梗阻性黄疸的介入治疗讲课课件

• 术前可给予病人一定量的镇静剂。 • 建立静脉通道 • 术前禁食4—8小时。
穿刺靶胆管的选择（超声）
原则上穿刺扩张明显的胆管，但不 要距肝被膜太近常选择左外叶下段支 胆管或右前叶支胆管，可根据患者具 体情况决定，以较少的造影剂获取最 好的诊断效果，因为注入过多的造影 剂不能随胆管排走或经穿刺针重新回 抽而大量滞留可引起高热、寒战等败 血症反应。
（PTCD）胆汁引流适应证
• 不推荐 • 1.肝内外胆管不扩张，胆红素增高明显。 • 2.血清胆红素<4mg/dl(60μmol/l) • 3.恶液质或KPS≤20分
PTCD术前准备
• 术前血常规、凝血功能检查，使凝血功 能的到良好的纠正。
• 术前可给予病人一定量的口服或静滴广 谱抗生素1—2天，如疑有胆道感染应加强 抗生素的应用。
高位梗阻性黄疸
通常由恶性肿瘤引起,是指发生在肝总管以 上部位的胆道梗阻,包括肝门部胆管癌,肝细胞 癌,胆囊癌局部浸润压迫,以及乳腺,肠胃道腺癌 转移等一组侵犯肝门部胆管的病.Bismuth将肝门 区肿瘤根据其胆管梗阻部位不同分为4型: I型: 胆总管上段梗阻(距离分叉<2cm),左右肝管互相 交通;Ⅱ型:胆总管上段梗阻,左右肝管互不通:Ⅲ 型:胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝管, 分为Ⅲa型和Ⅲb型;Ⅳ型:胆总管上段梗阻,同时 累及双侧肝内二级胆管。
恶性梗阻性黄疸临床概述
• 梗阻性黄疸的发生是由于胆管（各级肝内外 胆管）因某种病因产生机械性阻塞，胆汁不 能通过胆管排入十二指肠，而反流入血所致。
• 黄疸的共同特点是：（1）巩膜和皮肤发黄， 早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐 色甚至近于黑色；（2）小便像浓茶样；（3） 大便灰白色或呈白陶土样；（4）皮肤瘙痒； （5）肝功能检查首先以直接胆红素升高为主。
2、胆系感染
• 肝管阻塞后胆汁淤积成为细菌的培养基,胆道内 压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒血症和迟发 的逆行胆道感染.在造影前应尽量放出较多的胆 汁,再注入等量或少量的造影剂.另外,由于肝内 胆管与血管并行,穿刺时不可避免会损伤血管, 造成菌血症.再者,外引流管提供了致病菌从体 外进入胆道的途径,而内引流管有可能使肠道的 细菌逆行进入胆道.因此,术前、术后使用大剂 量有效抗生素、严格无菌操作技术和尽可能保 持引流道通畅均有助于减少此并发症的发生。
梗阻性黄疸的疾病分类
1. 根据引起黄疸病因：大体分两类 即良性疾病和恶性疾病 。
2. 根据梗阻的部位：分为肝门部高 位梗阻和壶腹部梗阻低位。
梗阻性黄疸的良性疾病
• 以胆道结石为最常见，其次还有胆道炎症性狭 窄（如十二指肠乳头狭窄，急慢性胆管炎等）， 胆道良性肿瘤（如胆总管囊肿等）。
• 这些良性病变黄疸的出现，其突出的伴随症状 为上腹隐痛，发冷发热，腹疼性质一般为胀痛 绞疼为主，有时绞疼为显著症状，既往有反复 发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出 现。
3、胆汁外渗
• 引流管堵塞,使胆道内压力过高时,胆汁可 沿引流管周围外渗,通常先用生理盐水冲 洗,如不成功,可在透视下送入导丝,排除 阻塞物,必要时更换引流管.导管侧孔位置 不当也可以引起胆汁外渗,可通过重新调 整导管引流部位进行处理.
4、导管移位或脱落
• 患者伴有腹水时,由于被膜和腹壁之间穿行的引 流管缺少了有效的支撑,容易随着呼吸动作而发 生移位,甚至导管头端可脱离至腹腔.因此,此类 患者最好在术前通过补充蛋白和利尿的方法尽 量减轻腹水.另外,引流管内外固定不佳也是导 管移位或脱落常见的主要原因.若窦道已经形成 ,导管脱落,可以经原道插入新的引流管,只要处 理及时,操作并不困难;若延误处理,原道闭合,则 需要重新穿刺插管.
