痴呆的MR影像学诊断

正常老化
• 正常老年脑的表现可能和痴呆的表现一致。 • 早期可能出现某种程度的萎缩，尽管主要是血管
周围（V-R间隙）间隙扩大突出的白质和额顶叶脑 沟的非特异增宽，也有可能伴有内侧颞叶一定程 度上的萎缩。一个 MTA评分为 2级得75岁以上的 老人可能是正常的。 随着大脑老化，在特定区域有越来越多的铁沉积： 主要是基底节区、 红核 和黑质的网状部分。 可能在侧脑室周围在T2WI和FLAIR像上帽边状高 信号，称为帽状和带状征（如下图）。
• 使用多层螺旋CT采取垂直于颞叶长轴进行
计算机重建取得的冠状位可以取得海马的 最优图像。
头部螺旋CT扫描重建取得冠状位图像
MR对痴呆的评价
• 对怀疑有痴呆病人进行MR研究时必须有评估的标准方法。
•
首先需要排除像硬膜下血肿、肿瘤以及脑积水这类可治愈 疾病。 接着寻找特异性痴呆的迹象，如： 阿尔茨海默病 (AD): 内侧颞叶萎缩 (MTA) 和顶叶萎缩。 额颞叶变性(FTLD): (不对称的)额叶脑萎缩和颞叶萎缩。 血管性痴呆(VaD): 全脑萎缩、弥漫性白质病变、腔隙性 和巨大梗死（梗塞涉及到认知功能区域）。 路易体痴呆(DLB)：与其他类型的痴呆相比一般没有特异 性。 因此在研究MR图像时按照病灶范围分全脑萎缩、局灶性 萎缩和血管性疾病（即梗塞、脑白质病变、腔隙性梗塞）。
Koedam 2-3级
FDG-PET
• 除了临床检查之外，脑脊液和MRI以及 PET显像
• •
都有益于AD的诊断。 AD病人 FDG-PET 可以观察到颞顶部和/或扣带回 后部代谢减低。这将帮助FTD和AD 的鉴别，FTD 在FDG-PET上表现为额叶的代谢减低。 下图分别是正常人、AD和FTD病人的FDG-PET （上面一行）和横断位FLAIR图像。 AD病人顶叶 代谢降低（黄色箭头），而FTD病人则是额叶代 谢减低（红色箭头）。
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帽状和带状征
• 少量的白质高信号可以发生在正常的老年
脑（Fazekas 1级)。 • 腔隙性梗塞总是病理的。
大的脑梗塞
• 大的脑梗塞发生部位通常是大脑认知功能
极为重要的区域。 • 下表列出了这些区域。
大的脑梗塞应选择横断位FLAIR和T2WI序列。
图示是双侧丘脑梗塞——该区域与认知功能障碍关系密切。
全脑皮层萎缩评定量表 （GCA-scale）
• GCA scale 是对整个大脑的皮层萎缩进行评
估。 • 0级: 没有皮层萎缩； • 1级: 轻度皮层萎缩: 脑沟增宽； • 2级: 中度萎缩： 脑回体积缩小； • 3级: 重度萎缩（晚期）：“刀刃萎缩'‖。
• FLAIR图wenku.baidu.com时显示皮层萎缩的最佳序列。 • 在一些神经退行性疾病萎缩是不对称的并出现
在特定的区域。 • 影像报告应该指出萎缩发生的区域或不对称。 • 在对不同区域的萎缩进行评估时要注意中央沟 的位置更靠后一些（下图）。
脑中央沟的位置更靠后
内侧颞叶萎缩评定量表 （MTA-scale）
用于评估层面一致的冠状位T1WI，在脑桥 前面水平选择一层通过海马体部的层面。 • < 75 岁 : MTA评分为 2 级或更高为异常(即 1 级可以是正常)； • > 75 岁 : MTA评分为 3 级或更高为异常(即 在这个年龄2 级还是正常的)
介绍
• 现今神经影像学在痴呆诊断中的作用已经超过了除
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神经外科之外的以往。 有些特定的神经退行性疾病可能得到影像表现的支 持，有时甚至是由影像所确诊。 这将有助于神经影像学对像阿尔茨海默病等神经退 行性疾病的早期诊断的挑战。 早期诊断包括对痴呆前期的识别，如轻度认知功能 障碍(MCI)。此外早期诊断还包括使用目前可用的 治疗方法或者未来的新疗法对疾病进行早期治疗。 神经影像学还可用于对疾病发展的评估以及对MCI 和AD进行的实验性研究。
下图分别是0-4级MTA分级示意图。
• MTA高分对阿尔茨海默病的诊断敏感性较高，
