2015年药综第13章内分泌及代谢性疾病剖析

第13章内分泌及代谢性疾病十三、内分泌及代谢性病（一）甲状腺功能亢进症（二）甲状腺功能减退症（三）糖尿病（四）骨质疏松症（五）佝偻病（六）高尿酸血症与痛风Part 1：核心考点串烧------我问你答！第一节甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症临床特点多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动；甲状腺肿大和突眼；检查：甲状腺激素（FT3、FT4）水平增加；血清促甲状腺素（TSH）水平降低；治疗丙硫氧嘧啶甲巯咪唑（首选）1.初治阶段：大剂量起用；2.减药阶段：症状显著减轻（每2～4周递减）3.维持阶段：甲状腺功能恢复正常后改为维持量，维持期约1～1.5年（避免间断服药）。

粒细胞缺乏肝功能损害碘化钾大剂量用于甲亢危象、甲亢术前准备。

碳酸锂用于对于抗甲状腺药和碘剂均过敏的患者，临时控制甲状腺毒症1.放射性13II治疗（年龄在25岁以上者）2.手术治疗用药注意事项与患者教育（1）妊娠期妇女甲亢首选丙硫氧嘧啶。

采用最小有效剂量、不宜哺乳；（2）抗甲状腺药物在白细胞数偏低、肝功能异常等情况下慎用。

结节性甲状腺肿合并甲亢者、甲状腺癌患者禁用。

（3）甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶与抗凝药合用可增强抗凝作用。

甲状腺功能减退症临床特点怕冷、脱发、易疲劳、粘液性水肿…检查：血清TSH增高、TT4、FT4降低治疗·左甲状腺素钠（L-T4）、·终生服药；·早餐前半小时，空腹，将1日剂量1次性用水送服。

·对老年患者，冠心病患者，以及重度或长期甲状腺功能减退的患者：较低的初始剂量，缓慢增加用量。

第三节糖尿病点胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素维持生命胰岛素分泌量不低，主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）30岁前最常见；患者消瘦；病情重、急；易出现急性并发症有家族遗传病史；多数人肥胖或超重；起病隐匿、缓慢；易出现糖尿病慢性并发症急性并发症——1.糖尿病酮症酸中毒2.低血糖症3.高渗性非酮体高血糖症4.非酮症高渗昏迷慢性并发症——1.大血管病变2.微血管病变3.神经系统损害4.糖尿病足病（1）任意时间血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）；（2）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；（3）75g葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）治疗饮食干预、体育锻炼和控制体重是血糖控制的基石。

1型糖尿病的药物治疗——首选胰岛素治疗；可与α-糖苷酶抑制剂、双胍类降糖药联合2型糖尿病的药物治疗——选择口服降糖药。

（1）肥胖型糖尿病患者——首选二甲双胍（2）非肥胖型糖尿病患者——应用促胰岛素分泌剂（磺酰脲类降糖药和格列奈类）---“格列？？”“？格列奈”（3）单纯餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，首选α-葡萄糖苷酶抑制剂。

---“？？糖”（4）餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，首选胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类。

---“？格列酮”（5）糖尿病合并肾病者可首选格列喹酮。

（6）2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童；（7）经常出差，进餐不规律的患者，选择每日1次格列美脲种类降糖药常考不良反应胰岛素增敏剂·罗格列酮、吡格列酮·曲格列酮（已经淘汰）·赛格列酮、恩格列酮磺酰脲类第一代·甲苯磺丁脲、氯磺丙脲低血糖；血液系统：粒细胞减少、血小板减少症。

第二代·格列本脲、格列吡嗪·格列齐特、格列喹酮、第三代·格列美脲双胍类·二甲双胍、苯乙双胍酮尿、乳酸血症α-葡萄糖苷酶抑制剂·阿卡波糖、伏格列波糖腹胀、排气增加、胃肠痉挛性疼痛、肠鸣响。

