超前镇痛有效性争议及预防性镇痛研究新进展
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2 预防性镇痛研究现状
超前镇痛应该在手术切皮之前开始通过药物和镇 痛技术达到充分有效的镇痛, 并持续应用至伤口愈合, 以彻底抑制外周和中枢敏化 [ 11] 。因此, 超前镇痛是阻 止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的任何一种镇痛 治疗方法, 并不特指在 切皮前 所给予的镇痛; 超前镇 痛它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
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超前镇痛有效性争议及预防性镇痛研究新进展
佘守章, 许学兵
(广州市第一人民医院麻醉科, 广东 广州 510180)
摘要 充分认识超前镇痛, 规范临床设计镇痛方案, 提高临床镇痛效 应, 持 续和多模 式的预防性 镇痛是急 性疼痛
治疗发展方向。本文重点介绍超前镇痛概念、有效性争议、注意事项及预防性镇痛 研究现状。
1 超前镇痛有效性争议
超前镇痛是指任何减少伤害性刺激传入中枢, 从而 防止或抑制中枢敏化 ( central sensitization) 和 /或外周敏 化 ( periphera l sensitization) 的治疗, 此抗伤害性效应的 治疗也因此达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇 痛药的用量 [ 3] ; 从广义而言, 超前镇痛是针对伤害性刺 激在整个围术期都使得神经系统敏感化, 而狭义上, 超 前镇痛则是对手术的一小阶段, 如手术期间和术后一段 时间内, 阻 断伤 害 性 信 息 导 致 中 枢 敏 感 化 作 用 [ 4] 。 1983年 W oolf等 [ 5] 发现在给予实验动物伤害性刺激之 前阻断刺激的传入可以有效减少或消除中枢敏化, 在此 基础上, 进一步发展并提出超前镇痛和外周敏化的概
K ey word s P reem ptive ana lg esia; P reventive analgesia; D isputes; P itfa lls
在急性疼痛治疗中, 尤其是在术后患者自控镇痛 ( pat ient con tro lled ep idura l ana lgesia) 时, 超前镇痛或预 先镇痛 ( preem ptive analgesia) 是人们常 提及的治 疗方 法 [ 1, 2] 。实施超前镇痛临床尚缺乏规范, 而其真实治疗 的效果难以确定, 临床研究各家报道也不一。为了充分 认识超前镇痛的概念, 规范临床设计镇痛方案, 提高临 床镇痛效应, 现将超前镇痛有效性争议及近年来预防性 镇痛 ( P reven tive Analgesia) 研究新进展介绍如下。
几年超前镇痛 3篇代表性综述中可以很容易地了解这 种争议。 2002年 M o in iche 等 [ 8] 通过 1983 ~ 2000 年 80 篇超前镇痛的随机对照研究 ( RCT ) 论文, 比较分析了 3761例患者术前与术后镇痛对术后 24 小时疼痛评分 的差异, 其中 1964例患者通过术前静脉注射非甾体类 抗炎药 ( NSA IDs) 、单次硬 膜外、静脉 注射 NMDA 受体 拮抗剂或阿片类药物, 以及外周神经局部阻滞等方法进 行超前镇痛, 认为任何一种镇痛方法的应用时点都不影 响疼痛控制的质量, 提示超前镇痛并不比切皮后的镇痛 处理更加优越。 2004年 D ah l等 [ 9] 在 M o in iche 等综述 的基础上增加了 2001 ~ 2004年期间发表的 30篇新的 RCT 文献后, 再就超前镇痛的优越性进行了分析, 结果 显示 30篇新文献中有 13篇支持超前镇痛, 17篇显示 超前镇痛并无优 越性, 其结论进 一步确认 了 M o in iche 等的分析报告, 即在降低术后疼痛评分和术后补充镇痛 药物的需 求上超前 镇痛并 不优于术 后镇痛。 2005 年 Ong等 [ 10] 发表 的系 统性综 述则得 出了与 M o in iche 和 Dah l等相反的结论。Ong等分析了 66 篇 RCT 文献中 3261位患者的资料, 其超前镇痛方法与 M o in iche等文
