梗阻性黄疸围手术期的护肝治疗

营养支持
合理选用药物治疗
★提升术前肝功能
★减轻术中炎症反应及 缺血再灌注损伤
★防治术后肝功能减低
选择手术治疗时需要充分考虑利弊
手术能否解决目 前存在问题
？
肝功能是否能 够耐受手术
梗阻的性质、梗阻的时间、肝功能的级别 与胆道梗阻手术后并发症密切相关
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刘学勇张红欣等梗阻性黄疸手术危险因素分析中国厂矿医学年月第卷第期
解除梗阻、迅速退黄、快速恢复肝功能
及早解除梗阻是 基本治疗措施
非手术或手术治 疗
在减黄手术后和胆道引流围手术期解除梗阻的同时合 并使用保肝药物是必须的， ●有利于患者恢复肝功能 ●减少并发症的发生 ●对恶性梗阻性黄疸，有利于提高患者生存质量
长时间黄疸
维生素吸收障碍 肝功能损害
补充维生素 保肝
营养不良
有激素样的结构，可阻碍固醇类灭活， 发挥类固醇样作用
抗氧化、解毒药物：
还原型谷胱甘肽、硫普罗宁：都含有巯基，有清 除自由基、保护肝细胞膜、解除外源性有毒物质 的毒性等作用
葡醛内酯：肝泰乐
乙酰半胱氨酸：为乙酰氨基酚过量中毒的针对性 解药
降酶药物：
联苯双酯： 对有较好的降酶效果，病人服药后可 于月内降至正常；但停药后易反跳，常需待正常 月后才渐减药
肝损伤机理炎症反应贯穿各个环节
梗阻后肝细胞损伤多伴有炎症反应
犬梗阻性胆管损伤
梗阻后炎症因子明显升高
犬梗阻性胆管损伤后肝脏功能和胆管局部病理学改变的研究
胆汁淤积的临床和生化表现
胆汁成分淤积表现
肝外表现
碱性磷酸酶升高
瘙痒
谷氨酰转肽酶升高
疲倦
高胆红素血症
脂肪吸收不良所致脂肪泻
高结合胆红素血症
Prevalence according to diagnosis(%)
32%
8%
15%
Cirrhosis
PBC
PSC
CPH
CAH
25%
20%
Prevalence according to etiology(%)
26%
26%
Viral
Alcoholic
Drug related
Autoimmune
17%
大纲
一． 胆汁淤积（）相关知识 二． 临床常用的护肝药物作用机理 三． 异甘草酸镁作用特点及临床证据
病因
胆汁淤积性疾病
肝外胆管梗阻
肝内胆管梗阻
肝细胞分泌方式改变
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肝内型胆汁淤积
肝细胞性胆汁淤积
败血症、毒血症所致胆汁淤积 病毒性肝炎胆汁淤积 酒精或非酒精性脂肪性肝炎 药物或胃肠外营养所致胆汁淤
16%
Cryptogenic
15%
: 原发性胆汁性肝硬化；:原发性硬化性胆管炎 :慢性迁延性肝炎；:慢性活动性肝炎
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胆管细胞性胆汁淤积
、及合并重叠综合症 相关性胆管炎 特发性成人肝内胆管缺失
症 管壁发育异常：胆汁性错
构瘤，卡罗利综合征 囊性纤维化
药物性胆管病
移植物抗宿主病
五酯片：有较好的降酶效果，停药后易反跳
细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱
易善复、易必生
