7第七章现代医学常用临床操作技术

第七章现代医学常用临床操作技术第一节外科洗手参加手术人员的手臂皮肤消毒方法很多，其主要步骤是先用肥皂水刷洗，然后使用化学消毒溶液浸泡手臂，可以清除皮肤表面的细菌，但不可能完全消灭位于皮肤深层如毛囊、皮脂腺等处的细菌。

在手术过程中，这些细菌自然逐渐移到皮肤表面，故在手臂消毒后还应戴上消毒手套和穿手术衣，以防止细菌污染。

常用洗手方法有以下几种：1．肥皂刷手法先用肥皂及清水将手臂按普通洗手方法清洗一遍，再用消毒过的毛刷蘸肥皂水（或肥皂），顺序交替刷洗双手及手臂，范围从手指尖至肘上10cm处，特别注意甲缘、甲沟、指蹼、手掌侧等部位。

每次洗刷3分钟后，手指向上，肘部届曲朝下，使清水顺上而下冲净手臂上的肥皂水。

如此反复刷洗3遍，共约10分钟。

用无菌毛巾从手向肘部顺序拭干，然后将双手、前臂至肘上6cm处浸泡于7() qo酒精或0.1%新沽尔灭溶液中5分钟，浸泡时用泡手桶内的小毛巾反复轻轻擦拭手及前臂，最后屈肘将手举于胸前（以双手勿低于肘、勿高于肩为度），晾干。

洗手消毒后，若手臂不慎碰触未经消毒的物品时，应重新洗手。

2．氨水洗手法用2个无菌面盆，各盛40qC左右温开水2000—4000ml，分别加入10%氨水10—20ml，配制成0.05%氨水溶液。

氨水必须临用前配制。

先用肥皂洗手法刷洗手及前臂2—3分钟，清水冲净。

然后浸泡在第一盆氨水中，用小毛巾自手指尖到肘上10cm处反复擦洗约3分钟，再在第二盆氨水中擦洗3分钟，勿再超过肘关节。

为节约起见，如3人洗手，可用4盆氨水。

第一人用过的第二盆氨水可作为第二人的第一盆用，余类推。

用无菌毛巾从手到肘部依次拭干。

双手和手臂浸泡于70%酒精或0.1%新洁尔灭溶液内5分钟拿出，晾干。

3．紧急手术简易洗手法当情况紧急，手术人员来不及做常规洗手消毒时，宜先用普通肥皂洗去手和前臂的污垢，继用2. St70一3%碘酊涂擦双手及前臂，再用70%酒精拭净脱碘。

戴无菌手套、穿手术衣后，再戴第二副无菌手套。

4．聚烯吡酮碘手臂消毒法聚烯吡酮碘是聚烯吡酮与碘的复合物，简称PVP -I，为一种碘和表面活性剂的复合体，聚烯吡酮表面活性剂作为碘的载体和助溶剂，使碘易溶于水，逐渐释放出游离碘，能较长时间保持有效杀菌作用。

先用含碘肥皂液擦洗手及前臂15—30秒钟，清水冲洗后拭干，再用100/0 PVP—l（有效碘1%）溶液擦双手及前臂l_2分钟，戴无菌手套。

5．洗必泰手臂消毒法先用普通肥皂洗手臂，清水冲净一遍。

取无菌毛刷蘸4%洗必泰溶液乙醇手指乙烷从指甲到肘部顺序刷洗3分钟，温水冲洗，用无菌小毛巾拭干。

用手取0. 5%洗必泰(90%)溶液10ml．从手指涂到腕部，直至搓干为止，约需2分钟，然后再取Sml擦揉进甲沟使其自然干燥，即可穿无菌手术衣、戴手套。

洗必泰化学成分为双氯苯双胍其 1. 8%(W/V)浓度者俗称灭菌王。

手臂皮肤消毒时，先用清水洗手及前臂，取3 ~5ml灭菌王搓揉3分钟，无菌毛刷刷洗指甲，清水冲洗污沫，无菌巾拭干后再用少许火菌王在手及前臂涂抹薄层，可持续灭菌4—6小时。