关键词 氯胺酮; 超前镇痛; 机制; 给药方式
中图分类号 R 614; R971+ 2
文献标识码 A
关键词 超前镇痛; 预防性镇痛; 争议; 注意事项
中图分类号 R 614; R441 1
文献标识码 A
文章编 号 1672-6170( 2008) 01-0007-03
Effectiveness of preemp tive analgesia and research progress of preven tive analgesia SH E
8
Biblioteka Baidu
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
献中的方法基本相同, 评价指标包括术后最初 24 ~ 48 小时患者的疼痛强度、总镇痛药物需求量, 以及给予首 次补救镇痛药物的时间等 3项指标, 研究结论表明, 硬 膜外超前镇痛对 3项评价指标都有明显改善, 其中 VAS 评分减少 25% , 术后总镇痛药物需求减少 58% ; 预先外 周神经局部浸润和静脉注射 NSA IDs可以减少镇痛药 物需求、延长给予首次补救镇痛药物的时间, 而对术后 疼痛强度没有影响; 静脉注射 NMDA 受体拮抗剂或阿 片类药物超前镇痛支持和不支持的比例大体相当; 预先 静脉注射阿片类药物实际上有降低术后 VAS评分的趋 势, 似乎支持阿片类药物通过中枢机制诱导产生急性耐 受和痛觉高敏的报道。上述 3篇综述不一致的原因在 于 RCT 文献的选择标准和镇痛效果的评价指标有所不 同。Ong 仅 采 用 了 RCT 102 篇 文 献 中 的 66 篇, 而 M o iniche采用 93篇中的 80篇; 除 VAS评分外, Ong 补 充了总镇痛药物需求量以及给予首次补救镇痛药物的 时间作为评价指标。
3 规范化超前镇痛注意事项
术后镇痛疗效是人们共同关注的问题, 其预防性镇 痛方法包括: 局部阻滞、神经干阻滞、神经局部阻滞和全 身麻醉等; 其主要镇痛药物包括: 阿片类、 2-受体激动 剂、NMDA 拮抗剂、N SA ID s和 局麻药 [ 15] 。超 前镇痛临 床研究中的注意事项: 应充分注重镇痛药物的药代动 力学和药效学问题; 切皮前应用镇痛药物的剂量应当 足够, 能够完全抑制中枢和外周敏化; 在切皮时镇痛 药物应达到峰效应; 在镇痛效果评价期间, 超前镇痛 所应用的镇痛药物 (包括有活性的代谢产物 ) 作用应当 已经消失; 对照组也应该应用相同镇痛药物, 只存在 镇痛用药时点或给药途径差异, 而应用剂量应该相同, 且对照组所应用的镇痛药物在术后评价期间作用也应 该消失。反之, 则可能会导致假阳性或假阴性的镇痛效 果。另外在超前镇痛临床研究中还应该尽量排除性别、 年龄、手术前是否存在疼痛、手术时间长短等可能影响 结果的因素; 在样本量足够的情况下, 亚组分析或分层
整个阶段, 手术仅是激发中枢敏化的第一阶段, 手术后 刀口疼痛及炎症反应则是第二阶段, 后者能重新激发中 枢的高兴奋状态, 如果术后最初阶段的伤害性刺激未被 充分抑制, 重新激发的中枢高兴奋状态可能抵消 切皮 前 超前镇痛的效果, 这可能也是许多超前镇痛临床研 究没有显示效果的原因。而从另外一个方面来理解超 前镇痛, 在中枢敏化和外周敏化达到最大程度 (伤害性 刺激引起的中枢敏化和外周敏化存在封顶效应 ) 之前 减少疼痛的干预措施都可认为属于超前镇痛。临床麻 醉中的某些术前用药, 切皮前良好的硬膜外麻醉、外周 神经阻滞, 全麻诱导期间镇痛药物应用都属于超前镇痛 的范畴。超前镇痛新的概念是预防性镇痛 [ 12] 。从强调 治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇 痛 [ 13] 。预防性镇痛是完全的、长时间的、覆盖术前、术 中、术 后的有效镇痛手 段。 K a tz和 M cCartney 等 [ 14] 分 析了 27例预防性镇痛后认为, 预防性镇痛的有效性明 显高于超前镇痛。动物实验研究表明长时间的神经阻 滞 ( 10~ 12小时 ) 可以永久性地抑制角菜胶炎性痛所引 起的痛觉过敏状态 ( 通常持续超过 5天 ), 而短时间的 神经阻滞 ( 1小时 )则达不到此效果。另外, 预防性镇痛 还显示对于术后慢性痛具有良好的预防效果。 L avand 等研究显示术前开始硬膜外镇痛结合静脉应用氯胺酮 镇痛直至术后 72小时预防性镇痛措施, 比术前开始静 脉应用麻醉药或术后开始硬膜外镇痛的方法, 可以更有 效地预防 2周 ~ 12月的术后残余痛。尚没有研究显示 超前镇痛有减少术后慢性疼痛的作用。预防性镇痛经 济效益方面更有实际意义及前景。
