机械通气时雾化吸入专家共识(草案)

万方数据
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主堡结挞塑哩吸苤查！！！！堡！！旦筮！！鲞箜！！塑￡！也』！！！！竺垦！！Ｐ生旦亟堕！！！里！坚！！！！：！！！：ｊ！：盟！：！！ １．肺内沉积率：利用放射性物质吸人以计算不同条件 下肺内沉积率。对于建立人工气道的患者，由于药物吸人过 程中不经过消化道吸收，因此也可通过检测血或尿的药物浓 度来反映进入肺内的药量。２。１。 ２．药物疗效：支气管舒张剂的雾化吸入可迅速有效地 解除支气管平滑肌痉挛。评价指标包括胸闷、喘息等症状， 肺部干哕音等体征，以及呼吸力学指标的改善率。在机械通 气的患者，可通过气道阻力、肺顺应性以及内源性呼气末正 压（ＰＥＥＰｉ）等进行评价。３…，计算公式：Ｒａｗ＝（Ｐｐｅａｋ—Ｐｐｌａｔ）／ Ｆｌｏｗ，其中Ｒａｗ为气道阻力，Ｐｐｅａｋ为气道峰压，Ｐｐｌａｔ为平台 压，Ｆｌｏｗ为容量控制通气模式下方波送气时的气体流量。然 而，气道阻力改善多少判定为阳性，目前尚无定论。 此外，前列环素吸人前后肺动脉压的变化，抗生素吸入 前后肺部病原体的定植率等都是药物吸入疗效的评价 指标‘３Ｉ。 推荐意见１４：机械通气患者使用支气管舒张剂，可通过 监测使用前后呼吸力学的变化来反映其疗效（推荐级别： Ｅ级）。 五、无创通气时雾化吸入 无创正压通气时，漏气量越大，气溶胶吸入越少。当使 用带呼气阀的面罩时，小容量雾化器的气溶胶输送效率较普 通面罩低，但对ｐＭＤＩ无明显影响。２…。雾化器的位置也会影 响气溶胶的输送效率，研究结果显示将雾化器置于呼气阀与 面罩之间，较之置于管路与呼气阀之间，可提高气溶胶输送 效率‘３…。 推荐意见１５：无创通气患者接受雾化吸人时管路和面 罩应尽可能地密闭；雾化器宜置于呼气阀与面罩之间（推荐 级别：Ｄ级）。 编写组成员：李洁，孙兵（首都医科大学附属北京朝阳医院一 北京呼吸疾病研究所）；葛慧青（浙江大学医学院附属邵逸 夫医院呼吸治疗科）；梁宗安（四川大学华西医院呼吸与危 重症医学科）；王辰（中日友好医院）；段均（重庆医科大学附 属第一医院呼吸与危重症医学科）；杜美莲（台湾高雄长庚 表２机械通气时使用ｐＭＤＩ和喷射雾化器的优化操作方法。２４
一、小容量雾化器 小容量雾化器主要用于雾化吸入药液，如支气管舒张 剂、激素、抗生素、表面活性物质、黏液溶解剂等，使用范围 广，包括喷射雾化器、超声雾化器以及震动筛ｅｒ、伽利略 等，配备了雾化功能，雾化器的驱动气源由呼吸机吸气相气 流中的一个分支提供，是呼吸机给患者输送潮气量的一部 分，因此不会影响呼吸机工作；由于只在患者吸气时产生气 溶胶，故不会造成呼气相气溶胶的浪费。但多数呼吸机向雾 化器提供的驱动压力＜１５ ｐｓｉ（１
ｐｓｉ＝６．８９５
ｋＰａ），比压缩空
气或医院常用的氧气（５０ ｐｓｉ）小；驱动压力的减小，降低了 喷射雾化器的效率，产生的气溶胶直径增大，从而减少其到 达下呼吸道的总量旧Ｊ。有的呼吸机如ＰＢ８４０、Ｓｉｍｅｎｓ
Ｓｅｒｖ０１
