中药饮片质量评估表(评分表)

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中药饮片生产过程风险评估

中药饮片生产过程风险评估编号：FX-2013-110起草人：日期：审核人：日期：批准人：日期：饮片车间中药饮片生产过程风险评估1、简介本厂中药饮片主要在饮片车间生产，常年生产的饮片品种有400多个，制法有净制、切制、炒制、炙制、蒸制、煅制等；2008年进行了饮片产品的工艺验证和设备验证，确定了关键的工艺参数及工艺步骤，并于2012年、2013年对生产工艺进行了再验证，确认关键工艺参数和工艺指标未发生漂移。

针对近年来的生产情况，我厂对中药饮片生产的全过程进行了分析，对每一工艺过程中可能会发生的影响产品质量的步骤进行风险分析、评价和风险控制，确定优先控制的目标和实行的措施，降低风险发生的可能性，提高可识别性，将风险控制在可接受水平。

2、目的对中药饮片生产的全过程中所有可能出现的风险进行评估，确定重点控制的目标，制定纠正和预防措施，对于高风险和中等风险的必须确定降低风险的措施，低风险加强生产过程控制，确保产品质量，降低风险发生的可能性，提高可识别性，将风险控制在可接受水平。

3、范围饮片车间中药饮片生产的全过程4、引用资料4.1《药品生产质量管理规范》（2010版）4.2《质量风险管理规定》4.3《质量风险评估标准操作程序》5、风险管理小组成员及其职责分工6、质量风险管理流程执行厂部制定的《质量风险管理规定》。

7、风险因素标准的评定7.1风险评估方法：遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。

7.2失败模式效果分析(FMEA)由三个因素组成：风险的严重性(S)、风险发生的可能性(P)、风险的可测性(D)。

7.2.2可能性（P）：测定风险产生的可能性，为建立统一基线，建立以下等级：8.风险级别评判标准8.1风险优先系数(RPN)计算公式RPN=SPD=严重性(S)×可能性(P)×可测性(D) 8.2风险评价标准质量风险评估表（一）质量风险评估表（二）附件1中药饮片生产风险评估与控制表附件2中药饮片生产过程风险控制实施计划表附件3落实跟踪风险控制实施计划记录监督员：附件4采取控制措施后风险再评估表。

中药饮片质量评定

石泉县医院中药饮片供货单位质量评估表
评价；2、本着对工作认真负责的态度合理打分。

石泉县医院中药饮片供货单位质量检查评估报告
为进一步规范中药饮片的购进渠道，把好中药饮片质量关，我院由分管院长带队，药剂科长，饮片质量验收人员等参与，对2019年度中药饮片购进单位资质、采购、验收、保管等质量情况进行了检查评估：
1、中药饮片由安康市永康医药有限公司供货，其资质合法，手续齐备，配送及时，饮片基本满足了医疗需求。

