腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习要点

腹腔镜下胆囊切除术手术步骤及学习体会

1、全麻成功后取平仰卧位,常规消毒铺巾,接镜及安装好光源术者左侧,接好

气腹术者左侧,电钩线及吸引器术者右侧,在脐下做一约1.5CM弧形切口,

布巾钳两把对称提取,用1CM戳卡进入腹腔也可以气腹针进入腹腔后注入

气体压力至10-12MMHG后用戳卡进入,接气腹压力设在12MMHG,扶镜手将

镜子用碘伏擦拭后进入戳卡内直到腹腔内,探查腹腔内脏器的情况,直视

下在剑突下做一长约1.5CM横行切口肝缘韧带右侧左肝下缘,腹直肌旁正

中做一长约1CM横行切口;

2、体位头高左倾位,术者左手持抓钳右手持电钩进入腹腔,扶镜手将胆囊放

在正中央,解剖清晰无粘连将电钩顶住胆囊向头侧,抓钳抓住胆囊壶腹部

若一把不能抓住胆囊腹壶部就交替分离钳也可以直至胆囊壶腹部视术中

情况抓住胆囊展开胆囊三角也不一定要抓住胆囊壶腹部,左侧抓钳向头侧

展开保持胆囊管与胆总管成垂直状态最好;

3、扶镜手在胆囊三角时期底座与肝脏平行,看外三角光源线向左边偏,看内

三角时向右边偏,术者在胆囊三角切缘的选择：第一、在肝十二指肠内右

侧隐约可见胆总管,胆囊管也可隐约可见,在胆总管上1CM进行分离;第二、在胆总管不可见的情况下根据肝门右切迹内右肝管、右肝动脉及门静脉右

支上缘分离;第三、胆囊三角炎症较重时紧靠胆囊壶腹部进行分离,在分离

出胆囊管后判断三管关系;

4、分离胆囊三角：首先电凝、电切调好暂不知将三角浆膜初学者纵行切开小

口,熟练时可直接用电钩烧断浆膜,电凝切断内外三角的浆膜自觉内三角

的浆膜更难切因为空间小、电钩向上难以控制,必须熟练操作,在分离三角

电钩分离组织应少量且可以看到电钩,先分离疏松的组织,致密的组织应

先将电钩偏向右侧进入组织后轻微上下分离再转向左侧轻微上下分离这

样来可以更容易提取组织及避免损失后面的组织向腹侧提取组织电钩离

断,遇到条索状及上下有张力的东西一定要注意是否是血管及胆管应谨慎,因为胆管及血管变异很大,不需要特意寻找胆管及血管,逐步分离后自然

而然的暴露了胆管及血管,在暴露胆囊管、胆总管及肝总管关系时就可以

离断胆囊管胆囊管向胆囊方向进入胆囊壶腹部可见象鼻征,再是胆囊管进

入胆总管可见肝总管,胆囊动脉有些有两支分前后两支切断应看到血管是

往胆囊方向走;离断胆囊管在胆囊管靠近胆总管侧约0.5CM用HEMOLOCK

夹夹闭,靠近胆囊也用HEMOLOCK夹夹闭,剪断胆囊管;离断胆囊管及胆囊

动脉后胆囊抓钳抓住胆囊管上缘,用电钩靠近胆囊壁分离至胆囊浆膜反折

处自认为最好是用电钩分离因为有变异的血管及胆管经过

5、剥离胆囊床：应在浆膜下间隙分离应为内无血管开腹手术也是一样,剥离

时左手抓钳要有张力,保持足够的张力才更好的烧离,不好烧断一是没张

力二是烧的位置不对三是胆囊炎症较重;有时在胆囊体中下部及胆囊浆膜

反折处遇到迷走胆管系机体发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的

肝外胆管是直接连接胆囊和肝内胆管的通道预防迷走胆管一、是紧贴着胆

囊剥离宁伤胆勿伤肝,炎症较重时可以残留部分胆囊壁胆囊粘膜需切除二、剥离胆囊床应避免过多或过大组织电灼,创面应尽可能少电棒电灼三、用

白纱布于胆囊床按压少许时间,以发现有无胆汁漏出迷走胆管损失处理一、遇到条索样组织应用夹子夹闭二、有黄色样胆汁流出量不多但又找不到管

道可以缝扎也可以放置引流管处理;胆囊床有时可见浅表的肝静脉也是一

样预防主要是紧靠胆囊剥离,尽量少电灼肝床,处理出血量不大应压迫下

观察,出血量大时应缝扎止血;

6、胆囊拿出体外,个人认为从剑突下孔取出方便些因为变更位置直接用大湾

从剑突下取出;若是胆囊破了应用自做手套将胆囊放入手套内取出避免胆

汁污染切口,若要放置引流管应第三孔打至右肋缘下;

7、LC术中出血处理1、小出血可以纱布压迫观察如有继续小出血应电凝止血

应在视野清楚的情况下而且持续时间要短2、少量出血分离钳夹少量组织

止血3、缝扎及夹子夹闭止血;