临床科室准备的台账

临床科室台账资料目录

1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录：

质量管理记录本：

（1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工；

（2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。

（3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括:

①核心制度的落实情况；

②统计指标完成情况；

③病历质量检查反馈内容；

⑤临床路径的执行情况；

⑥院内感染情况；

质量教育记录本：

有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。（培训内容：国家有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。

科室质量自查登记本：

(1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记录。

(2)自查内容要具体到人和事。

(3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。

2、危重疑难病例讨论记录本：

有科主任或副高职称的医师主持。讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

3、死亡病例讨论记录本：

有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。参加人员有关医疗人员和护士长、责任

护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。

4、危重患者抢救记录本和上班登记表：记录抢救经过及抢救结果。

5、业务学习计划及记录本：每月一次，有学习计划、有记录、有学习材料学习人员有学习笔记。

6、科室人员培训记录本：参加院内、外的学习培训班、学术交流、进修等。

7、科室三基训练登记本：对专业技术人员考核、低年资住院医师三基培训有计划，有试卷，有登记，一年至少两次培训和考核。

8、会诊登记与记录本：按项目认真登记，不得超时。

9、重点病人交接班本（医生工作日志）：医生对所有新入院患者、

危重患者（严重自杀自伤、外逃、冲动、毁物及保护行约束患者）、夜间会诊患者等必须重点交接班，值班医生应签名接班并负责巡查。

夜班对白班交的病人要重点观察并记录，对夜间有病情变化需要治疗或检查的病人要进行交班并记在病程记录中。

10、院长查房记录：记录院长检查、督促、处理医疗质量问题。

11、论文科研新项目登记本：全科人员发表的论文、科研及每年开展的新项目进行登记。

12、医疗差错登记本：发生差错事故应立即报告科主任护士长并及时处理有登记，认真总结经验教训有整改措施。并及时报告医务科，有医务科组织处理。

13、工作制度和职责：明确制度，明确职责

14、排班表:

15、医疗安全（不良）事件报告本（随时报告）：全院职工对医疗安全（不良）事件均应该及时报告给职能部门，重大医疗事故争议必须2小时内上报，报告表一式两份，由科室及职能部门留存。事件分纠纷和信访事件、医疗事件、护理事件、药物事件、患者伤害事件、职业防护事件等。

16、医疗安全会议记录本（月底前完成）：每月由科主任主持医疗安全分析会议，全科室人员参加，要求医护人员发言，分析当月科室医疗安全（不良）事件、医疗缺陷或医院医疗安全状况，制定整改措施，对会议情况进行记录。

17、医疗缺陷分析月报表（次月5日前完成）：本表一式两份，科主任根据医疗安全会议讨论情况，对本月医疗质量、安全存在的缺陷进行汇总，次月5日前报医务科。

18、临床路径管理：临床路径病例信息登记、变异登记、临床路径医务人员满意度调查表。

19、病历质控分析表：科室病历质控员对病历质控进行分析，分析情况报医务科。

20、住院登记本（患者入院时填写）：由护士登记所有入院及转入院患者的信息，同时进行风险评估，告知家属风险和主管医生、护士姓名，注明入院性质。

21、危急值和急查值接报登记本：护士记录接收危急值或急查值的时间、患者信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，立即报告医生，医师记录危急值或急查值处理情况。

22、医疗诊疗常规、操作规范各一册

23、科务会记录本

24、科室双向转诊登记

25、外出会诊（院内院外）登记本

26、科主任手册

27、法律法规和流程

28、医院文件