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
介入治疗器械准备
（PTCD）胆汁引流适应证
• 推荐I • 1. 恶性胆管梗阻合并胆道感染 • 2. 血清总胆红素≥8mg/dl(120μmol/l) • 3. 肝内和/或肝外胆管扩张 • 4. 预计生存期大于三个月 • 推荐II • 1. 肝内外胆管轻度扩张 • 2. 肝内胆管多发性、多段狭窄 • 3. 肝内弥漫性病变 • 4. 血清胆红素轻度增高≥4mg/dl(60μmol/l) • 5. 预计生存期≤3个月者
影像学的定性诊断和定位诊断
• 超声可探及肝内外胆管的扩张情况,肿块的部位 、大小等.
• 增强CT扫描可较好地显示肝脏的轮廓、形状, 肝内、外胆管扩张情况,及梗阻发生部位等.
• 磁共振胰胆管成象技术(MRCP),可较好地了解 肝内外胆管三维解剖情况及胆道的全貌.
• 经皮经肝胆道造影(PTC)能更好地显示肝内胆 管扩张情况及梗阻近端情况,而且亦是进一步胆 道引流和支架置入治疗必不可少的步骤。
穿刺靶胆管的选择（超声）
穿刺靶胆管的选择（超声）
穿刺靶胆管的选择（超声）
穿刺靶胆管的选择（超声）
穿刺靶胆管的选择（超声）
穿刺靶胆管的选择（超声）
选择胆道支架植入
• 推荐I • 1.胆管引流后黄疸消退，病人希望拔出引
流管者可行支架植入； • 2.合并大量腹水，沿引流管周围渗出腹水
较多者可行支架植入 • 3.尽量避免植入三枚以上金属支架 • 4.准备在减黄后行放疗或介入灌注化疗者
源自文库
并发症及其防治
• 恶性梗阻性黄疸患者大多数体质较弱,肝 功受损,凝血机制差.介入治疗又是一种有 创性操作,容易出现一些并发症.高位梗阻 ,由于肝内胆管相互分离,为达到充分引流 的目的,常需多支穿刺分别引流,必然会增 加相应并发症的发生.
1、胆道出血
• 主要与穿刺次数、球囊扩张胆管或肿瘤被撕裂 和操作对血管的损伤有关，肝门区癌肿在穿刺 中更易导致出血。PTCD成功后，有少量血性 胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血 可自行停止。支架释放时其后部位仍位于肝实 质内或引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成 胆管出血，操作中如果出血较多，最好在支架 放好后同时放置外引流管，以免血凝块堵塞支 架。
肝总管上端梗阻
肝总管上端梗阻,病变同时累及单侧或双侧 肝内胆管二级以上分支,可采用经皮经肝单 侧穿刺入路,双向引流的方法.即经一侧入 路(梗阻较重侧,肝管有较长空间),将1根导丝 引入胆总管及十二指肠内,然后经此入路再 置入1根导丝并跨越梗阻部位达另一侧肝内 胆管.先沿跨越肝内胆管的导丝将内支架置 入左右肝管之间的梗阻部位,再沿另1根导丝 将另1枚内支架置入肝内胆管与胆总管之间 的梗阻部位,使两支架间呈“T”形.
胆道内外引流管置入
• 胆管穿刺成功送入软导丝、使其进入胆总管,作内外引 流尽量将导丝通过狭窄段进入十二指肠.
• 外引流可将胆道外引流管置于狭窄的近端;内外引流则 用多侧孔的内外引流管,远端置于十二指肠内,切忌将其 侧孔置于肝实质内,否则,可造成出血、胆汁腹腔漏和导 管堵塞.
• 高位梗阻,病变同时累及左右肝管,导丝经反复穿刺尝试 仍无法通过狭窄段进入胆总管,可同时经剑突下和右腋 中线入路行左右胆管引流术;亦可将引流管置入左右肝 管较大的分支或骑跨于两分支之间.