绝大多数患者都伴有阿尔茨海默病，而对照 组却缺乏其表现(如下表)。 • 这是辨别对照组和AD患者最好方法，然而 该方法对AD患者并不是完全具有特异性， MTA在其他类型的痴呆中也有发现(7)。 • 另一方面，如果一个轻度认知功能障碍 （MIC) 的病人处于“AD前期”时在MTA评 分中可能为阴性；看起来该患者不会发展为 AD(高灵敏度中在预测价值方面存在着高阴 性率)，例如一个很年轻的病人可以在随后 的图像中观察到更多AD的萎缩表现。
• 内侧颞叶萎缩评定量表（MTA-score）通常
• 从222例对照组和不同类型的痴呆患者数据
研究表明，此视觉量表用于评估颞叶萎缩 所致的AD敏感性和特异性为85%。
该评分是基于观察脉络膜裂的增宽、颞角扩大以及海 马结构高度的变化：
• 0级: 没有萎缩； • 1级: 仅有脉络膜裂的增宽； • 2级: 同时伴有侧脑室颞角的扩大； • 3级: 海马体积中度 缩小（高度下降）； • 4级: 海马体积重度缩小。
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阿姆斯特丹阿尔茨海默病中心的检查方案
CT 检查方法
• 当存在MRI检查禁忌症或者为排除外科手术
治疗所导致的认知能力减退时，CT是仅有 的影像检查方法，采用横断面角度平行于 颞叶长轴的方向进行扫描。 • 使用多层螺旋CT采取垂直于颞叶长轴进行 计算机重建取得的冠状位可以很好地显示 海马。
CT 横断面扫描采用负角获得海马图像
痴呆的MRI影像学诊断
Frederik Barkhof, Marieke Hazewinkel, Maja Binnewijzend and Robin Smithuis 阿尔茨海默病中心和影像分析中心、 阿姆斯特丹自由大学医学中心和 Rijnland 医 院，莱德多普，荷兰
• 本文根据Frederik Barkhof为荷兰放射学会
为神经放射学教学课程提供的演示文稿由 the Radiology Assistant的编辑 Robin Smithuis改编。 • 首发日期: 1-3-2007；更新日期: 9-1-2012. • 着重于MRI在痴呆及其相关疾病诊断中的作 用。
将讨论以下方面内容：
• MR对痴呆的系统评价 • 痴呆的MR检查方案 • 最常见的痴呆综合征的典型表现
• 在老年人口中AD约占痴呆患者的50%-70% ，年 •
• •
龄因素影响很大，65岁以上的发病率接近8%，85 岁以上约占30%。 AD的病程发展是渐进性的，出现症状之后平均生 存期为10年。随着人口老龄化的不断增加，预计 未来50年AD的发病率会超过三倍。 在AD晚期广泛的皮质萎缩与其他类型的痴呆晚期 无差别。影像方面尝试能够在早期就做出AD的诊 断，特别是海马和颞叶内侧，这里是AD开始的地 方。 MRI在诊断AD上有双重作用：排除其他原因导致 的认知功能障碍和尽可能地做出AD的早期诊断及 早期治疗和建议。
Koedam 分级0-1
• 用矢状位T1WI、横断位FLAIR和冠状位
T1WI 对顶叶萎缩的 Koedam 分级进行评分。 • 在不同方位获得的评分不同，那就必须考 虑最高评分（16）。
Koedam 0-1级
Koedam 分级2-3
• 用矢状位T1WI、冠状位FLAIR和 冠状位
T1WI 对顶叶萎缩的 Koedam 分级进行评分。
顶叶萎缩评定量表 （Koedam score）
• 除了内侧颞叶萎缩，顶叶萎缩在诊断AD方面也有
• •
明确的预测价值。 楔前叶萎缩尤其具有AD的特异性(15)。特别是对 MTA评分正常的患有AD的年轻患者（AD早期）尤 为重要。 Koedam 量表评估顶叶萎缩包括 矢状位、冠状位 和横断位。在这些序列中，评估顶叶萎缩（含楔 前叶）还有后扣带沟和顶枕沟的增宽（如表）。
常见疾病
• 不同类型的痴呆发病率与年龄有关。 • 小于65岁的患者中多有家族性和AD前期的老年
性表现以及FTLD病人； • 大于65岁多见于老年性痴呆和血管性痴呆。 • 许多有明显痴呆症状的老年病人同时伴有血管性 疾病，有助于痴呆的诊断。
阿尔茨海默病 （Alzheimers Disease ）
• 在研究MR图像时必须有系统地将其划分为