作者简介 佘守章 ( 1947-) , 男, 安徽 铜陵人, 主任医 师, 教授, 博士 生导 师, 从事麻醉和疼痛科临床工作。
念。 1986年 W oo lf和 W a ll[ 6] 发表第一篇超前镇痛的动 物实验研究以来, 关于超前镇痛的是否有效, 临床和动 物实验研究结果存在较大的差异。究其原因, 可能在于 对手术疼痛病理生理过程以及超前镇痛概念的认识不 全面有关。超前镇痛有效性存在明显争议 [ 7 ~ 10] 。从近
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
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氯胺酮在超前镇痛中的应用
黄晓波, 许 婷, 齐国华
(四川省人民医院麻醉科, 四川 成都 610072)
摘要 氯胺酮是 N-甲基-D-天冬氨酸 ( NM DA )受体非竞争性阻 滞剂, 本文重点 介绍氯胺酮 的作用机 制、超 前镇痛
临床研究及给药方式。
疼痛刺激能够敏化外周和中枢神经系统。镇痛措 施应用的时点时程是超前镇痛的中心环节。手术开始 前给予镇痛措施可能存在一些问题, 有些药物有可能需 要一段时间来达到药物的作用高峰, 如非甾类抗炎药, 或者术前已有疼痛。超前镇痛的质量和时程与刺激强 度相关, 从而决定超前镇痛是 否有效。围术期 实施镇 痛, 其镇痛药物的剂量或时点如何阻断各个时段中枢敏 感化还需要进一步探讨。另外, 既往 RCT 文献和系统 性综述的不一致情况可能对手术疼痛病理生理过程以 及超前镇痛概念的认识和理解有所不同。围术期分为 术前、术中和术后 3个时期, 相应地术后疼痛也来源于 此 3个时期。手术后疼痛来源于: 术中手术 切割皮 肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的 伤害性刺激; 术后伤害性刺激的传入, 包括继发炎症 反应和术中神经损伤后的异位神经活动, 此两个时期的 上述各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程。伤害 性刺激引起一系列神经生理反应, 使外周和中枢神经敏 感化, 造成随后的伤害性刺激性引起更大的疼痛 ( 疼觉 过敏, H ypera lgesia) , 或者之前非伤害性刺激也 能诱发 痛觉感受 (痛觉异常, A llodynia)。
Shou-zhang, XU X ue-bing (D epartm en t of An esthesiology, Guangzhou F irst Peop le s H ospital, Guangzhou 510180, Ch ina)
A bstrac t Com plete ly understanding of preem ptive ana lges ia, standard design of clin ica l analgesia pro toco ,l im provem ent o f clin ica l ana lgesia effect and continuous mu lt-i pattern preven tive analgesia are the deve lop ing trend on acute pain relie f T his artic le emphases the concept of preemptive ana lgesia, the controv ersy of analgesia effect, current sta tus and p itfa lls of preven tive ana lges ia