细胞膜成分，能促进肝细胞膜的再生修复， 防止肝细胞坏死，促使肝脏的脂肪代谢、蛋 白质合成及解毒功能恢复正常
SOD
启动 Caspase（8）
甘草酸制剂
溶血磷脂LPC
NADPH II
NO ROS
LOX
前列腺素 白三烯 血栓素
谷胱甘肽
缓解炎症药物：
激素：目前不主张使用激素，适用于慢肝 伴明显自身免疫表现者，淤胆型肝炎
甘草酸：
包括：甘草甜素、复方甘草酸苷（美能 ）、甘草酸二铵（甘利欣）、强力宁、天 晴甘平、天晴甘美
术前黄疸越深 术后并发症越高
例阻黄患者，按血清胆红素水平分为四组，观察不同组的术后并发症发生率
＜ ＜
＜
＜
＜
≤μ
＞ μ ＜μ
＞μ ＜μ
≥μ
金光华等。梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨 《中国实验诊断学》 ；（）：
大纲
一． 胆汁淤积相关知识 二． 临床常用的护肝药物作用机理 三． 异甘草酸镁作用特点及临床证据
积 遗传性疾病如、、缺乏 妊娠期肝内胆汁淤积（）、红
细胞生成性原卟啉症
恶性浸润性疾病：如造血系统 疾病（霍奇金病）、转移癌
良性浸润性疾病：如淀粉样变 性、肉芽肿性肝炎和肉芽肿病
管壁发育异常：如先天性肝纤 维化
血管性疾病如布加综合症、静 脉闭塞性疾病
肝硬化（各种原因）
胆汁淤积的病因
一项欧洲的多中心研究、对例新诊断的慢性肝病病人的肝内胆汁淤积发生率分析
胰腺疾病（胰腺癌、胰腺 囊肿、慢性胰腺炎）
胆汁淤积对慢性肝病预后的影响
胆汁淤积（病毒、酒精、药物、免疫） 有毒物质在肝脏潴留
肝细胞和胆管膜和细胞超微结构改变
细胞代谢受损
肝功能受损
; ;.
细胞变性、坏死
肝纤维化
肝细胞再生
肝硬化
胆道梗阻导致肝损伤的机制
张爱龙，薛新波.梗阻性黄疸时对肝损害的机制研究现状.临床外科学杂志：
继发性硬化性胆管炎:各种 胆石病、缺血性胆管病（ 遗传性出血性毛细血管扩 张症，结节性多动脉炎和 其他类型的脉管炎），与 和其他类型的免疫抑制相 关的感染性胆管炎等
肝外胆汁淤积
胆系疾病 胆总管结石 先天性肝外胆管闭锁 胆总管括约肌狭窄 胆管寄生虫
胆总管囊肿
肿瘤性疾病（胆总管癌、 肝细胞癌侵及胆管、壶腹 部癌、胆总管旁淋巴结转 移压迫）
保肝护肝立足点的变化
上世纪－年代
“三高一低”原则
高糖
高蛋白
高维生素
低脂肪
上世纪年代后 清除自由基 促进肝酶及能量产生 保护细胞膜的完整性 维持细胞膜的流动性
“护肝药”
抗炎、抗氧化 保护肝细胞膜和细胞器 清除氧自由基 抗脂质过氧化 阻止和清除脂肪在肝脏浸润 直接或间接抗纤维化作用等作用
可能有助于减轻肝脏损害，缩短病理过程，改善生化指标。
肝细胞损伤的药物干预
谷光甘肽（） 硫普罗宁 多烯磷脂酰胆碱 腺苷蛋氨酸（） 甘草酸制剂 乙酰半胱氨酸 水飞蓟素（） 苦参碱类生物碱 保肝中成药
几个保肝药物的作用靶点
TNFα/Fas
正反馈
多烯磷脂酰胆碱
脂 质 神 经 酰 胺
NF-kB
脂溶性维生素吸收不良
高胆固醇血症及黄色瘤形成 胆固醇吸收不良
血清胆汁酸盐升高
骨质疏松
胆汁淤积诊断步骤
手术、 内镜、 经皮介入
病史、体检
肝功能试验
和↑ 超、
胆管扩张
胆管不扩张
肝外胆汁淤积 肝内胆汁淤积 梗阻
无梗阻
肝活检
:, 陆伦根，曾民德。胆汁淤积性肝病。人民卫生出版社 年
梗阻性黄疸的治疗