全脑萎缩、局灶性萎缩和血管性疾病（即 梗塞、脑白质病变以及腔隙性梗塞）。 • 对怀疑有认知障碍患者的MR的标准化评估 包括： -全脑皮层萎缩量表（GCA-scale） -内侧颞叶萎缩视觉量表（MTA-scale） -顶叶萎缩评定量表（Koedam score） -脑白质损害评定量表（Fazekas scale） -寻找大的梗塞
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冠状位显示的海马——这是涉及痴呆许 多表现的主要结构
MR 检查方案
• 斜冠状位T1WI用于评价内侧颞叶额海马的萎缩。采用 • • • •
与海马长轴垂直的平行线，该线也可以采用与脑干平行 定位。 采用薄层扫描并通过重建获得全脑连续的3D矢状位T1 图像。另外，矢状位重建可以很好地评价中线结构以及 顶叶的萎缩，这些可能与某些神经退行性疾病有关。 FLAIR 图像常用来评价全脑皮层萎缩 (GCA)、血管白质 高信号和梗塞。 T2WI常用于评估梗塞，尤其是丘脑和基底节区腔隙性 脑梗塞，这些在FLAIR图像上很容易漏诊。 T2*WI 对发现淀粉样血管病中的微出血是必需的，还 可以发现钙化和铁沉积。 DWI 被认为是年轻患者和快速进行性神经退行性疾病 (DD –血管炎， CJD)的补充序列。
两个不同患者的横断位FLAIR图像
• 最左图显示的是一个大脑后动脉血管供应
的区域的一个梗塞，包括含有海马的内侧 颞叶的下角。这是一个大范围的梗塞，由 于位于优势半球，这将会导致认知功能障 碍。 • 另一幅图像显示的是另一例大脑后动脉区 域梗塞的横断位FLAIR，包括颞枕叶联合区， 这是又一个可导致认知功能障碍的大的梗 塞的例子。
有AD家族史的患者冠状位T1WI 表现海马逐 渐萎缩的进程 （图像提供：Nick Fox）。
脑白质损害评定量表 （Fazekas scale ）
• MR上，白质高信号（WMH）和腔隙性梗塞
在老年人中是常见的，通常被认为是小血 管疾病的证据。
• 脑白质损害评定量表（Fazekas-scale）被证实为
– 阿尔茨海默病(AD) – 血管性痴呆 (VaD) – 额颞叶痴呆 (FTLD)
• 此外将简要概述有关可能与痴呆关联的神
经退行性疾病。
• • 介绍
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特定疾病 阿尔茨海默病（AD） 早老性AD 轻度认知功能障碍(MCI) 血管性痴呆(VaD) 巨大梗死和小血管疾病 脑淀粉样血管病(CAA) 额颞叶变性 (FTLD ) 路易体痴呆 进行性核上性麻痹(PSP) 多系统萎缩 (MSA) 克雅氏病 (CJD) 皮质基底节变性 (CBD) Huntington氏舞蹈病 伴皮层下梗死的显性遗传性脑血管病和脑白质病 (CADASIL) 创伤性脑损伤 (TBI)
表现为功能正常，但是这些人存在残疾的高风险。 • 在对600个正常老年人的一年里用Fazekas 评分 预测残疾（下表），25%评分3级在一年里发生 残疾（10），三年随访显示白质改变愈重强烈提 示脑功能下降愈快（17）。
脑白质损害评定量表（Fazekas scale） 用于预测老年人未来残疾发生率
是整个大脑白质病变存在的全面反映 。 • 横断位FLAIR或者T2WI是最好序列。 • 分类: Fazekas 0级: 没有或一个WMH 病变信号斑点； Fazekas 1级: 多个病变信号斑点； Fazekas 2级: 病灶开始相互融合（桥形成）； Fazekas 3:级 融合成大的病灶。
• Fazekas 1 级在老年人被认为是正常的。 • Fazekas 2 和 3级是病理性的，但在个别人可以
阿尔茨海默病、 血管性痴呆以及路易体痴呆(DLB) 的内侧颞叶萎缩和对照组的比较。
• 对一个高度怀疑阿尔茨海默病的患者随访复查是
有益的，观察（内侧颞叶）萎缩是否有进展。 • 另一种方法是采用SPECT或者PET扫描观察颞顶 叶皮层灌注/代谢的变化，这些变化可以先于萎 缩的发展。 • 下图是一个具有AD家族史风险的病人在18-36个 月内的系列检查图像，它反映了疾病的发展过程。