等，未配备雾化功能，只能应用额外的压缩气源驱动，外接气 流增大了潮气量，影响呼吸机供气；增加了基础气流，容易造 成患者触发不良∞…；持续雾化也造成呼气相气溶胶的浪费。 因此，使用额外气源驱动雾化器时，需适当下调呼吸机预设 表１
１．５
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推荐意见７：将ｐＭＤＩ及储雾罐置于吸气肢管路Ｙ型管 处（推荐级别：Ｄ级）。 三、机械通气时特有的影响因素 １．加热湿化：体外研究。”１和临床研究１５１结果显示，与 不使用加热湿化器相比，使用加热湿化器后雾化吸人时气溶 胶在肺内的沉积量下降。这可能是由于气溶胶在温暖湿润 的环境中吸附水分后直径增大所致。如果为避免上述情况 而关闭加热湿化器，则需要一定时间使管路完全干燥，长时 间的干燥气体吸人会造成呼吸道黏膜损伤等不良反应旧。。 权衡利弊，建议在雾化治疗时不关闭加热湿化器，可适当增 加药量卫…。另有学者发现，在加热湿化的管路中使用ｐＭＤＩ 肺内沉积量下降的原因，主要是气体中水分子与助推剂或药 物的表面活性物质发生反应，使助推剂不易挥发。在应用储 雾罐使助推剂充分挥发后，气溶胶的肺内沉积量得以提 高。…１。但是，若将储雾罐长时间（１ ｈ以上）连接于应用加热 湿化器的呼吸机管路中，再连接ｐＭＤＩ雾化吸入，气溶胶在 肺内的沉积量下降一半以上ｕ“。 当使用人工鼻进行温湿化时，由于人工鼻可吸附大量气 溶胶，雾化吸入时需要将人工鼻暂时取下。 推荐意见８：雾化吸人时，可不用关闭加热湿化器；如应 用小容量雾化器需适当增加药量；如应用ｐＭＤＩ需连接干燥 的储雾罐，使用完毕后立即取下（推荐级别：Ｄ级）。 推荐意见９：如果使用人工鼻，雾化吸人时需将其暂时 取下（推荐级别：Ｄ级）。 ２．药物剂量：由于机械通气时雾化吸人的效率不及普 通患者自主吸入，因此机械通气时应适当增加吸入药物的剂 量。支气管舒张剂是雾化吸人最为常用的药物，以沙丁胺醇 为例，吸入剂量增加一倍即可达到支气管扩张效果。１“”１。 再增加剂量，疗效无明显增加而不良反应明显增大¨“，严重 气道阻塞的患者除外…。慢阻肺机械通气患者吸人沙丁胺 醇疗效的维持时间（２—３ ｈ）明显短于普通慢阻肺患者（４～
１５
ｈ）。”。２…。因此，机械通气时应缩短雾化吸人间隔时间，增
加治疗次数。 推荐意见１０：机械通气患者雾化吸入的药量及次数较 普通患者适当增加（推荐级别：Ｃ级）。 ３．输送气体的密度：机械通气时由于送气流量过高，容 易在气道狭窄处形成湍流，导致气溶胶在呼吸机管路和人工 气道内发生撞击。氦－氧混合气体因密度低，在气道内多形 成层流，可减少气溶胶撞击而增加其在肺内的沉积量。２…。 体外研究结果显示，与应用纯氧输送气溶胶相比，８０／２０的 氦一氧混合气体可提高肺内沉积量达５０％；而且气体密度越 低，气溶胶输送效率越高。２“。然而，从卫生经济学角度分 析，氦一氧混合气体成本较高，不宜常规使用。当气道狭窄难 以输送气溶胶如重症哮喘发作时，或者需要雾化吸入昂贵药 物时，可考虑应用。 如果用氦一氧混合气体驱动喷射雾化器产生气溶胶，由 于密度较低，产生气溶胶的效率降低，因此其驱动的气流量 需要增大，一般是应用氧气驱动气流量的１．５～２倍以上。
６