2、中药饮片票证齐全，验收手续完整，登记记录完整，供货清单清楚，有供货单位名称、药品名称、生产厂家、批号、日期、开票日期等基本信息完备，符合相关要求。

3、中药房仓储条件良好，有防盗、防虫、防鼠、避光、通风、除尘、降温、干燥设施，相关记录完整。

4、中药饮片质量情况：未发现假劣药品，质量上乘，无掺杂使假情况，药品包装符合要求，有质量合格标识。

5、检查中发现个别中药饮片如：柏子仁偶有泛油，已单独存放，已经与供货商调换。

6、医院的中医医生少，中药饮片使用品种较单一，科室使用率偏低，主要是门诊病人使用中药饮片，住院病人使用中药饮片过少。

病人大多数要求使用中药饮片配方颗粒，很少使用饮片。

7、目前中药调剂人员只有一名，为初级技术职称，存在人才断档情况。

石泉县医院药剂科
2019年12月31日。

中药饮片供应商评估表

宽甸满族自治县中医院 5.3.1 中药饮片供应商评估表
供应企业：评估时间：
证照名称有无证照/资料是否符合规定备注
1.企业法人营业执照有（）无（）是（）否（）
2.药品生产许可证或药品经营许可证有（）无（）是（）否（）证
3.GMP证书有（）无（）是（）否（）
照 4.GSP证书有（）无（）是（）否（）资
5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证有（）无（）是（）否（）质
6.质量保证协议书有（）无（）是（）否（）
7.廉洁协议书有（）无（）是（）否（）
经营项目是否可以经营备注
1.中药饮片是（）否（）
2.医疗用毒性中药饮片是（）否（）
3.麻醉药品（罂粟壳）是（）否（）
4.野生动物经营许可是（）否（）
经评估项目是否符合规定备注
营 1.中药饮片名称是否规范是（）否（）
范 2.中药饮片包装是否标示生产批号是（）否（）围 3.中药饮片包装是否符合要求是是（）否（）
评 4.包装称量是否与标示一致是（）否（）估
5.药检报告检查内容是否按标准全检是（）否（）
6.中药饮片质量抽检情况
评估项目情况汇总备注
服
务1.送货及时率
质 2.送货量与计划量相符率
量
评 3.退货率
估 4.送检次数及检验结果
评估结果：优秀（）合格（）不合格（）
评估意见建议：
评估小组签字（医院公章）
年月日被评估企业信息反馈意见：同意（）不同意（）
不同意理由：
被评估企业负责人签字（企业公章）
年月日。

中药饮片质量评估表(评分表)(汇编)

医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）
质量评估日期
2017年月日
质量评估地点
医院小会议室
质量评估公司
河南省亿乐药业公司
质量评估时限
2017年营许可证
2.加盖公章的经营公司营业执照
3.经营公司法人授权委托书
4.授权人工作上岗证及身份证复印件
5.所经营的饮片公司三证及GMP证书
设定分值30分
1良好（25-30分）
2一般（15-25分）
3较差（≤15分）
中药饮片质量
1.中药饮片公司小袋包装，质量可控
2.包装注明品名、等级、批号及饮片公司
3.未发现假冒、伪劣药品
4.未发现霉变、虫蛀、走油现象存在
5.饮片炮制符合规定，质量有保证
6.中药饮片有质量标识及单批次质量报告
7.饮片干净，无掺杂现象，杂质含量不超标
4.针对临床用药特点，提供特殊临方炮制
等）5.帮助解决实际工作中常见的问题
△Huckleberry Finn哈克贝利?费恩（人名）
设定分值20分
scene n.（戏剧）一场；现场；场面；景色
1良好（15-20分）
strength n.强项；长处；力量2一般（10-15分）
badly off穷的；缺少的3较差（≤10分）
8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理
设定分值50分
1良好（45-50分）
2一般（35-45分）
3较差（≤35分）
服务保障
keep it up保持优秀成绩；继续干下去
1.提供正规发票及随货电脑清单，项目齐全
2.经营品种齐全，确保临床供应
acquire vt.获得；取得；学到3.配货积极，能及时保证供应，响应率高

中药饮片质量评估表

2、质量管理领导小组参评成员严格工作纪律，本着对工作认真负责的态度合理打分。
3、各评委打分后统一汇总，报医院药事管理和药物治疗学委员会审议。
叶县中医院
8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理
设定分值50分
1良好（45-50分）
2一般（35-45分）
3较差（≤35分）
服务保障
1.提供正规发票及随货电脑清单，项目齐全
2.经营品种齐全，确保临床供应
3.配货积极，能及时保证供应，响应率高
4.针对临床用药特点，提供特殊临方炮制
5.帮助解决实际工作中常见的问题
设定分值20分
1良好（15-20分）
2一般（10-15分）
3较差（≤10分）
质量评估结论
1.优秀（90-100分）
2.良好（80-90分）
3.一般（60-80分）
4.不合格 ≤60分
医院各参评成员个人意见：
签名：
年月日
注：1、质量评定工作坚持公平、公正、公开、合理原则，对各参评公司做出合理评价。
医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）
质量评估日期
2017年月日
质量评估地点
医院小会议室
质量评估公司
河南省亿乐药业公司
质量评估时限
2017年1--6月
公司资质
1.加盖公章的公司药品经营许可证
2.加盖公章的经营公司营业执照
3.经营公司法人授权委托书
4.授权人工作上岗证及身份证复印件
5.所经营的饮片公司三证及GMP证书
设定分值30分
1良好（25-30分）
2一般（15-25分）
3较差（≤15分）
中药饮片质量

