重性精神病个案管理

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1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗
□
既往治 门诊
首次抗精神药治疗时间
年
月
日
疗情况
住院 曾住精神专科医院 / 综合医院精神专科
Βιβλιοθήκη Baidu
次
目前诊断情况 最近一次 治疗效果
患病对家庭 社会的影响
诊断
确诊医院
确诊日期
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
转诊原因：
□
用药情况 康复措施 本次随访分类
转诊至机构及科室：
药物 1：
用法：每日 ( 月 ) 次
药物 2：
用法：每日 ( 月 ) 次
药物 3：
用法：每日 ( 月 ) 次
1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
□ / □/ □/ □
危险评估
0级 1级 2级 3级 4级 5级
目前就医方式
1、门诊 2、住院 3、在家康复 4、自购药
物 5 未治
如果未治。其未治疗原因
目前管理级别
1 一级管理 2、二级管理 3 三级管理 4 司机
管理
服药方式
药物不良反应
康复地点
劳动收入
下阶段管理级别
1 一级管理 2、二级管理 3 三级管理 4 司机
管理
□
1 良好 2 一般 3 较差
□
个人生活料理
1 良好 2 一般 3 较差
□
家务劳动
1 良好 2 一般 3 较差
□
生产劳动及工作
1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用
□
学习能力
1 良好 2 一般 3 较差
□
社会人际交往
1 良好 2 一般 3 较差
□
1 轻度滋事
次 2 肇事
次
3
肇祸
次
4 自伤
次
5
自杀未遂
个案管理明细计划单
1 现况评估，明 2、确定目标， 3、采取策略
确问题
制定指标
4、责任人完成 时间
附件 2
姓名：
随访日期 危险性
目前症状
自知力 睡眠情况 饮食情况
社会 功能 情况
患病对家庭 社会的影响
关锁情况
重性精神疾病患者随访服务记录表
编号□□□－□□□□□
年
月
日
0 （0 级） 1 （ 1 级） 2(2 级 ) 3(3 级 ) 4(4 级 ) 5 （ 5 级）
1 轻度滋事 4 自伤
次 2 肇事 次 5 自杀未遂
次 3 肇祸 次6 无
□ 次
关锁情况
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
经济状况
1 贫困， 在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详
□
专科医生的意见 （如果有请记 录）
填表日期
年 月 日 医生签字
个案管理计划
制定日期 ; 年 月
日
制定次数（请填写数字） ： 第 次
1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到
□
下次随访日期
年月 日
随访医生签名
编号□□－□□□□□
与患者关系 监护人电话
知情同意 初次发病时间 既往主要症状
1、同意参加管理 0 不同意参加管理
签字：
□
签字时间：
年
月
日
年
月
日
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人
毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
□
1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物
8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他
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1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失
□
1 良好 2 一般 3 较差
次6 无
1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除
□
0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院
住院情况
□
末次出院时间
年
月
日
实验室检查 1 无 2 有
□
服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药
□
药物不良反应 1 无 2 有
□
治疗效果
1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重
□
1否 2 是
是否转诊
健康档案编号： 囗囗囗 - 囗囗囗囗囗
重性精神病个案管理档案
姓 名： 现 住 址： 监 护 人： 联系电话： 责任医生：
三桥镇中心卫生院公共卫生科印制
表格 1
《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规格
重性精神疾病患者个人信息补充表
患者姓名：
监护人姓名 监护人住址 辖区村（居）委会联系人、电话