超前镇痛应该在手术切皮之前开始通过药物和镇 痛技术达到充分有效的镇痛, 并持续应用至伤口愈合, 以彻底抑制外周和中枢敏化 [ 11] 。因此, 超前镇痛是阻 止外周损伤冲动向中枢的传递及传导的任何一种镇痛 治疗方法, 并不特指在 切皮前 所给予的镇痛; 超前镇 痛它应覆盖高强度伤害性刺激激发中枢高兴奋状态的
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
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超前镇痛有效性争议及预防性镇痛研究新进展
佘守章, 许学兵
(广州市第一人民医院麻醉科, 广东 广州 510180)
摘要 充分认识超前镇痛, 规范临床设计镇痛方案, 提高临床镇痛效 应, 持 续和多模 式的预防性 镇痛是急 性疼痛
治疗发展方向。本文重点介绍超前镇痛概念、有效性争议、注意事项及预防性镇痛 研究现状。
1 超前镇痛有效性争议
超前镇痛是指任何减少伤害性刺激传入中枢, 从而 防止或抑制中枢敏化 ( central sensitization) 和 /或外周敏 化 ( periphera l sensitization) 的治疗, 此抗伤害性效应的 治疗也因此达到抑制或消除手术创伤后疼痛和减少镇 痛药的用量 [ 3] ; 从广义而言, 超前镇痛是针对伤害性刺 激在整个围术期都使得神经系统敏感化, 而狭义上, 超 前镇痛则是对手术的一小阶段, 如手术期间和术后一段 时间内, 阻 断伤 害 性 信 息 导 致 中 枢 敏 感 化 作 用 [ 4] 。 1983年 W oolf等 [ 5] 发现在给予实验动物伤害性刺激之 前阻断刺激的传入可以有效减少或消除中枢敏化, 在此 基础上, 进一步发展并提出超前镇痛和外周敏化的概
K ey word s P reem ptive ana lg esia; P reventive analgesia; D isputes; P itfa lls
在急性疼痛治疗中, 尤其是在术后患者自控镇痛 ( pat ient con tro lled ep idura l ana lgesia) 时, 超前镇痛或预 先镇痛 ( preem ptive analgesia) 是人们常 提及的治 疗方 法 [ 1, 2] 。实施超前镇痛临床尚缺乏规范, 而其真实治疗 的效果难以确定, 临床研究各家报道也不一。为了充分 认识超前镇痛的概念, 规范临床设计镇痛方案, 提高临 床镇痛效应, 现将超前镇痛有效性争议及近年来预防性 镇痛 ( P reven tive Analgesia) 研究新进展介绍如下。
几年超前镇痛 3篇代表性综述中可以很容易地了解这 种争议。 2002年 M o in iche 等 [ 8] 通过 1983 ~ 2000 年 80 篇超前镇痛的随机对照研究 ( RCT ) 论文, 比较分析了 3761例患者术前与术后镇痛对术后 24 小时疼痛评分 的差异, 其中 1964例患者通过术前静脉注射非甾体类 抗炎药 ( NSA IDs) 、单次硬 膜外、静脉 注射 NMDA 受体 拮抗剂或阿片类药物, 以及外周神经局部阻滞等方法进 行超前镇痛, 认为任何一种镇痛方法的应用时点都不影 响疼痛控制的质量, 提示超前镇痛并不比切皮后的镇痛 处理更加优越。 2004年 D ah l等 [ 9] 在 M o in iche 等综述 的基础上增加了 2001 ~ 2004年期间发表的 30篇新的 RCT 文献后, 再就超前镇痛的优越性进行了分析, 结果 显示 30篇新文献中有 13篇支持超前镇痛, 17篇显示 超前镇痛并无优 越性, 其结论进 一步确认 了 M o in iche 等的分析报告, 即在降低术后疼痛评分和术后补充镇痛 药物的需 求上超前 镇痛并 不优于术 后镇痛。 2005 年 Ong等 [ 10] 发表 的系 统性综 述则得 出了与 M o in iche 和 Dah l等相反的结论。Ong等分析了 66 篇 RCT 文献中 3261位患者的资料, 其超前镇痛方法与 M o in iche等文
