咯血1

大咯血病理生理
• 大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和 支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔 扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气 管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成 动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。
咯血与呕血的鉴别
咯血
咳出 常混有痰 泡沫状、色鲜红
呕
呕出
血
常有食物及胃液混杂 无泡沫、呈暗红色或棕色
肺真菌病
• 包括白色念珠菌、肺曲霉菌和新型隐球菌病 等，通常有发热、乏力，咳嗽，咯血痰或脓 血痰，多见于老年或体弱营养不良的患者。 X线易与化脓性肺炎及肺结核混淆。有高危 因素，反复痰液中找到真菌结合血清反应阳 性可确诊。
肺阿米巴病
• 为肝阿米巴病并发症之一，也可来自肠道 病灶。通常有发热、乏力、咳嗽、胸痛， 易与慢性肺脓肿、肺结核相混淆。典型的 痰液呈棕褐色而带腥臭味，X线检查可见肺 内片状炎症或空洞影，多在右下肺。痰中 偶可找到阿米巴滋养体。
咯血
课件制作：黄富
定义
• 声门以下呼吸道或肺组织出血， 经口排出者 称为“ 咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中 带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯 血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血 和大咯血。 • 小量咯血：咯血量＜100ml/24小时 • 中等量咯血：一次咯血量100～500ml/24小时 • 大咯血：1 次咯血量超过100ml，或24h 内咯血 量超过500ml 以上者。 • 。
• 支气管镜检查：直视下可见支气管结核病 灶，刷检涂片和冲洗沉淀法涂片查结核菌 及组织学检查可明确诊断。
支气管扩张
• 患者病程较长，常有慢性咳嗽，咳脓痰的病史。 追溯既往史患者多在幼年时期患过麻疹，百日 咳、支气管肺炎等病症，患者病程虽长，但全 身情况比较良好，咯血后常不发热，止血也较 快，咳嗽、咳痰常与体位有关，晨起或卧床后 咳嗽加剧，咳痰量增多，痰量多者可达数百毫 升，痰液静置后可分为3层，上层为泡沫状黏 液，中层为较清的浆液，下层为脓液及细胞碎 屑沉渣。 •
一、呼吸系统疾病
•
肺结核
• 肺结核患者多见青壮年人，患者多同时出 现全身不适，疲乏无力，食欲缺乏，体重 减轻，午后低热，盗汗、脉快等全身中毒 症状。体征，不同类型和不同病期而各不 相同。典型的体征有患侧呼吸运动减低， 触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气 管肺泡呼吸音和湿性啰音。
实验室检查：痰结核菌检查阳性可确诊为肺结核， 且可肯定为活动性病灶；血沉增速情况有助于考 虑肺结核病灶的炎症程度，结核菌素试验对诊断 有一定的价值。 X线检查：X线检查在肺结核的诊断上有很高的价 值，大致表现有：斑点结节状，密度较高，边缘 清楚的纤维包围的干酪灶；云雾状或片状，密度 较淡，边缘完整密度不均匀的球形病灶；具有环 形边界透亮的空洞形成.。 •
肺包虫病
• 是由 绦虫蚴寄生人体肺内所引起，早期可 无症状，囊肿增大合并感染时则出现咳嗽、 咳痰、咯血及胸痛等症状，X线可见肺内呈 圆形、卵圆形，分叶状阴影，囊肿破裂后 空气进入则顶部呈现一半月形带。本病流 行于我国西北和内蒙古地区，包虫抗原皮 内试验及补体结合试验对诊断有重要意义。