餐时血糖调节剂·瑞格列奈二肽基肽酶-4抑制剂·西格列汀胰高糖素样肽-1受体激动剂·利拉鲁肽、艾塞那肽类别制剂名称维持时间（小时）给药时间（分钟）超短效门冬或赖脯胰岛素2-5（皮下）餐前10min短效普通胰岛素3-6（皮下、肌内）餐前15-30min中效低精蛋白锌胰岛素12-18（皮下）餐前30-60min长效精蛋白锌胰岛素24-36（皮下）早餐前30-60min，qd 超长效地特胰岛素6-24（皮下）睡前30-60min，qd甘精胰岛素18-24（皮下）睡前30-60min，qd预混* 双时相低精蛋白锌24（皮下）单峰胰岛素用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项（1）注射胰岛素时宜注意①注射时宜变换注射部位，两次注射点要间隔2cm，以确保胰岛素稳定吸收，同时防止发生皮下脂肪营养不良。

②未开启的胰岛素应冷藏保存，冷冻后的胰岛素不可再应用。

③使用中的胰岛素笔芯不宜冷藏，可与胰岛素笔一起使用或随身携带，但在室温下最长可保存4周。

④根据睡前和3餐前血糖水平分别调整睡前和3餐前的胰岛素用量，每3～5d调整1次，每次调整1～4U。

（2）应用磺酰脲类降糖药宜注意：——监测血糖，警惕低血糖发作！药师应提示患者注意，一旦出现低血糖，立即口服葡萄糖水和糖块、巧克力、甜点或静脉滴注葡萄糖注射液。

第四节骨质疏松症骨质疏松症（OP）临床特点①绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）一般发生在女性绝经后5～10年内；②老年性骨质疏松症（Ⅱ型）一般指老年人70岁后发生的OP；③特发性骨质疏松疼痛、脊柱变形、脆性骨折双能X线吸收法（DXA）测骨密度（ T值）T值≤-2.5诊断为骨质疏松；-2.5＜T值＜-1.0为骨量减少1、药物包括：②骨吸收抑制剂——双膦酸盐、雌激素或选择性雌激素受体调节剂、降钙素；③骨形成刺激剂——甲状旁腺素、氟制剂2、不同病因所致骨质疏松的治疗（1）老年性骨质疏松——“三联药物”治疗钙制剂+维生素D+骨吸收抑制剂（双膦酸盐）（2）绝经后骨质疏松——激素替代治疗钙制剂+维生素D+雌激素（或雌激素受体调节剂）（3）肾上腺糖皮质激素所致的骨质疏松钙制剂+维生素D+双膦酸盐（同老年性骨质疏松）（4）备用方案：钙制剂+VD+鲑鱼降钙素或鳗鱼降钙素——能明显缓解骨痛±甲状旁腺素，特立帕肽（5）抗癫痫药所致OP：治疗时需长期口服维生素 D第五节佝偻病佝偻病临床特点病因：维生素D缺乏——①来源不足：如日照不够；②吸收不良；③转化障碍：如肝肾疾病；④需要量增加：如早产儿；⑤药物因素：如某些抗结核药物、抗癫痫药、抗真菌药和糖皮质激素。

表现：抽搐、骨软化（X/O形腿、方颅、鸡胸漏斗胸）、骨畸形、骨折……药物防治（一）维生素D1.预防——时间：为生后15日起至18岁；剂量：每日补充维生素D400IU。

早产儿、双胎、体弱儿或生长发育特别迅速的小儿每日800～1000IU，3月后改为400IU。

2.治疗——15mg/支内含有维生素D330万IU，1个月后开始应用预防量。

肌注维生素D330万IU（7500μg），1次性；（二）钙剂1.口服钙预防量：如碳酸钙D3片剂等。

2.重症患者（抽搐）治疗量：（1）6个月以下、有过手足搐搦者：肌注VD3的前3天应该10%氯化钙5ml，tid，稀释后口服，3～5天后改为葡萄糖酸钙，防止高氯性酸中毒。

（2）因血钙低出现抽搐时：可即刻予10%葡萄糖酸钙5～10ml加入25%葡萄糖液中缓慢静脉推注，但应防止由于血钙骤升引起的呕吐或心跳骤停。

※用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项1.维生素D中毒长期大量服用可能引起中毒，维生素D3的毒性比维生素D2大10～20倍。

