急腹症病人的护理(共享)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------急腹症病人的护理(共享)急腹症病人的护理急腹症(acute abdomen) 是一类以急性腹痛为主要表现、必需早期诊断和紧急处理的腹部疾病。

特点为发病急、病情重、进展快、变化多，有一定的死亡率，需予以足够重视。

【病因】部分外科和妇产科疾病常成为急腹症的病因，如腹部损伤和腹腔内脏病变导致的腹腔内急性感染、腹腔内脏破裂、穿孔、梗阻、扭转、缺血和出血等，但亦有少部分急腹症可由内科疾病、误服腐蚀性或异物等诱发。

1、感染性疾病引起急腹症的常见感染性疾病有：①外科疾病，如急性胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、阑尾炎，消化道或胆囊穿孔、肝或腹腔脓肿溃破；②妇产科疾病，如急性盆腔炎；③内科疾病，如急性胃肠炎或大叶性肺炎。

2、出血性疾病常见于：①外科疾病，如腹部外伤导致的肝脾破裂、腹腔内动脉瘤破裂、肝癌破裂等；②妇产科疾病，如异位妊娠或巧克力囊肿破裂出血。

3、空腔脏器梗阻常见于外科疾病，如肠梗阻、肠套叠、结石或蛔虫症引起的胆道梗阻、泌尿系结石等。

4、缺血性疾病常见有：①外科疾病，如肠扭转、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成；②妇产科疾病，如卵巢或卵巢囊肿扭转。

1 / 22【病理生理】当引起急腹症的病因分别是感染性、出血性、梗阻性或缺血性疾病时，除产生与原发疾病相关的病理生理变化（参见相关章节）外，主要还涉及腹痛所致的病理生理变化，后者主要与神经因素相关。

来自腹部的病理性和生理性刺激经交感、副交感和腹膜壁层的躯体神经传至大脑感觉中枢，产生腹痛感觉；但其感觉可因急腹症的病因、部位和缓急程度不同而不一。

1．内脏痛局部病变的病理性刺激由内脏传入纤维（自主神经）传入中枢神经系统并产生内脏疼痛感觉。

内脏痛还与产生刺激的速度和时间相关，特点为：（1）疼痛定位不精确：主要原因为①内脏的痛觉多数由双侧的传入神经同时进入并经多个节段所传导；②腹腔内脏均来自胚胎时期中线上的原肠，其痛觉传入神经进入脊髓的节段大致相近，故其腹痛的感觉部位亦相似；③不能借助视觉定位。

（2）疼痛感觉特殊：内脏传入神经为细小的无髓神经纤维，传导速度慢，且其分布于内脏的感觉受体数较稀少，故腹腔内脏对来自外界的强烈刺激反应迟钝，但对压力和张力性刺激，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩和内脏缺血所致的疼痛则极为敏感。

（3）常伴消化道症状：当内脏的张力性冲动经迷走神经传导至迷走神经背核时，可兴---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 奋位于邻近的呕吐中枢，出现反射性的恶心、呕吐。

2．牵涉痛又称放射痛，指在急腹症发生内脏痛的同时，体表的某一部位也出现疼痛感觉。

主要因这些部位的痛觉神经纤维与支配腹腔内急性病变器官的神经通过同一脊髓段的神经根进入脊髓节的后角，甚至会聚于同一神经元后角向上传递，致大脑皮质误判。

3．躯体痛特点为感觉敏锐，定位准确。

系受脊髓神经支配的壁层腹膜受到腹腔内炎性或化学性渗出物刺激后产生的体表相应部位的持续性锐痛。

【临床表现】腹痛是急腹症的主要临床症状，常同时伴随恶心、呕吐、腹胀等消化道症状或发热。

腹痛的临床表现、特点和程度随病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。

临床习惯将急腹症分为外科急腹症、妇产科急腹症和内科急腹症。

1．外科急腹症：特点为先有腹痛后有发热。

（1）胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状；十二指肠后壁穿透性溃疡病人可伴有 T11~12右旁区域牵涉痛。

（2）胆道系统结石或感染：3 / 22急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的 Charcot 三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有 Charcot 三联症外，还可伴精神神经症状和休克，即 Reynolds 五联征。

（3）急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛；病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。

急性出血坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。

（4）肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气；肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。

（5）急性阑尾炎：转移性右下腹痛伴呕吐和不同程度发热。

（6）内脏破裂出血：突发性上腹部剧痛，腹腔穿刺液为不凝固的血液。

（7）肾或输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管行经向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿。

