民医院
唐氏综合症/神经管缺陷产前筛查申请单
（要求在怀孕14-19周+5天筛查，单胎。
多胎不适用）
姓名：年龄：出生日期：年月日科室：床号：门诊号/住院号：
联系电话：地址：
孕周：周天体重：kg
既往史：胰岛素依赖性糖尿病□/唐氏综合症□/神经管缺陷□
筛查项目：唐氏综合症+神经管缺陷□
送检医生：送检日期：年月日※为必填项目
此表在抽血时交到抽血处，由抽血处连标本松检验科。
辅助检查申请单
辅助检查申请单
辅助检查申请单是医疗机构中常用的一种文书，用于医生向相关部门申请辅助检查项目。
该申请单需要包含一些必要的信息，以确保检查的顺利进行。
以下是一份标准格式的辅助检查申请单的内容要求：
1. 申请单标题：
辅助检查申请单
2. 患者信息：
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：45岁
- 住院号/门诊号：123456789
3. 申请医生信息：
- 姓名：李四
- 科室：内科
- 职称：主治医师
4. 检查项目：
- 项目名称：血常规检查
- 申请数量：1
- 检查目的：用于评估患者的血液情况，辅助诊断疾病。
5. 检查时间要求：
- 日期：2022年1月15日
- 时间段：上午
6. 检查地点：
- 医疗机构名称：XX医院
- 楼层：3楼
- 科室：检验科
7. 申请医生意见：
- 病情描述：患者近期浮现乏力、头晕等症状，需要进一步了解其血液情况。
- 临床诊断：贫血待排除
- 其他辅助检查：无
8. 医生签名：
- 签名：李四
- 日期：2022年1月10日
9. 相关附件：
- 患者病历资料
以上是一份标准格式的辅助检查申请单的内容要求。
根据具体的医疗机构和检
查项目的要求，申请单的格式和内容可能会有所不同，但普通都包括患者信息、申请医生信息、检查项目、检查时间要求、检查地点、申请医生意见、医生签名以及相关附件等内容。
编写申请单时，需要确保信息的准确性和完整性，以便医疗机构能够顺利进行相应的辅助检查。
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吉林省妇幼保健院产前筛查申请单
姓名：孕妇出生日期（公历）：年月日现在体重：公斤采血日期：年月日联系电话：
末次月经（公历）：年月日末次妊娠：单胎多胎
CRL(头臀径)： mm NT： mm BPD（双顶径）： mm 超声检查日期：年月日
胰岛素依赖性糖尿病：是否未查过
吸烟：是否妊娠前终止妊娠期间终止
异常妊娠史：无有唐氏综合症 18-三体神经管缺陷其它
※以上资料涉及筛查结果的准确性，务必认真填写，若末次月经日期不准确则需要做
超声检查，请准确填写B P D（双顶径）和超声检查日期。
孕中期血清学筛查： Free β-hCG +AFP+u E3 （孕15周- 20周6天）
产前筛查知情同意书
筛查意义及局限
产前血液生化筛查是一种无创伤的检查，即根据不同时期选择测定母血中的 hAFP、Free β–HCG和uE3指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合风险评估，得出胎儿罹患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊。
鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知或无法预知的原因，即使在医务人员已经履行了工作职责和严格执行操作规范的情况下，该项检查仍有局限性，即筛查目标疾病的低风险，只表明胎儿发生这种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其它异常的可能性。
筛查结果若为高风险,则需要进一步检查以明确诊断.目前,我院筛查21-三体综合症预期检出率为60%-70%,18-三体为60%-70%，开放性神经管缺陷的检出率为85%。
知情选择
我已充分了解检查的性质,合理的预期目的、风险性和必要性,对其中的疑问已经得到医生的解答。
我同意接受产前血清学筛查.
我承诺提供真实的资料.
我并未得到检查百分之百成功的许诺.
我授权医师对检查所涉及的标本进行处置
患者签字：签字日期：年月日
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的产前血清学筛查的性质、目的、风险性和必要性，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医生签字：签字日期：年月日。