重症胰腺炎

重症急性胰腺炎

急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。当合并有休克或脏器功能障碍，伴坏死、脓肿或假性囊肿，称重症胰腺炎。

SAP 是特殊类型的 AP，是一种病情凶险，并发症多，病死率高的急腹症，多数患者死于疾病早期。近 10 年来，随着对 SAP 的外科治疗，该疾病治愈率有所提高，但死亡率仍高达 17% 左右，是一种危及人类生命的严重疾病。诱发 SAP 的主要原因

是胆管疾病，在西方因酗酒引起的 SAP 更为常见。

病因：

急性胰腺炎最常见的病因为胆石症，其次为大量暴饮暴食，引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。

1胆源性疾病胆源性疾病是引起我国 SAP 的主要病因之一。因此，在临床治疗过程中，对胆管微小结石的重视程度逐年攀升。胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石，直径＜ 2 mm，在临床检查中不容易被发现，其组成成分有胆固醇结晶，若延缓治疗可造成严重的后果。大量临床资料显示特发性 AP 是由胆管微结石引起的，甚至有报道 SAP 原因占特发性 AP 的 80%左右。有研究显示，选取 1 000 例胆管微结石患者进行各方面检查，其中 80% 以上患者出现不同程度的胰腺病变，差异有统计学意义 ( P ＜ 0． 05 ) ［9］。由此可见，胆管微结石是引起 SAP 的主要发病原因之一。

2 饮酒过度在西方国家饮酒过度是导致 SAP 的主要原因。然而随着我国人民生活质量的不断提高，很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯，国民饮酒量不断提高，导致饮酒过度也成为我国 SAP 的主要发病原因。大量临床资料显示， SAP 的高发人群为青壮年男性，这些患者均有大量饮酒过往史，通常每日饮酒量超过 100 g，持续时间可长达 5 年，在日积月累的饮酒过度情况下，患者出现酒精性 AP，胰液对胰腺进行消化，导致胰腺内组织细胞坏死，病情持续发展成为SAP，甚至危及患者生命［10］。有研究显示，对 SAP 患者进一步研究，其中有饮酒过度史的患者明显多于健康生活习惯的患者。

3 供血不足胰腺组织缺血性损伤出现的供血不足是 SAP 的常见病因之一。有研究显示，在大鼠实验中，大鼠胰腺组织缺血、再灌注损伤，出现体外循环、出血性休克和胰腺移植不成功的案例，大鼠的特点是多形核白细胞数量增加，微循环灌注在低细胞酸中毒，细胞内环境紊乱，并且继续发展为胰腺组织损伤［11］。在临床上诊断较困难，容易耽搁病情，导致病情恶化，甚至危及患者生命。有报道显示，选取 3 例 AP 伴有房颤的患者作为研究对象，这 3 例患者均出现了脾梗阻、短暂性脑缺血、肠系膜动脉栓的症状，其中 2 例患者出现 SAP，由此可见，组织缺血损伤导致的供血不足也是导致 SAP 的主要原因。

4 代谢异常高脂血症及血黏度增加导致胰腺微循环障碍，胰腺组织缺血、缺氧。一些学者认为，代谢性疾病是 SAP 的重要病因。引起 SAP 的根本机制是沉积在胰管内的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化。在临床 SAP 诊断中，对入院的 SAP 患者进行常规血钙检查， SAP 患者血钙下降，应用血钙检查也是评估治疗效果的主要方法。临床资料显示， SAP 患者起初出现代谢异常，主要为血清钙水平异常，而逐渐发展为 SAP 。

5 Oddi 括约肌功能障碍胆管和胰管开口以及周围的胆管和胰管括约肌，除了促进胆管和胰腺管的有效收缩和舒张，还可促进胆汁的分泌和消化吸收。当括约肌功能障碍，阻止胆汁和胰液引流，导致 SAP 。有学者经过 4 年的研究显示，以括约肌压力＞ 40 mmHg 为标准，对 SAP 患者行 Oddi 括约肌切开后，患者胰腺炎复发率明显降低，差异具有统