中药饮片批发商评估表

中药饮片批发商评估表
1. 公司信息
1.1 公司名称：
[填写公司名称]
1.2 公司成立时间：
[填写公司成立时间]
1.3 公司规模：
[填写公司员工规模]
1.4 公司注册地：
[填写公司注册地]
1.5 公司资质：
[填写公司所持有的相关资质信息]
2. 产品信息
2.1 主要产品：
[填写主要销售的中药饮片产品]
2.2 产品质量保证：
[说明公司对产品质量的保证措施，如质检流程、质量认证等]
2.3 产品价格：
[说明公司的价格策略，如是否有批发优惠、折扣政策等]
2.4 产品供应能力：
[填写公司的产品供应能力，例如每月生产量、库存情况等]
3. 服务支持
3.1 售后服务：
[说明公司提供的售后服务，如退换货政策、售后咨询等]
3.2 快递配送：
[说明公司的配送方式和配送范围]
3.3 客户反馈：
[说明客户对公司产品和服务的评价情况，如有特别好评的可以列举]
4. 合作条件
4.1 最小订单数量：
[填写公司对订单数量的要求]
4.2 付款方式：
[说明公司接受的付款方式，如在线支付、银行转账等]
4.3 合作条款：
[填写公司与批发商之间的合作条款，如合同期限、违约责任等]
5. 公司信誉
5.1 业界口碑：
[说明公司在业内的声誉情况，如是否有荣誉证书、获奖情况等]
5.2 合作伙伴：
[说明公司与其他同行业企业或知名客户的合作情况]
5.3 投诉记录：
[填写公司近期有关投诉的情况，如无则说明]
以上为中药饮片批发商评估表，请公司填写完整相关信息并提供相关资料。

中药饮片供应商定期评估表

中药饮片供应商定期评估表
评估日期：供应商名称：评估内容 1.批次合格率达100% 质量 2.批次合格率达80% 评 3.批次合格率达60% 估（40分） 4.批次合格率达60%以下（40分）（30分）（20分）（10分）提供产品及服务：评估得分
价 1.与现有采购价格比较高（3分）低（5分）格评估 2.与市场价格比较低（10分）一般（7分）高（5分）（15分） 1.随货同行出 2.货到5天内具发 3.货到15天内票 2.货到30天内（20分） 2.货到60天内（20分）（15分）（10分）（5分）（2分）
1.按时交货（15分）配送情 2.曾不能按时交货（10分）况（15分） 3.经常不能按时交货（5分）质量 1.质量问题反馈处理（5分）异常 2.退货处理及时性（5分）处理能力（10分） 3.技术服务准确及时性（5分）总分结果

甲级：80——100分保留供应商资格乙级：60——80分保留供应商资格，限其改善缺点丙级：60分以下取消供应商资格
评估：中药药事管理委员会

中药饮片质量评估表(评分表)

设定分值20分
1良好（15-20分）
2一般（10-15分）
3较差（≤10分）
质量评估结论
1.优秀（90-100分）
2.良好（80-90分）
3.一般（60-80分）
4.不合格 ≤60分
医院各参评成员个人意见：
签名：
年月日
注：1、质量评定工作坚持公平、公正、公开、合理原则，对各参评公司做出合理评价。
2、质量管理领导小组参评成员严格工作纪律，本着对工作认真负责的态度合理打分。
3、各评委打分后统一汇总，报医院药事管理和药物治疗学委员会审议。
叶县中医院
医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）
质量评估日期
2017年月日
质量评估地点
医院小会议室
质量评估公司
河南省亿乐药业公司
质量评估时限
2017年1--6月
公司资质
1.加盖公章的公司药品经营许可证
2.加盖公章的经营公司营业执照
3.经营公司法人授权委托书
4.授权人工作上岗证及身份证复印件
5.所经营的饮片公司三证及GMP证书
8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理
设定分值50分
1良好（45-50分）
2一般（35-45分）
3较差（≤35分）
服务保障
1.提供正规发票及随货电脑清单，项目齐全
2.经营品种齐全，确保临床供应
3.配货积极，能及时保证供应，响应率高
4.针对临床用药特点，提供特殊临方炮制
5.帮助解决实际工作中常见的问题
设定分值30分
1良好（25-30分）
2一般（15-25分）
3较差（≤15分）
中药饮片质量