第二节戴无菌手套手术人员手臂消毒后即需穿戴无菌手术衣、手套。

根据所用灭菌方法的不同，戴手套与穿手术衣的顺序也不同。

目前医院多采用经高压蒸气灭菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的湿手套。

如用干手套，应先穿手术衣，后戴手套；如用湿手套，则应先戴手套，后穿手术衣。

尚未戴无菌手套的手只允许接触手套套口，痢外翻折的部分，不可碰到手套的外面；已戴一只手套的手，不可接触另一手套的内面和未戴手套的手。

无菌手套有干、湿两种，以干手套最为常用。

1．戴干手套法先穿无菌手术衣，用手套袋内无菌滑石粉包轻轻敷擦双手，使之滑润，用右手自手套袋内捏住两只手套的翻折部提出手套，使两只手套拇指相对向。

先用左手插入左手手套内，再将戴好手套的左手2—5指插入右手手套的翻折部内，让右手插入右手手套中，然后将手套翻折部翻回套压住手术衣袖口。

用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

在手术开始前应将双手举于胸前，切勿任意下垂或高举。

(l)右手捏住手套翻折部提取手套；(2)先将左手插入手套内；(3)将戴好手套的左手插入右手手套的翻折部内，将右手手指插入手套内；(4)将手指完全伸进手套内：(5)将手套翻折部翻回盖住袖门：(6)冲洗手套外滑石粉图7一I 戴干无菌手套步骤2．戴湿手套法在灭菌手套内先盛放适量的无菌清水，使手套撑开，手易于伸入。

选取适合自己手大小的手套．1解开灌有清水手套套口的绳结。

以左手拇指、食指及中指提住撑开套口，迅速将右手伸入右手套内，使各指尖直达手套指部之顶端，然后将右手腕向上背伸，使手套中积水向腕下方流出。

再用右手指插入左手套的翻折部，并提起，将左手同上法插入手套中，使水依右手方法从腕下部排出：戴好湿手套后再穿无菌手术衣。

手术人员做完一台手术，需继续做另一台手术时，可按下列步骤更换手套和手术衣：①洗净手套上的血渍、污物，先脱手术衣，后脱手套，注意双手皮肤不得接触手套外部及其他物品，以免受污染；②在流动清水下冲洗双手，用无菌毛巾拭干；③在70%酒精或0.1%新洁尔灭等消毒溶液中浸泡双手、前臂5分钟，待干；④再按上述方法重新穿无菌手术衣及戴手套；⑤若刚完成的是感染手术或手套有破损，则须重新洗手进行手臂消毒。

第三节手术区消毒1．手术前皮肤准备目的是尽可能消灭或减少切口处及其周围皮肤上的细菌。

应重视一般的清洁卫生，如择期手术于术前1日洗澡或床上擦澡，更换清洁的衣裤。

手术区皮肤的毛发应剃除，用温肥皂水擦洗干净，注意清除脐、腋、会阴等处的污垢。

皮肤上若有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或乙醚拭去。

剃毛时慎勿损伤皮肤。

对小儿的乳毛及细汗毛，可不必一律剃毛。

不宜在手术室内剃毛。

如为无菌手术，须用2. 5%碘酊和70%酒精涂擦，或用0. 1%新洁尔灭溶液消毒，再用无菌毛巾等包裹。

对外伤需施行清创术者，则应在手术室内于麻醉下进行。

2．手术区皮肤消毒病人手术区皮肤消毒与手术人员的手臂消毒基本上相同，区别是一般用涂擦法，仅在某些植入性手术用浸泡法。

一般由第一助手洗手后执行，先用 2.5 010碘酊棉球或小纱布团以切口为中心向周围皮肤顺序涂擦2遍，待干后再用70%酒精涂擦2—3遍，以充分脱碘。

消毒范围应包括手术切口周围15 cm的区域，不同手术部位的皮肤消毒范围见下图。

如为腹部手术，可先滴少许碘酊于脐孔，以延长消毒时间。

消毒步骤应该自上而下，自切口中心向外周，涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。

对感染伤口或肛门等处手术，则应自手术区外周逐渐涂向感染伤口或会阴肛门处。

对婴儿、口腔、肛门、外生殖器、面部皮肤等处，不能使用碘酊消毒者，可选用0. 1%新洁尔灭、0. 1%洗必泰、0.1%硫柳汞酊、0.75%PVP -I等涂擦2~3遍，以免刺激皮肤或黏膜。