关键词 氯胺酮; 超前镇痛; 机制; 给药方式
中图分类号 R 614; R971+ 2
文献标识码 A
关键词 超前镇痛; 预防性镇痛; 争议; 注意事项
中图分类号 R 614; R441 1
文献标识码 A
文章编 号 1672-6170( 2008) 01-0007-03
Effectiveness of preemp tive analgesia and research progress of preven tive analgesia SH E
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Biblioteka Baidu
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
献中的方法基本相同, 评价指标包括术后最初 24 ~ 48 小时患者的疼痛强度、总镇痛药物需求量, 以及给予首 次补救镇痛药物的时间等 3项指标, 研究结论表明, 硬 膜外超前镇痛对 3项评价指标都有明显改善, 其中 VAS 评分减少 25% , 术后总镇痛药物需求减少 58% ; 预先外 周神经局部浸润和静脉注射 NSA IDs可以减少镇痛药 物需求、延长给予首次补救镇痛药物的时间, 而对术后 疼痛强度没有影响; 静脉注射 NMDA 受体拮抗剂或阿 片类药物超前镇痛支持和不支持的比例大体相当; 预先 静脉注射阿片类药物实际上有降低术后 VAS评分的趋 势, 似乎支持阿片类药物通过中枢机制诱导产生急性耐 受和痛觉高敏的报道。上述 3篇综述不一致的原因在 于 RCT 文献的选择标准和镇痛效果的评价指标有所不 同。Ong 仅 采 用 了 RCT 102 篇 文 献 中 的 66 篇, 而 M o iniche采用 93篇中的 80篇; 除 VAS评分外, Ong 补 充了总镇痛药物需求量以及给予首次补救镇痛药物的 时间作为评价指标。
3 规范化超前镇痛注意事项
术后镇痛疗效是人们共同关注的问题, 其预防性镇 痛方法包括: 局部阻滞、神经干阻滞、神经局部阻滞和全 身麻醉等; 其主要镇痛药物包括: 阿片类、 2-受体激动 剂、NMDA 拮抗剂、N SA ID s和 局麻药 [ 15] 。超 前镇痛临 床研究中的注意事项: 应充分注重镇痛药物的药代动 力学和药效学问题; 切皮前应用镇痛药物的剂量应当 足够, 能够完全抑制中枢和外周敏化; 在切皮时镇痛 药物应达到峰效应; 在镇痛效果评价期间, 超前镇痛 所应用的镇痛药物 (包括有活性的代谢产物 ) 作用应当 已经消失; 对照组也应该应用相同镇痛药物, 只存在 镇痛用药时点或给药途径差异, 而应用剂量应该相同, 且对照组所应用的镇痛药物在术后评价期间作用也应 该消失。反之, 则可能会导致假阳性或假阴性的镇痛效 果。另外在超前镇痛临床研究中还应该尽量排除性别、 年龄、手术前是否存在疼痛、手术时间长短等可能影响 结果的因素; 在样本量足够的情况下, 亚组分析或分层
整个阶段, 手术仅是激发中枢敏化的第一阶段, 手术后 刀口疼痛及炎症反应则是第二阶段, 后者能重新激发中 枢的高兴奋状态, 如果术后最初阶段的伤害性刺激未被 充分抑制, 重新激发的中枢高兴奋状态可能抵消 切皮 前 超前镇痛的效果, 这可能也是许多超前镇痛临床研 究没有显示效果的原因。而从另外一个方面来理解超 前镇痛, 在中枢敏化和外周敏化达到最大程度 (伤害性 刺激引起的中枢敏化和外周敏化存在封顶效应 ) 之前 减少疼痛的干预措施都可认为属于超前镇痛。临床麻 醉中的某些术前用药, 切皮前良好的硬膜外麻醉、外周 神经阻滞, 全麻诱导期间镇痛药物应用都属于超前镇痛 的范畴。超前镇痛新的概念是预防性镇痛 [ 12] 。从强调 治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇 痛 [ 13] 。预防性镇痛是完全的、长时间的、覆盖术前、术 中、术 后的有效镇痛手 段。 K a tz和 M cCartney 等 [ 14] 分 析了 27例预防性镇痛后认为, 预防性镇痛的有效性明 显高于超前镇痛。动物实验研究表明长时间的神经阻 滞 ( 10~ 12小时 ) 可以永久性地抑制角菜胶炎性痛所引 起的痛觉过敏状态 ( 通常持续超过 5天 ), 而短时间的 神经阻滞 ( 1小时 )则达不到此效果。另外, 预防性镇痛 还显示对于术后慢性痛具有良好的预防效果。 L avand 等研究显示术前开始硬膜外镇痛结合静脉应用氯胺酮 镇痛直至术后 72小时预防性镇痛措施, 比术前开始静 脉应用麻醉药或术后开始硬膜外镇痛的方法, 可以更有 效地预防 2周 ~ 12月的术后残余痛。尚没有研究显示 超前镇痛有减少术后慢性疼痛的作用。预防性镇痛经 济效益方面更有实际意义及前景。