支气管结石
• 临床表现主要是干咳，反复的咯血，或有 咳出结石史。咯血量通常为痰中带血或小 量咯血，但有的病例可有大咯血，如结石 阻寒支气管可伴有喘鸣、呼吸困难等症状， 继发感染而发热、咳嗽、咳痰等，查体在 梗阻的部位可听到局限性哮鸣音，伴感染 后可听到啰音。 •
心血管系统疾病
• 风湿性心脏病二尖瓣狭窄：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄引起左心房衰竭，肺静脉及毛 细管内压力明显增高，肺充血，支气管黏 及毛细管破裂引起咯血，多为淡中带血或 小量咯血，左心衰竭伴肺水肿时常咳出粉 红色泡沫样痰。根据心脏病史，心脏听诊 心尖区舒张期杂音，X线显示左心房扩大， 心电图显示左心房增大的“二尖瓣型P波” 和右心室肥厚。
肺栓塞
• 临床表现患者有精神紧张、胸痛、胸闷、 咳嗽、咯血、心慌、四肢凉、出汗等，查 体呈呼吸困难，面色苍白，烦躁不安，发 绀或有发热，脉细弱，心率增快，心前区 奔马律，肺内有湿性啰音，颈静脉怒张， 肝肿大等急性右心功能不全的体征。 •
• X线检查，肺栓塞可引起肺动脉高压征象， 多发性小的肺栓塞呈支气管肺炎样弥散的 浸润阴影，较大的栓塞则发生肺梗死，呈 楔形阴影。肺血管造影可显示直径0.5mm以 上的血管能直接看到栓塞的部位和范围。 也为手术治疗作好准备。 • 放射性核素扫描大有助于诊断
流行性出血热
• 流行性出血热是一组由虫媒病毒引起的自然疫 源性传染病，临床上以发热、出血、休克等症 状为特征。起病急骤，以畏寒、寒战，高热开 始，全身症状较重，尤以头痛，腰痛肌痛为突 出。出血常见起病3~5d，结膜、巩膜、软腭和 皮肤出现大头针帽大小出血点，出血点分布密 集呈链条状排列，多见于上半身，尤以胸部和 上胸部，下半身较少见，患者可以引起咯血， 患者有不同程度的肾脏损在，有蛋白尿和血尿。 •
• 体检患者胸背部可闻及湿性音或呼吸音减 弱，常有杵状指（趾）。 • X线检查：胸片可显示一侧或双侧下肺纹理 增粗，絮乱以及呈蜂窝状阴影。 • 胸部CT可见到支气管扩张征象。
肺癌
• 约60%原发性肺癌有咯血症状，多为持续 性或间断性痰中带血或小量咯血，血痰少， 大咯血者少见。本病多见老年患者，约20% 患者血痰是第一个症状。 • 根据病史，咳嗽、咳痰、咯血等症状，X线 检查，支气管镜病理检查，细胞学检查可 以确诊。
肺吸虫病
• 本病有地区性，多流行于浙江、福建、四 川等地区。主要临床症状是咳嗽、咳痰、 咯血、胸痛。典型的痰呈铁锈色或棕黄色。 病人虽有长期的反复咯血，但全身情况尚 好，体征不明显，血中嗜酸性粒细胞增多， X线有时能见浸润、囊样阴影或胸腔积液、 胸膜增厚等，肺吸虫皮内抗原体试验阳性 或痰中找到肺吸虫卵即能确诊。
全身性疾病及其他原因
• 血液病 • 某些血液病如血小板减少性紫癜、白 血病、血友等患者，也可引起咯血。患者 常有呼吸道以外的出血倾向。如血小板减 少性紫癜以皮肤、黏膜出血为主，以下肢 多见。白血病常以齿龈出血、鼻衄、皮肤 出血点为多。血友病患者往往是有很轻微 的外伤即可引起持久而严重的出血，多见 幼儿发病。
肺动静脉瘘
• 肺内先天性血管畸形，多在青年时期发病， 男性较多。患者常有呼吸困难、心悸、反 复咯血、胸前区疼痛、发绀等。 • 查体可在病变部位听到收缩期杂音。有发 绀、杵状指和贫血的症状。 •
• X线检查发现密度均匀，边界清楚的团块阴 影，病灶内偶有很少的钙化，阴影随深吸 气扩大，深呼气缩小。 • 肺动脉造影、MRI检查可清楚地了解动静脉 瘘的位置，单发或多发，也可为手术作好 准备。