图7-2 手术区皮肤消毒范围第四节穿脱隔离衣1．穿隔离衣(1)穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手衾，，卷袖过肘，洗手。

(2)手持衣领从衣钩上鞭下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内井向上抖，注意勿触及面部。

一手将衣领向上拉，使另一手露出来。

依法穿好另一袖。

两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。

从腰部向下约5cm处自j侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住。

依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，.以-手按住，另一手将腰带拉至背后压住折 _ ^叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带；，，(3)如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。

穿好隔离衣，即可进行工作。

2．脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结。

解开袖口，在肘部将部分袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，+清水冲洗，4擦干，解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手（用清洁手拉袖口内的清洁面），用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；解开腰带，两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出，双手持领，将隔离衣两边对齐（如挂在半污染区的隔离衣清洁面向外，如挂在污染区的隔离衣，污染面向外），挂在钩上。

3．注意事项(1)隔离衣长短要合适，如有破洞应补好。

穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。

(2)穿隔离衣时，避免接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。

穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。

隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。

(3)穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。

(4)挂隔离农时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。

(5)隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。

第五节开放性创口的常用止血法开放性损伤的伤口出血是因为伤处血管破裂或离断所致。

急性出血量的多少直接关系到病人的生命安全。

当出血量不足全身血量的20%（约1000ml）时，机体可通过代偿机制，如周围动脉的收缩以提高外周阻力，周围静脉收缩以增加回心血量，组织间液向血管内加速转移而增加血容量，来维持一定的血压和重要器官的组织灌流。

若出血量达到全身血量的20%以上，机体失代偿则会出现低血容量性休克。

如出血量超过全身血量的50%，即可导致死亡。

因此，尽早控制刨伤出血，及时孙充血容量，对预防休克和挽救生命具有十分重要的意义。

在现场急救时，首先要因地制宜采取可行的临时性止血措施，以控制出血，并应及早地进行彻底止血。

出血的分类辨别不同受损血管的出血，有助于对出血的处理。

1．动脉出血随心脏的收缩呈间歇性喷射状，血色鲜红。

动脉压力高，出血快，短时间内即会引起大量出血。

肢体大动脉创伤可致血运障碍，产生肢体坏疽。

2．静脉出血呈持续涌出状，血色暗红。

静脉压力低，出血速度较缓慢，但长时间不断地出血对生命也有危险。

因肢体静脉数量多，一般静脉创伤对肢体血运影响不大。

3．毛细血管出血为渗出状，看不到明显出血点，血色多为鲜红。

一、急救止血法依据出血的性质，采取相应的止血方法。

1．包扎止血法是最常用的临时止血方法，包括加压包扎和填塞止血法两种。

(l)加压包扎法用急救包或厚敷料覆盖伤口，再用绷带加压包扎，包扎的力度要均匀，范围要大。

需抬高患肢，避免静脉回流受阻而增加出血。

此法能增加血管外压，促进自然止血过程，除大血管外，一般均能达到止血的目的。

常用于四肢创伤’出血的止血。

亦可配合用中草药止血粉止血，如马勃末、地榆末、乌贼骨末、百草霜、血余炭、松树皮炭，或云南白药、三七粉等撒在伤口上，外用敷料加压包扎。

+(2)填塞止血法适用于腋窝、腹股沟及臀部等部位的出血。

因上述部位血管位置较深，单纯加压包扎难以奏效，止血带又不易使用，故本法较为适宜。

可用灭菌纱布或凡士林纱布，或用明胶海绵、纤维蛋白等填塞创腔，并加压包扎固定。

伤后3～5天取出纱布，过早可发生再出血，过晚可引起感染。