中药饮片供应商评估表

是否符合规定是（是（是（是（是（是（）否（）否（）否（）否（）否（）否（情况汇总
评估小组签字（盖章）年被评估企业信息反馈意见：不同意理由：同意（）不同意（）月日
被评估企业负责人签字（企业公章）年月日
5.销售人员的授权委托书、资格证书、身份证有（）无（）是（）否（ 6.质量保证协议书 7.廉洁协议书经营项目 1.中药饮片经营范围评估 2.医疗用毒性中药饮片 3.麻醉药品（罂粟壳） 4.野生动经营许可评估项目 1.中药饮片名称是否规范 2.中药饮片包装是否标示生产批号饮片质量评估 3.中药饮片包装是否符合要求 4.包装称量是否与标示一致 5.药检报告检查内容是否按标准全检 6.中药饮片质量抽检情况评估项目 1.送货及时率服务质量评估 2.送货量与计划量相符率 3.退货率 4.送检次数及检验结果评估结果：优秀（评估意见建议：）合格（）不合格（）有（）无（）是（）否（有（）无（）是（）否（是否可以经营是（是（是（是（）否（）否（）否（）否（
中药饮片供应商评估表
供应企业：
证照名称 1.企业法人营业执照 2.药品生产许可证或药品经营许可证证照资质 3.GMP证书 4.GSP证书
评估时间:
有无证照/资料是否符合规定）））））））备注））））备注））））））备注备注有（）无（）是（）否（有（）无（）是（）否（有（）无（）是（）否（有（）无（）是（）否（

中药饮片质量评估表格评分表格

中药饮片质量评估表格评分表格1 / 1中药饮片质量评估表 (评分表 )医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）质量评估日期质量评估公司公司资质中药饮片质量服务保障质量评估结论2017 年月日质量评估地点医院小会议室河南省亿乐药业公司质量评估时限2017 年 1--6 月 1.加盖公章公司药品经营赞成证设定分值 30 分2.加盖公章的经营公司营业执照3.经营公司法人授权委托书1 优秀（25-30 分） 4.授权人工作上岗证及身份证复印件2 一般（15-25 分） 5.所经营饮片公司三证及 GMP 证书3 较差（≤ 15 分）1.中药饮片公司小袋包装，质量可控设定分值 50 分2.包装注明品名、等级、批号及饮片公司3.未发现假冒、伪劣药品 1 优秀（45-50 分）4.未发现霉变、虫蛀、走油现象存在5.饮片炮制切合规定，质量有保证 2 一般（35-45 分）6.中药饮片有质量表记及单批次质量报告7.饮片干净，无混淆现象，杂质含量不超标 3 较差（≤ 35 分）8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理1.供应正规发票及随货电脑清单，项目齐全设定分值 20 分2.经营品种齐全，保证临床供应3.配货积极，能及时保证供应，响应率高 1 优秀（15-20 分）4.针对临床用药特点，供应特别临方炮制 2 一般（10-15 分）5.帮助解决实质工作中常有的问题3 较差（≤ 10 分）1.优秀（90-100 分）医院各参评成员个人建议：2.优秀（ 80-90 分）3.一般（ 60-80 分）签字：4.不合格 ≤60 分年月日注： 1、质量评定工作坚持公正、公正、公开、合理原则，对各参评公司做出合理讨论。

2、质量管理领导小组参评成员严格工作纪律，本着对工作认真负责态度合理打分。

3、各评委打分后一致汇总，报医院药事管理和药物治疗学委员会审议。

中药饮片质量评估表(评分表)

8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理
设定分值50分
1良好（45-50分）
2一般（35-45分）
3较差（≤35分）
服务保障
1.提供正规发票及随货电脑清单，项目齐全
2.经营品种齐全，确保临床供应
3.配货积极，能及时保证供应，响应率高
4.针对临床用药特点，提供特殊临方炮制
5.帮助解决实际工作中常见的问题
3、各评委打分后统一汇总，报医院药事管理和药物治疗学委员会审议。
医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）
质量评估日期
2017年月日
质量评估地点
医院小会议室
质量评估公司
河南省亿乐药业公司
质量评估时限
2017年1--6月
公司资质
1.加盖公章公司药品经营许可证
2.加盖公章的经营公司营业执照
3.经营公司法人授权委托书
4.授权人工作上岗证及身份证复印件
5.所经营饮片公司三证及GMP证书
设定分值30分
1良好（0分）
2一般（15-25分）
3较差（≤15分）
中药饮片质量
1.中药饮片公司小袋包装，质量可控
2.包装注明品名、等级、批号及饮片公司
3.未发现假冒、伪劣药品
4.未发现霉变、虫蛀、走油现象存在
5.饮片炮制符合规定，质量有保证
6.中药饮片有质量标识及单批次质量报告
7.饮片干净，无掺杂现象，杂质含量不超标
设定分值20分
1良好（15-20分）
2一般（10-15分）
3较差（≤10分）
质量评估结论
1.优秀（90-100分）
2.良好（80-90分）
3.一般（60-80分）
4.不合格≤60分