• 需要强调的是，对咯血病人病情严重程度 的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少， 而应当结合病人的一般情况，包括营养状 况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发 绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或 年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造 成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照 大咯血的救治原则进行救治
咯血的机理
• 3、肺血管内压力增高：风湿性心脏二尖瓣 瓣狭窄、肺动脉高压、高血压性心脏病等 情况下肺血管内压力增高，可造成血液外 渗或小血管破裂而引起咯血。
• 4、止、凝血功能障碍：常见于血小板减少 性紫癜等血液病，由于凝血因子缺陷或凝 血过程障碍以及血管收缩不良等因素，在 全身性出血倾向的基 上也可能出现咯血。 • 5、机械性损伤：外伤或肺结核钙化灶、支 气管结石对血管的机械性损伤引起咯血。
慢性支气管炎
• 慢性支气管炎患者有时也有咯血，一般为 小量或痰中带血，为支气管黏膜充血损伤 所致，一般不须治疗，3~4d之内自行停止， 但又易复发。体征、X线及痰液检查常无特 性改变。慢性支气管炎患者发生持续少量 咯血时，须小心寻找其他原因，特别是支 气管癌，以免延误诊断。
肺炎
• 急性肺炎大部分患者起病急骤，有寒战高热、 咳嗽、胸痛，可有咯血，咯血原因是肺实质处 于高度充血状态，小血管通透性增加并可发生 破裂而致咯血。 • 肺炎球菌肺炎以痰中混有血液者多见，有时血 量在20ml以上，病期2~3d以后转铁锈色痰。 • 肺炎杆菌性肺炎痰液呈红色。 • 流感病毒性肺炎常反复小量咯血。 • 肺炎支原体肺炎患者约1/4有咯血性痰，但不 呈铁锈色。
急性传染病
• 肺出血型钩端螺旋体病 • 即钩端螺旋体性出血性肺炎，是急性感染性传 染病。多数患者起病急骤，有恶寒寒战、高热、 头痛，全身肌痛等症状，类似流感的症状。部 分患者起病较缓慢，仅有轻微发热伴有鼻咽部 症状2~3d后出现咳嗽，痰中带血或咯血，胸闷、 气促和轻度发绀。有的患者发生大咯血，患者 肺炎症状较显著，但胸部体征较少，仅部分病 例叩诊呈轻度浊音和听到湿性啰音。X线胸片 呈现双侧肺野斑片状模糊阴影，以中、下野为 著。病原学和血清学检查可以确定诊断。
• 1、血管通透性增加：由于肺部的感染，中 毒或血管栓塞时，病原体及其他谢产物可 对微血管产生直接损害或通过血管活性物 质的作用使微血管壁通秀性增加，红细胞 自扩张的微血管内皮细胞间隙进入肺泡而 造小量咯血。 •
• 2、血管壁侵蚀破裂：肺部慢性感染使血管 壁弹性纤维受损，局部形成小动脉血管瘤 在剧烈咳嗽或动作时血管瘤破裂而大量出 血，常造成窒息，突然死亡。此种血管瘤 多见于空洞性肺结核。
肺脓肿
• 多起病急骤，可有高热、咳嗽、胸痛，咳 大量脓臭痰或脓血痰，常是肺炎和葡萄球 菌败血症等的并发症。约50%的患者有咯血 症状，咯血量不大。病程约2周时间，咳出 大量脓痰时患者体温也降低，病变可逐渐 吸收，病情改善痊愈。迁延不愈可形成慢 性肺脓肿。
•
慢性肺脓肿，体温常不升高，中毒症状 亦少，咳脓血痰或脓痰较多，有臭味，每 天可达300ml以上，患者呈慢性病容，贫血、 消瘦、萎靡、有杵状指。
呈碱性反应
有肺或心脏疾病史 咳血前喉部瘙痒，有“忽忽”声 除非经咽下，否则粪便无改变 咯血后继有少量血痰数天
呈碱性反常上腹不适及恶心，并有眩晕感 粪便带黑色或呈柏油状 无血痰