充分询问进食情况及用药史，避免重复用药引发维生素D中毒。

维生素D中毒后处理：立即停止维生素D及其强化食品和钙剂，停饮牛奶改豆浆。

泼尼松2mg/（kg.d），口服；降钙素50～100U/d，肌注；二膦酸盐。

第六节高尿酸血症与痛风高尿酸血症与痛风临床特点男性＞420μmol/L（7.0mg/dl）女性＞360μmol/L（6.0mg/dl）关节炎（多见于第一趾关节）、痛风石、痛风性肾病治疗（一）一般治疗（1）物理治疗；（2）碱化尿液——碳酸氢钠3g/日、枸橼酸钠3g/日，维持尿液pH6.5，防止发生肾结石。

（二）药物治疗1.痛风急性发作期——止疼、抗炎、不降酸！（1）首选秋水仙碱（2）对乙酰氨基酚、吲哚美辛、布洛芬等NSAIDs；2.发作间歇期、慢性痛风、痛风性肾病期——降尿酸！（1）促进尿酸排泄①苯溴马隆②丙磺舒已有尿酸结石形成，或尿中尿酸＞540μmol/24h（900mg/24h）不宜使用。

（2）抑制尿酸生成①别嘌醇②非布索坦※用药注意事项（一）降酸治疗的时机和目标1、时机：合并心血管或代谢性疾病危险因素者——男性＞420μmol/L（7.0mg/dl），女性＞360μmol/L（6.0mg/dl）即应开始降尿酸治疗；无心血管或代谢性疾病的危险因素者——建议生活方式指导（低嘌呤饮食等），若血尿酸水平超过540μmol/L（9.0mg/dl）应开始降尿酸药物治疗。

急性症状缓解（≥2周）后——方可开始降尿酸治疗。

2、目标：→血尿酸应长期控制在360μmol/L（6.0mg/dl）以下；→对于有痛风发作的患者，尿酸需控制在300μmol/L（5.0mg/dl）以下。

→降尿酸治疗须终身维持。

3、关于“别用”——急性期别用——别嘌醇、丙磺舒、阿司匹林开车时别用——别嘌醇高嘌呤食物别吃——肉、酒Part 2：练题讲题------熟能生巧！最佳选择题抗甲状腺药治疗甲状腺功能亢进症的疗程中，最必须避免的A.感染B.递减药量C.精神因素等应激D.分阶段用药E.间断服药『正确答案』 E治疗哺乳期妇女甲亢首选A.碘化钾B.丙硫氧嘧啶C.甲巯咪唑D.放射性131IE.碳酸锂『正确答案』 B『答案解析』甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶可由乳汁分泌，引起婴儿甲状腺功能减退，故不宜哺乳。

若必须用药，首选丙硫氧嘧啶，其乳汁分泌量较小。

甲亢患者经抗甲状腺药治疗、控制后，避免出现甲状腺功能减退A.及时补碘B.停药C.及时停药D.及时减量E.及时中止治疗『正确答案』 D『答案解析』甲亢控制后应及时减量，避免出现甲状腺功能减退；已经出现甲状腺功能减退，应加用甲状腺素；不能“及时停药”“及时中止治疗”。

“补碘”是错误的。

碘化钾仅用于甲状腺次全切除的准备、甲状腺危象、严重甲状腺毒症心脏病。

治疗粘液水肿性昏迷，首选A.L-T4B.碘化钾C.T4D.T3E.L-T3『正确答案』 D『答案解析』治疗粘液水肿性昏迷，为严重的甲状腺功能低下的表现。

应补充甲状腺激素，首选T3静脉注射。

关于丙硫氧嘧啶的不良反应，错误的A.口干、消化道不适B.粒细胞缺乏C.药疹、瘙痒D.肝功能损害E.关节痛、头痛『正确答案』 A『答案解析』丙硫氧嘧啶的不良反应：关节痛、头痛、瘙痒、皮疹、药物热、轻度粒细胞计数减少、脉管炎、肝功能损害抗甲状腺药中，能诱发甲亢的是A.甲硫氧嘧啶B.卡比马唑C.普荼洛尔D.甲巯咪唑E.碘化钾『正确答案』 E准许为2型糖尿病儿童患者选用的口服药物A.罗格列酮B.格列本脲C.瑞格列奈D.格列喹酮E.二甲双胍『正确答案』 E『答案解析』目前，准许2型糖尿病儿童患者使用的仅有二甲双胍。