传统中药饮片供应商评估表

传统中药饮片供应商评估表1. 供应商信息
- 供应商名称：
- 注册地址：
- 联系人：
- 联系
- 电子邮件：
2. 厂房及设备
- 厂房面积：
- 设备情况（主要设备及数量）：
3. 生产能力
- 年生产量：
- 供货能力（是否能满足需求）：
4. 质量管理体系
- 是否具备质量管理体系认证（如ISO9001等）：- 已获得的相关认证及证书：
5. 原料采购与质量控制
- 原料采购地：
- 原料采购渠道：
- 原料质量控制措施：
6. 生产工艺流程
- 生产工艺流程是否规范：
- 是否有相关文档记录工艺流程：
7. 检验与检测能力
- 是否具备自主检验与检测能力：
- 实验室设备及测试方法：
8. 库存管理
- 库存管理方法：
- 库存储备能力：
9. 产品包装与标识
- 包装方式：
- 标识规范及清晰度：10. 产品质量问题处理
- 产品质量问题反馈渠道：- 产品质量问题处理流程：
11. 价格与支付方式
- 价格合理性评估：
- 支付方式及期限：
12. 交货周期
- 交货周期评估：
13. 售后服务
- 售后服务保障：
- 售后服务评价：
14. 评估结果
- 具备的优势：
- 存在的风险及问题：
- 综合评价及建议：
以上评估表可作为评估传统中药饮片供应商时的参考指标。

根据实际情况填写评估结果，并综合考虑各个方面的优势、风险及问题，提出相应的建议。

110中药饮片生产过程风险评估1

中药饮片生产过程风险评估编号: FX-2013-110起草人: 日期:审核人: 日期:批准人: 日期:饮片车间中药饮片生产过程风险评估1、简介本厂中药饮片主要在饮片车间生产, 常年生产的饮片品种有400多个, 制法有净制、切制、炒制、炙制、蒸制、煅制等；2008年进行了饮片产品的工艺验证和设备验证, 确定了关键的工艺参数及工艺步骤, 并于2012年、2013年对生产工艺进行了再验证, 确认关键工艺参数和工艺指标未发生漂移。

针对近年来的生产情况, 我厂对中药饮片生产的全过程进行了分析, 对每一工艺过程中可能会发生的影响产品质量的步骤进行风险分析、评价和风险控制, 确定优先控制的目标和实行的措施, 降低风险发生的可能性, 提高可识别性, 将风险控制在可接受水平。

2.目的对中药饮片生产的全过程中所有可能出现的风险进行评估, 确定重点控制的目标, 制定纠正和预防措施, 对于高风险和中等风险的必须确定降低风险的措施, 低风险加强生产过程控制, 确保产品质量, 降低风险发生的可能性, 提高可识别性, 将风险控制在可接受水平。

3.范围饮片车间中药饮片生产的全过程4.引用资料4.1《药品生产质量管理规范》（2010版）4.2《质量风险管理规定》4.3《质量风险评估标准操作程序》6.质量风险管理流程执行厂部制定的《质量风险管理规定》。

7、风险因素标准的评定7.1风险评估方法: 遵循FMEA技术（失效模式效果分析）。

8.风险级别评判标准8.1风险优先系数(RPN)计算公式RPN=SPD=严重性(S)×可能性(P)×可测性(D) 8.2风险评价标准质量风险评估表（一）质量风险评估表（二）附件1中药饮片生产风险评估与控制表第 10 页共 28 页附件2中药饮片生产过程风险控制实施计划表附件3落实跟踪风险控制实施计划记录监督员:附件4采取控制措施后风险再评估表。

中药饮片处方点评工作表

中药饮片处方点评工作表
医疗机构名称：十堰市郧阳区中医医院点评人：
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6 / 9下载文档可编辑
7 / 9下载文档可编辑
8 / 9下载文档可编辑
1=合理， 0=不合理
一、存在问题代码及处方汇总 3 （1）不规范处方：
1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对
发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
1 1-4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 0 1-5.未使用药品规范名称开具处方的；
0 1-6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的； 0 1-7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
0 1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 1 1-9.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 0 1-10.单张门急诊处方超过五种药品的；
1-11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下
需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-12.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

