华西非临床专业-内科肝硬化PPT课件

【病 理 】
➢ 小结节性肝硬化：直径C3-5mm, <1cm最常见 ➢ 大结节性肝硬化：直径为1-3cm,最大5cm,为
大片肝坏死引起 ➢ 大小结节混合型肝硬化：为两型混合,很常见 ➢ 再生结节不明现性肝硬化：血吸虫性肝硬化
① 小结节性 ② 大结节性 ③ 大小结节混合型
①
【临 床 分 类】
肝功能代偿期 失代偿期
➢ 再生结节形成：残成的肝细 胞不沿支架排列、【】形成不规 则结节的肝细胞团
➢ 自汇管区和肝包膜有大量纤 维结缔组织增生，改建成为 假小叶
➢ 严重的血液循环紊乱：血管 床缩小、闭塞、扭曲、受压
【发 病 机 制】
近年来对肝纤维化的形成有较为深入的研究 肝纤维组织形成增多、降解减少可导致肝纤 维化。早期可逆、晚期不可逆
腹水的治疗 （一）限制钠、水的摄入:
盐 1.2~2g/d 、水 1000ml/d （二） 利尿剂：螺內酯与呋塞米联用。 （三） 放腹水 + 输注白蛋白 + 利尿剂
放1000ml腹水、输10g蛋白、速尿20mg
（四）提高血浆胶体渗透压 （五）腹水浓缩回输 （六）腹腔－颈静脉引流 Le-veen （七）颈静脉肝内门体分流术 TIPS
手术治疗
● 断流术 ● 分流术
并发症治疗 (一) 上消化道大出血:急救（禁食、静卧、 监护、补 液、输血、止血（药物、硬化剂、 套扎） (二) 自发性腹膜炎：以G-为主兼G+、广谱 抗生素2~3种联用。开始大量、逐渐减量、 疗程>2周 (三) 肝性脑病
（四）肝肾综合征 ① 迅速控制上消化道大量出血、感染等诱发 因素 ② 严格控制输液量，量出为入，纠正水、电 解质和酸碱失衡 ③ 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输; 以提高循环血容量,改善肾血流，增加肾 小球滤过率
病例
男性，60岁，反复乏力、食欲减退、腹 胀不适3年，黑便4天，大量呕血1天,伴躁动 5小时。
10年前有“肝炎病史”经治疗后好转， 30年前开始饮酒，每日约100g，
一般性况差 躁动不安 结膜苍白 巩膜轻度黄染
查体
手掌
颈部
腹壁
腹膨隆 肌张力稍高 移浊（+） 肝肋下未及 脾肋下5cm
胃镜
CT
（二）与引起腹水和腹部肿大的疾病鉴别:结核性 腹膜炎、缩窄心包炎、慢性肾炎、腹腔内肿 瘤、巨大囊肿
（三） 与肝硬化并发症的鉴别:1，上消化道出血: 溃疡、糜烂、炎症、肿瘤。2，昏迷：低血糖、 尿毒症、酮症酸中毒
【治 疗】
本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针 对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延 长其代偿期 对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能 和抢救并发症
腹水 ① 门静脉压力增高：超过300mmH2O ② 低白蛋白血症：白蛋白低于30g/L时 ③ 淋巴液生成过多 ④ 继发性醛固酮过多致肾钠重吸收增加。 ⑤ 抗利尿激素分泌增多致钠的重吸收增加。 ⑥ 有效循环血容量不足:交感N↑、前列腺素
↓心钠素↓激肽释放酶-激肽↓、导致肾血 流量↓
● 腹水出现之前常有腹胀，大量腹水时腹部 膨隆，状如蛙腹
一般治疗 (一)休息：失代偿期 卧床休息 (二)饮食：一般三高（高热量、蛋白、高维生 素）昏迷先兆应限制或禁止 蛋白、腹水少 盐无盐 (三)支持治疗：补充热量、氨基酸、白蛋白、 鲜血
药物治疗 目前其无特效药 如有消化不良症状：维生素和消化酶 保肝：水飞蓟素 2 片tid
易善复 2 片tid 中医中药
但两期界限不清楚
一 、代 偿 期
症状较轻、缺乏特异性。患者早期乏力、 食欲减退突出、可伴恶心、上腹隐痛、不适、 腹泻
营养状态一般，肝轻度肿大，质地结实 或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度肿大。 肝功能检查正常或轻度异常
二 、失 代 偿 期
(一)肝功能减退的临床表现 全身症状:一般营养状态较差、消瘦、精 神不振、衰弱。肝病面容、低热、夜盲、 浮肿 消化道症状：厌食、 腹胀、恶心、呕吐、 腹泻
血性腹水
六、电解质和酸碱平衡紊乱
① 低钠血症：原发性低钠：食少、利尿、大量 腹水
② 低钾低氯血症和代谢性碱中毒：食少、利尿、 大量腹水、呕吐腹泻
七、肝肺综合征：是指严重肝病、肺血管扩张、低
氧血症组成的三联征
百度文库
原发性肝癌
【实验室和其他检查】
一、血 常 规
二、尿 常 规
三、肝功能试验
四、免疫功能检查
五、腹水检查
六、影像学检查
七、内镜检查
八、腹腔镜检查
九、肝穿刺活组织检查
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断 ① 有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史 ② 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 ③ 肝脏质地坚硬有结节感 ④ 肝功能试验常有阳性发现 ⑤ 肝活组织检查见假小叶形成
二、鉴别诊断
（一）与表现为肝大的疾病鉴别:慢性肝炎、肝癌、 血吸虫病、肝吸虫病、肝包虫病、缩窄心包 炎、代谢及血液病
临床上有多系统受累，以肝功能损害和 门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道 出血、肝性脑病、继发性感染等并发症
【病 因】
① 病毒肝炎 ③ 胆汁淤积 ⑤ 血吸虫病 ⑦ 营养障碍 ⑨ 工业毒物或药物
② 酒精中毒 ④ 循环障碍 ⑥ 代谢障碍 ⑧ 免疫紊乱 ⑩ 原因不明
【发 病 机 制】
➢ 广泛肝细胞变性坏死、肝小 叶纤维支架塌陷
● 部分患者伴有胸水,多见于右侧，系腹水通 过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致
肝硬化的 临床体征
（三） 肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节和纤 维化的程度有关
【并 发 症 】
一、上消化道出血：静脉曲张破列出血（量较 大、突然、休克）可诱发昏迷
二、肝性脑病：最重的并发 三、感 染：肺炎、胆道感染、败血症 四、肝肾综合征：功能性肾衰 五、原发性肝癌：肝区痛、肝迅速肿大、包块、
诊断： 治疗：
肝硬化
吴俊超 四川大学华西医院消化内科
目的要求
一、掌握本病的病因和发病原理和治疗原则 二、掌握门静脉肝硬化的临床表现和诊断要点 三、掌握本病的鉴别诊断和并发症及治疗原则
定义
肝硬化（cirrhosis of liver）是一种以肝 组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成 为特征的慢性肝病
出血倾向和贫血：鼻、牙龈、皮下、胃肠出 血、贫血
内分泌紊乱：月经不调、闭经、不孕；睾丸 萎缩、性机能不全。雌激素↑：肝掌、蜘蛛 痣；醛固酮↑、抗利尿素↑水肿、腹水
(二) 门静脉高压症 脾大：轻→中度、部分重度；出血后诉 缩小、脾亢 侧枝循环的建立和开放： ① 食道和胃底静脉曲张 ② 腹壁静脉曲张 ③ 痔静脉扩张 ④ 腹膜后吻合支曲张