2．妇产科急腹症：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 常见于异位妊娠或巧克力囊肿破裂。

特点为突发性下腹部撕裂样疼痛，向会阴部放射；伴恶心、呕吐和肛门坠胀感，亦可伴有阴道不规则流血等其他症状；出血量大者可出现休克症状。

3．内科急腹症：特点为先有发热后有腹痛，腹痛多无固定部位。

（1）急性胃肠炎：表现为上腹部或脐周隐痛、胀痛或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热。

（2）心肌梗死：部分心肌梗死病人表现为上腹部胀痛，伴恶心和呕吐；严重者可出现心力衰竭、心律失常和休克。

（3）腹型过敏性紫癜：除皮肤紫癜外，以腹痛为常见表现，呈脐周、下腹或全腹的阵发性绞痛，伴恶心、呕吐、呕血、腹泻和黏液血便等。

（4）大叶性肺炎：少数病人可出现上腹部疼痛。

【辅助检查】 1．实验室检查包括三大常规、生化和血黏度检查。

（1）血常规：腹腔内出血病人常表现出血红蛋白和红细胞压积降低；腹腔内5 / 22感染病人的白细胞及中性粒细胞计数多升高，但老年及危重病人可因应激反应差而无相应变化。

（2）尿常规：泌尿系结石病人的尿液中有红细胞；梗阻性黄疸病人的尿胆红素检测为阳性。

（3）粪常规：急性胃肠炎病人的粪便镜检可见大量红白细胞；消化道疾病者的粪便隐血试验多呈阳性表现。

（4）血、尿淀粉酶：急性胰腺炎病人可见血、尿淀粉酶值升高。

（5）肝功能：胆道梗阻和急性胰腺炎病人常有肝功能的损害。

2．影象学检查包括腹部 X 线、 B 超、 CT 和 MRI 检查。

（1） X 线检查：常用：①X 线透视或平片：消化道穿孔时可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管；胆结石或泌尿系结石时于腹部 X 片可见阳性结石影。

②碘油或水溶性造影剂造影：有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。

③钡剂灌肠或充气造影：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肠扭转时可见典型的鸟嘴征，肠套叠时则见杯口征。

（2） B 超检查：有助于了解有无腹腔内实质性脏器损伤、破裂和占位性病变，亦可明确腹腔内有无积液、积血及其部位和大致量。

胆囊或泌尿系结石时可见回声。

（3） CT 或 MRI：对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。

（4）血管造影：对疑有腹腔内脏，如胆道、小肠等出血及肠系膜血管栓塞的诊断有帮助。

3．内镜检查根据检急腹症的特点，采用不同种类的内镜检查。

（1）胃镜：可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。

（2）经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde chalangio-pancreatography, ERCP）有助于明确胆、胰疾病。

（3）肠镜：可发现小肠和结、直肠病变。

（4）腹腔镜：有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。

7 / 224．诊断性穿刺根据腹痛的特征，于不同部位进行穿刺。

（1）腹腔穿刺：用于不易明确诊断的急腹症。

在任一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外 1/3 交界处做穿刺，若抽出不凝固血性液体，多提示腹腔内脏出血；若是混浊液体或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染；若系胆汁性液体，常是胆囊穿孔；若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即为急性胰腺炎。

（2）后穹隆穿刺：女性病人疑有盆腔积液、积血时，可经后穹隆穿刺协助诊断。

异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。

盆腔炎病人的后穹隆穿刺液则为脓性。

【处理原则】外科急腹症发病急、进展快、病情危重，处理应以及时、准确、有效为原则。

1．非手术治疗适用于：①诊断明确、病情较轻者，如单纯性胆囊炎，空腹状态下溃疡针尖样穿孔或不完全性粘连性肠梗阻等；②诊断明确，但病情危重、不能耐受麻醉和手术者。

③诊断不明，但病情尚稳定、无明显腹膜炎体征者。

非手术治疗包括：①观察生命体征和腹部体征；②禁食、胃肠减压，补液、记出入水量。

③药物治疗：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 包括解痉和抗感染治疗；出现休克时，应予以抗休克治疗，同时作好手术前准备。

④观察辅助检查结果的动态变化，以助及时判断病情变化。

2．手术治疗适用于：①诊断明确、需立即处理的一些急腹症病人，如腹部外伤、溃疡穿孔致弥漫性腹膜炎、化脓性或坏疽性胆囊炎、化脓性梗阻性胆管炎、急性阑尾炎、完全性肠梗阻、异位妊娠破裂等。

②对诊断不明，但腹痛和腹膜炎体征加剧，全身中毒症状加重者，应在经非手术治疗的同时，积极完善术前准备，尽早进行手术治疗。

【护理评估】 1．术前评估（1）健康史及相关因素：包括腹痛的病因和诱发因素、发生时间、与饮食和活动的关系；腹痛的特点，与腹痛加剧或缓解相关的因素；有无消化道或全身伴随症状；疼痛与活动和睡眠的关系。

1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；女性病人有无停经、月经过期或月经不正常史等，有无不规则阴道流血或分泌物增多现象。

2）腹痛的病因和诱因：有无腹部外伤；与饮食的关系，如有无不洁饮食史、油腻、不规则或暴饮暴食史；有无接触致敏原；有无情绪波动、剧烈活动或过度疲劳等现象。