1
（2）用药不适宜处方：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
9 / 9下载文档可编辑。

中药饮片质量评估表(评分表)

设定分值20分
1良好（15-20分）
2一般（10-15分）
3较差（≤10分）

3.一般（60-80分）
4.不合格≤60分
医院各参评成员个人意见：
签名：
年月日
注：1、质量评定工作坚持公平、公正、公开、合理原则，对各参评公司做出合理评价。
2、质量管理领导小组参评成员严格工作纪律，本着对工作认真负责的态度合理打分。
3、各评委打分后统一汇总，报医院药事管理和药物治疗学委员会审议。
叶县中医院
8.饮片色、泽、味俱佳，分等级价格合理
设定分值50分
1良好（45-50分）
2一般（35-45分）
3较差（≤35分）
服务保障
1.提供正规发票及随货电脑清单，项目齐全
2.经营品种齐全，确保临床供应
3.配货积极，能及时保证供应，响应率高
4.针对临床用药特点，提供特殊临方炮制
5.帮助解决实际工作中常见的问题
设定分值30分
1良好（25-30分）
2一般（15-25分）
3较差（≤15分）
中药饮片质量
1.中药饮片公司小袋包装，质量可控
2.包装注明品名、等级、批号及饮片公司
3.未发现假冒、伪劣药品
4.未发现霉变、虫蛀、走油现象存在
5.饮片炮制符合规定，质量有保证
6.中药饮片有质量标识及单批次质量报告
7.饮片干净，无掺杂现象，杂质含量不超标
医院中药饮片供货单位质量评估表（各参评成员表）
质量评估日期
2017年月日
质量评估地点
医院小会议室
质量评估公司
河南省亿乐药业公司
质量评估时限
2017年1--6月
公司资质
1.加盖公章的公司药品经营许可证

中药饮片处方点评工作表

中药饮片处方点评工作表医疗机构名称：十堰市郧阳区中医医院点评人：1=合理， 0=不合理一、存在问题代码及处方汇总3 （1）不规范处方：1 1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；0 1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；0 1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1 1-4.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；0 1-5.未使用药品规范名称开具处方的；0 1-6.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；0 1-7.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；0 1-8.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1 1-9.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；0 1-10.单张门急诊处方超过五种药品的；0 1-11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；0 1-12.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

1 （2）用药不适宜处方：1 2-1.适应证不适宜的；0 2-2.遴选的药品不适宜的；0 2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；0 2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；0 2-5.用法、用量不适宜的；0 2-6. 有配伍禁忌或者不良相互作用的0 2-7. 其它用药不适宜情况的。

A：用药品种总数 B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数 C：合理处方数 D：合理处方率=C/处方总数。

中药饮片供应商评估表

5.3.1
宽甸满族自治县中医院
中药饮片供应商评估表
供应企业：评估时间：
证照名称有无证照 / 资料是否符合规定备注
1.企业法人营业执照有（）无（）是（）否（）
2.药品生产许可证或药品经营许可证有（）无（）是（）否（）
证 3.GMP 证书有（）无（）是（）否（）
照 4.GSP证书有（）无（）是（）否（）
资 5.销售人员的授权委托书、资格证明、身份证有（）无（）是（）否（）
质
6.质量保证协议书有（）无（）是（）否（）
7.廉洁协议书有（）无（）是（）否（）
经营项目是否可以经营备注
1.中药饮片是（）否（）
2.医疗用毒性中药饮片是（）否（）
3.麻醉药品（罂粟壳）是（）否（）
4.野生动物经营许可是（）否（）
经评估项目是否符合规定备注营 1.中药饮片名称是否规范是（）否（）
范 2.中药饮片包装是否标示生产批号是（）否（）
围 3.中药饮片包装是否符合要求是是（）否（）
评 4.包装称量是否与标示一致是（）否（）
估 5.药检报告检查内容是否按标准全检是（）否（）
6.中药饮片质量抽检情况
评估项目情况汇总备注服
务 1.送货及时率
质
2.送货量与计划量相符率
量
评 3.退货率
估
4.送检次数及检验结果
评估结果：优秀（）合格（）不合格（）
评估意见建议：
评估小组签字（医院公章）
年月日被评估企业信息反馈意见：同意（）不同意（）
不同意理由：
被评估企业负责人签字（企业公章）
年月日。