《心房颤动的新进展》PPT课件

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一. 流行病学
我国的房颤患者估计有800万例以上。从50岁以后，年 龄每增加10岁，房颤的发病率增加1倍。发生房颤的独 立危险因素有男性、高龄、高血压、糖尿病、吸烟、 瓣膜性心脏病和心肌梗死，左房扩大、左室肥厚和左 室收缩功能受损也与房颤有关。与窦性心律者相比， 房颤患者脑卒中的发生率增加6倍，死亡率增加2倍， 而风湿性心脏病者，脑卒中的风险增加达18倍。
近来出现了很多新的抗心律失常药物，它们在房颤治疗中的作用也在 评价中。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂预防心 房重构，在房颤预防中的作用十分肯定。
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2） 非药物治疗
近来出现了许多房颤非药物治疗措施，有的甚至使房颤治愈成为可能 （如在局灶性房颤），尽管多数治疗方法只在药物治疗失败或不能耐 受药物治疗的少数患者中进行了研究。
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房颤的原因
心血管方面的原因： *缺血性心脏病 *高血压病 *二尖瓣疾病 *二尖瓣狭窄 *二尖瓣反流 *二尖瓣脱垂 *风湿性心脏病 *心力衰竭 *心肌病 *心内膜炎 *心肌炎 *先天性心脏病 *病窦综合征 *心脏肿瘤 *心脏术后 *室上性心律失常 *Wolf-Parkinson-White综合征 *房室结折返性心动过速；
因 抗心律失常药物的选择应根据患者心脏的情况，伴随疾病和禁忌证个
体化 左室功能正常、没有冠心病的患者，可以应用氟卡胺和普罗帕酮，也
可应用索他洛尔或胺碘酮 胺碘酮可用于心力衰竭患者维持窦性心律，多菲利特是可以替代胺碘
酮的药物 冠心病患者首选ß受体阻滞剂 如经过反复电转复和抗心律失常药物治疗，窦性心律仍不能维持，应
心房颤动的新进展
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Recent developments in atrial fibrillation
心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失 常，有很高的致病率和致死率。其发病率 和患病率还在升高，临床和经济负担越来 越重。临床医生需要依据新的循证医学证 据而不断更新知识，以指导治疗，改善预 后。
采取“心律控制”的治疗策略，这种治疗措施与心律控制同样有效 如尽管控制了心室率，患者仍不能耐受房颤的症状时，可以考虑非药
物治疗的方法恢复窦性心律
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1） 药物转复
在房颤发作7天内行药物转复通常是有效的。一般来说，I类和III类抗 心律失常药物常用于药物转复和维持窦性心律。
在一项比较氟卡胺、普罗帕酮和胺碘酮对近期发作房颤转复效果的随 机临床试验中，三种药物转复的成功率分别为90%、72%和64%。缺 血性心脏病和左室功能受损者应避免应用Ic类药物（氟卡胺和普罗帕 酮），胺碘酮可应用于此类患者，但转复的时间从数天到数周不等。 多非立特和伊布立特也可以用于房颤的转复治疗， 是新型的纯III类抗 心律失常药，由于抗心律失常药物潜在的不良反应，药物转复应仅限 于血流动力学稳定而症状严重的患者。
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2、心律控制（在房颤的基础上控制心室率） * 药物治疗： 抗心律失常药物 * 非药物治疗： 消融房室结、置入起搏器 3、降低血栓栓塞风险 * 药物治疗 * 非药物治疗 堵闭左心耳 经导管左心耳堵闭术
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1、转复并维持窦性心律
心律控制指南 在考虑药物治疗维持窦性心律前，明确和治疗所有造成房颤可逆的原
红色标注为最常见的原因
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研究显示，房颤是由围绕心房的随机多子波折返引起的。 这些子波由触发电位触发，后者通常位于左房延伸到肺静 脉近端5-6cm的心肌袖内。偶有房颤触发电位位于左房和 右房其他部位或上腔静脉近端。
房颤触发后，心房组织吸收这些子波并促进折返形成，造 成房颤持续。这构成“心房重构”的基础。所谓心房重构 是指房颤发作一定时间后引起心房电生理改变（电重构）， 继而发生结构改变（结构重构），致心房重构从而使房颤 持续。
如果房颤发作时心室率没有得到控制，电和结构重构会导 致心室扩张，收缩功能受损，即通常所指的“快速心律失 常性心肌病”。卒中和血栓栓塞是房颤致病率和致死率升 高的主要原因，其病理生理机制与异常血流（如心房静止） 和内皮或心内膜受损引起的血栓前状态或高凝状态有关。
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四、房颤的处理
1、心律控制（恢复并维持窦性心律） 药物治疗： 抗心律失常药物 非药物治疗： 电转复 心房起搏 置入心房除颤器 射频消融 外科迷宫术 导管迷宫术
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* 导管消融技术
导管消融治疗已成为房颤治疗的一个重要手段。阵发性房颤6至12个 月随访成功率达80%至95%，持续性房颤达70%。
在心腔内超声引导下，环肺静脉前庭消融治疗对于发作频繁的阵发性 房颤和伴有脑卒中危险的持续性房颤已成为重要的治疗选择。对于合 并器质性心脏疾病特别是合并心力衰竭的房颤患者可提高生活质量， 改善心功能。
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* 电转复
体外直流电同步电转复是一项安全的措施，转复成功率为70%-90%。 用于急诊转复血流动力学不稳定的患者或择期替代药物转复。房颤电 转复通常在全麻下进行，近期也有在清醒镇静条件下进行的。推荐电 转复的能量从200J开始，必要时可以增加到360J。如仍未成功，辅以 III类抗心律失常药物如多非立特、索他洛尔和胺碘酮治疗有助于转复 为窦性心律。
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二. 分类
根据房颤发作的时间特点进行分类，如图1
阵发性房颤* 持续时间<7天
可自行转复
持续性房颤* 持续时间>7天 如不行转复治疗，
房颤将维持
房颤
永久性房颤
持续时间>7天 没有希望恢复窦律
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三、 病理生理
房颤的原因可以粗略地分为心血管方面的 和非心血管方面的（图2）。“孤立性房颤” 指年轻患者（年龄<60岁）发生的房颤，找 不到任何原因。
非心血管方面的原因
代谢性的：
*甲状腺机能亢进
*低钾、低镁、低钙、酸中毒
*嗜铬细胞瘤
*药物（拟交感活性）
*酒精（“假日心脏综合征”）
*术后（非心脏手术）
*低温；
呼吸性的：
*肺炎
*肺癌
*肺栓塞
*创伤
*胸外科手术；
其他原因：
*迷走性房颤
*肾上腺素性房颤
*颅内出血
*“孤立性”房颤