治疗现状
恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期,能行外科根治 术者不足7%,姑息分流旁路术也仅适用于19%的病例,而 且外科旁路分流手术的术后并发症及病发率相当高.自 1974年Molnar首先报道采用经皮肝胆管引流术(PTCD)缓 解恶性梗阻性黄疸以来,已成为对该病姑息治疗的一种 常用方法,使更多无法旁路分流手术的患者获得了减黄 治疗的机会.由于引流袋长期携带,给患者的生活带来 诸多不便.20世纪80年代后期,金属支架的问世与应用, 使这一难题在很大程度上得到解决.由于金属内支架组 织相容性好,不易脱落,而且操作简单,置放途径灵活,使 其逐渐成为目前治疗该类疾病的主要手段。
5、支架内再狭窄
• 由于肿瘤生长迅速或胆管内皮组织过度 增生,部分与胆栓、碎屑沉积有关。少数 患者在支架置入后可能发生支架内或两 端早期再狭窄。一般可通过再次PTCD途 径予以治疗，必要时也可考虑内支架重 新置入。支架置入术后经肝动脉化疗灌 注或胆管支架内放射治疗在一定程度上 可延缓其再狭窄的发生。
• 通常采用两步法,即先用千叶针行胆管造影.叶 中线入路进针时水平刺入第11锥体右缘2cm处;
• 剑凸下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺.胆管 造影的标志为一管道持续显影,并缓慢流动形成 树枝状管道.在千叶针穿刺成功后,不要给予扩 张和留置引流管,应尽量推注脚多稀释造影剂, 全面了解肝内胆管扩张情况,判断梗阻部位和梗 阻类型。
肝总管上端梗阻
该法多适用于BismuthIII型、IV型梗阻，因 梗阻范围较大，肝内各分支胆管之间亦 相互分离，此时仍采用双侧穿刺，肝总 管上端梗阻不仅降低了穿刺成功率；增 加了出血、胆系感染等并发症的发生； 而且分支胆管过于末梢，支架的置入亦 难以实施。采用单侧胆管入路，在左右 肝管间及入路侧肝内胆管间及入路侧肝 内胆管与胆总管间分别放置两枚支架， 建立引流通道，可使两侧肝内胆管均得 到充分引流。该技术操作简单，患者痛 苦小，并发症小，引流效果确实可靠而 逐渐被更多的学者所接受。
可尽量植入支架
选择胆道支架植入
• 推荐II • 1.预计生存期≤3个月者 • 2.短期内支架出现再狭窄重复放置支架 • 3.部分分支放置支架，部分使用引流管 • 不推荐 • 1.梗阻性黄疸合并急性胆道感染 • 2.放置引流管后合并急性胰腺炎
胆管穿刺（DSA）
• 术前通过增强CT或MRCP等资料了解梗阻部位 、范围；判断肝内左右叶胆管扩张程度,拟定穿 刺路径及进针深度和角度行胆管穿刺。
恶性梗阻黄疸的治疗
东平县人民医院内三科 李传银
胆道正常解剖
• 胆道系统分为肝内肝外胆道； • 左右肝管汇合处以上为肝内胆道； • 此水平以下为肝外胆道； • 肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间
胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管 可处于肝实质外；
胆道正常解剖
• 肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊 管、胆囊与胆总管。左肝管长约1.6cm，直径 0.5—0.6cm，右肝管长约0.8cm，直径约0.5cm。
• 肝总管长约2—4cm，胆囊长约8—12cm,宽约3— 5cm，胆囊管长约3—4cm，直径约0.3 ,颈部有螺 旋襞，为结石易嵌顿部位。
• 胆总管长约4—8cm，直径0.6—0.8cm，依次为十 二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与 胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头 。
胆道正常解剖
胆道正常解剖
高位梗阻性黄疸
Bismuth 将肝门 区肿瘤 根据其 胆管梗 阻部位 不同分 为4型
梗阻性黄疸的定位、定性诊断
• 实验室检查 • 影像学诊断
实验室检查定性诊断
实验室检查主要用于定性诊断如 血红蛋白、血清白蛋白，恶性病变的 患者一般低于良性病变的患者。谷丙 转氨酶，血清胆红素、碱性磷酸酶恶 性病变高于良性病变，这与胆道梗阻 的时间长短程度以及肝细胞受损的程 度和恶性肿瘤的本身消耗有直接关系 。某些肿瘤标志物对黄疸的定性诊断 具有决定作用。
梗阻性黄疸的恶性疾病
• 恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发 和转移癌，常见的有胆管癌、胰头癌、十二 指肠乳头癌等。
• 一般都呈慢性过程，为无痛性黄疸，不引起 重视，往往就医很晚，大都在1～2月左右， 伴随症状一般不典型，胰头癌往往以右上腹 痛为突出的症状，但疼痛较轻，一般都是以 隐痛、钝痛为主，而胆管癌则以腹胀、消化 不良、食欲下降为主要症状，十二指肠乳头 癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状 为主。
• 通常在支架植入前先行导管引流1-2周,在充分引流并明 确梗阻部位以后,再行胆道内支架置入治疗。
肝总管梗阻
肝总管梗阻,左右肝管互相交通,以 BismuthΙ型患者为主,多采用单侧穿刺,单 枚支架置入的方法,支架上端尽量与左右 肝管分叉平齐为宜.
同时累及左、右肝管及肝总管
病变同时累及左、右肝管及肝总管（三关 汇合处）的高位梗阻性黄疸,以BismuthⅡ型患者 为主,多采用经皮经肝双侧穿刺入路,双向引流 的方法.分别跨越狭窄段引入胆总管及十二指肠 内,再经上述两路径采用"对吻式"技术同时置入 内支架,使两支架呈"Y"形.支架上端以不超过二 级分支开口为宜,这样既不遮挡分支开口,又能 达到充分引流的目的.