作者简介 佘守章 ( 1947-) , 男, 安徽 铜陵人, 主任医 师, 教授, 博士 生导 师, 从事麻醉和疼痛科临床工作。
念。 1986年 W oo lf和 W a ll[ 6] 发表第一篇超前镇痛的动 物实验研究以来, 关于超前镇痛的是否有效, 临床和动 物实验研究结果存在较大的差异。究其原因, 可能在于 对手术疼痛病理生理过程以及超前镇痛概念的认识不 全面有关。超前镇痛有效性存在明显争议 [ 7 ~ 10] 。从近
实用医院临床杂志 2008年 1月第 5卷第 1期
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氯胺酮在超前镇痛中的应用
黄晓波, 许 婷, 齐国华
(四川省人民医院麻醉科, 四川 成都 610072)
摘要 氯胺酮是 N-甲基-D-天冬氨酸 ( NM DA )受体非竞争性阻 滞剂, 本文重点 介绍氯胺酮 的作用机 制、超 前镇痛
临床研究及给药方式。
疼痛刺激能够敏化外周和中枢神经系统。镇痛措 施应用的时点时程是超前镇痛的中心环节。手术开始 前给予镇痛措施可能存在一些问题, 有些药物有可能需 要一段时间来达到药物的作用高峰, 如非甾类抗炎药, 或者术前已有疼痛。超前镇痛的质量和时程与刺激强 度相关, 从而决定超前镇痛是 否有效。围术期 实施镇 痛, 其镇痛药物的剂量或时点如何阻断各个时段中枢敏 感化还需要进一步探讨。另外, 既往 RCT 文献和系统 性综述的不一致情况可能对手术疼痛病理生理过程以 及超前镇痛概念的认识和理解有所不同。围术期分为 术前、术中和术后 3个时期, 相应地术后疼痛也来源于 此 3个时期。手术后疼痛来源于: 术中手术 切割皮 肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的 伤害性刺激; 术后伤害性刺激的传入, 包括继发炎症 反应和术中神经损伤后的异位神经活动, 此两个时期的 上述各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程。伤害 性刺激引起一系列神经生理反应, 使外周和中枢神经敏 感化, 造成随后的伤害性刺激性引起更大的疼痛 ( 疼觉 过敏, H ypera lgesia) , 或者之前非伤害性刺激也 能诱发 痛觉感受 (痛觉异常, A llodynia)。
Shou-zhang, XU X ue-bing (D epartm en t of An esthesiology, Guangzhou F irst Peop le s H ospital, Guangzhou 510180, Ch ina)
A bstrac t Com plete ly understanding of preem ptive ana lges ia, standard design of clin ica l analgesia pro toco ,l im provem ent o f clin ica l ana lgesia effect and continuous mu lt-i pattern preven tive analgesia are the deve lop ing trend on acute pain relie f T his artic le emphases the concept of preemptive ana lgesia, the controv ersy of analgesia effect, current sta tus and p itfa lls of preven tive ana lges ia