北京市临时设施占道核准申请表

北京市临时设施占道核准申请表建设单位（公章）

申请人北京市热力集团有限责任公司联系人韦立明

地址北京市朝阳区西大望路1号温特莱中心A座电话139XXXXXXXX

工程（设施）名称朝阳北路热力管线占道工程

占道原因热力施工

占用地点朝阳区朝阳北路街道

结构波纹管型制DN1000

占用情况1 长 40 米，宽 7.5 米，面积 300 平米位置朝阳北路南侧辅路

2 长米，宽米，面积平米位置

3 长米，宽米，面积平米位置

申请占用工期 260 天

批准证号1 20XX规建市政字XXXX号证件名称建设工程规划许可证批准日期20XX年XX月XX日批准证号2 【20XX】施市政字XXXX号证件名称建筑工程施工许可证批准日期20XX年XX月XX日批准证号3 证件名称批准日期

备注：

授权委托书

本授权委托书声明：我李大维系

北京市热力集团有限责任公司的法定代表人，授权委托韦立明为我单位代理人，以本单位的名义办理朝阳北路热力管线占道工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。

代理人无权委托。

特此委托。

代理人：（签字）

申请人：（公章）

法定代表人：（签字、盖章）

年月日

申请书

北京市交通委员会路政局：

北京市热力集团有限责任公司依据建设工程规划许可证20XX规建市政字XXXX号，建筑工程施工许可证【20XX】施市政字XXXX号，进行朝阳北路热力管线占道工程。

该工程需要临时占用朝阳区朝阳北路，人行步道（长——、宽————、面积————）；辅路（长40米、宽7.5米、面积300平方米）；主路（长——、宽———、面积————），占用期限260天。

本单位依照建设法人负责制的要求，施工中严格遵守道路、环境管理等法规，服从市交通委路政局的管理，确保交通安全，防火防汛措施的落实，减少对盲道的占用，对施工中所造成的事故承担法律责任，请北京市交通委员会路政局予以核准。

建设单位（公章）

年月日

建设单位负责人：XXX 联系电话：139XXXXXXXX