计学意义。由此可见， Oddi 括约肌功能障碍是导致 SAP 的发病原因之

一，采取相应的措施后， SAP 的复发率得到有效控制，有效缓解患者痛苦，对增强治疗效果具有重要价值。

6 不良用药长期的临床经验表明，有很多药物可以导致 SAP 。对胰腺组织进行注射人体必须金属元素锌后，锌水平明显增高，胰液分泌增加，胰液消化胰腺组织，导致AP，逐渐恶化形成 SAP 。临床资料显示，人们对药物代谢学了解不充分，药物服用不合理，导致SAP 逐年升高。对于重金属镉、铜和汞中毒患者，采用硫蛋白结合锌可有效降低重金属毒性，但是过量服用也会诱发 SAP 。

7 手术创伤临床中多次发生手术创伤引起的SAP，例如胆管微结石患者，在体外碎石和射频治疗后，由于手术失误而造成的创伤，肾及周围组织损伤发生 SAP 。对于胰腺转移瘤手术，进行射频治疗后也有部分患者发生 SAP 。由此可见，导致 SAP 的一个主要病因是手术创伤。

8 胰腺肿瘤若胰腺发生恶性或良性肿瘤后，肿瘤压迫胰腺、胰总管，胆总管堵塞，造成机体器官缺血、缺氧，出现炎症水肿，早期表现为 AP，随着病程逐渐发展而成为SAP 。出现胰腺良性肿瘤的患者，不及时切除肿瘤最终多以 SAP 入院采取相应治疗。对于胰腺恶性肿瘤出现转移的患者，多出现胆总管转移，进而出现 SAP 。

发病机制：

SAP 的发病机制是一个复杂的、多因素参与的病理生理过程，这些因素相互作用、相互影响，至今尚未完全阐明。众多学说中，“胰酶自身消化学说”是 AP 最基本的发病

机制，“炎性因子学说”也被广泛接受。近年来“氧化应激”、“肠道细菌易位”、“胰腺腺泡内钙超载”等学说也受到

了重视。

胰酶自身消化各种致病因素引发急性胰腺炎共同的发病过程为胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌诸多消化酶，但在生理状态时胰腺受机体多种防御机制的保护而避免消化。在各种病因使防御机制破坏后，胰腺消化酶被提前激活，使胰腺分泌过度旺盛、胰腺排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰腺蛋白酶酶抑制物减少，发生胰腺自身消化的病变过程。产生自身消化作用的主要是磷脂酶A、弹力蛋白酶、激肽酶等。与 SAP 发生有关的炎性因子除了白细胞介素、肿瘤坏死因子α，还有血小板活化因子和核因子NF-κB等，它们之间相互关联，相互影响，在基因水平上对NF-κB 的表达进行调控，通过抑制 NF-κB 可在整体水平上减少促炎性细胞因子的表达

细胞因子早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身炎症中起重要作用。病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成免疫功能紊乱，T淋巴细胞活性下降，补体系统激活，促进细胞因子释放。这些炎性细胞因子互相关联和累积作用，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。因此检测血液中细胞因子的浓度，有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物，如白细胞、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症中可能起一定作用，可导致多系统并发症的发生。同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。

氧化应激反应透明质酸和硫酸软骨素具有抗氧化作用。在治疗 SAP 的大鼠实验中，对大鼠进行抗氧化应激反应后，大鼠 SAP 病情得到显著控制。内源性抗氧化剂如谷胱甘肽、过氧化氢酶的可恢复性，超氧化物歧化酶活性，可有效控制胰腺细胞的氧化过程，降低胰腺细胞水解、消化率，对于控制病情发展具有重要作用。通过近几年的研究显示，氧化应激反应进行性加重了 SAP 的进展。由此可见，通过抑制 SAP 患者体

内氧化应激反应，对于延缓病情，促进患者恢复健康具有积极作用。