Ｓ摁压ｐＭＤＩ，气溶胶输送量会降低３５％；而在送气后 Ｓ摁压ｐＭＤＩ，输送进入下呼吸道的气溶胶量可忽略
１—１．５
不计。故精确控制ｐＭＤＩ与呼吸机送气同步能有效提高气 溶胶输送。此外，与两喷间隔时间＜１５ Ｓ相比，＞１５ Ｓ时气 溶胶的输送量较高；使用常规剂量时，间隔１ ｒａｉｎ与１５ Ｓ无 显著差别’１…，而在剂量加倍时，间隔１５ Ｓ的气溶胶输送量较 高。１“。两喷之间摇动ｐＭＤＩ相比不摇动，气溶胶输送量 降低－”一。 推荐意见５：在呼吸机送气初摁压ｐＭＤＩ，两喷之间间隔
Ｄｅｌｐｈｉ分级标准
Ｄ０１：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－０９３９．２０１４．１１．００５
通信作者：李洁，１０００２０首都医科大学附属北京朝阳医院－北京呼吸疾病研究所，Ｅｍａｉ｜：ｃｙｈｒｔ＠ｓｉｎａ．ｃｎ
万方数据
空堡缱堕塑哩哩苤盍！Ｑ！！生！！旦笠！！鲞筮！！塑￡ｊｉ！』！！！！塑堕！！巳生堕！：塑！！！婴！笪！！！兰：ｙ！！：！！：塑！：Ｕ 化器置于距Ｙ型管１５ ｃｍ处，气溶胶输送量最大。６ ｏ；当设置 基础气流后，雾化器置于加热湿化器进气口处，气溶胶输送 量最大。６ ｏ。随着基础气流量增大，雾化器无论置于何处，气 溶胶输送量均降低‘５’“。然而，这种雾化器位置与气溶胶吸 人量的相关性在临床研究中并未得到证实‘９。。 推荐意见３：应用持续产生气溶胶的雾化器时，建议关 闭或下调基础气流量；当基础气流关闭时，建议将雾化器置 于吸气肢管路距Ｙ型管１５ ｃｍ处；当基础气流存在时，建议 将雾化器置于加热湿化器进气口处（推荐级别：Ｅ级）。 小容量雾化器产生的气溶胶量大、持续时间长，而气 溶胶黏附在一些精密部件（如流量传感器等）容易造成其 损坏，因此，雾化时应在呼气端连接一个过滤器以吸附气 溶胶‘４１。过滤器需定期检测或更换，以防气溶胶的吸附造 成阻力增加，影响患者呼气，导致内源性ＰＥＥＰ产生或增 加等。 推荐意见４：使用小容量雾化器进行雾化吸人时，在呼 气端连接过滤器以吸附气溶胶，避免损坏呼吸机内部精密部 件；过滤器需定期检测或更换（推荐级别：Ｅ级）。 喷射雾化器通过Ｔ管连接于呼吸机管路中，药杯通常处 于低位，易积聚管路中冷凝水而造成污染，因此雾化前应清 空管路中积水，雾化结束后尽快卸除雾化器。震动筛孑Ｌ雾化 器的药杯置于管路上方，没有被冷凝水污染的风险，使用更 为安全［“。 雾化器应专人专用，每次使用完毕需用无菌蒸馏水冲洗 干净，置于通风处晾干保存。２一Ｊ。 二、加压定量吸入器 使用前需要上下摇动ｐＭＤＩ，雾化吸入时需注意在呼吸 机送气初同步摁压ｐＭＤＩ。Ｄｉｏｔ等＿０。发现，在送气前１～
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史堡缱璧塑堕咝苤查！！！！生！！旦筮！！鲞箜！！塑垦！也』旦！！望垦！！Ｐ立堕！：堕！！！坐！壁；！！！：∑！！：！！：塑！：！！
．诊疗方案．
机械通气时雾化吸入专家共识（草案）
中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组
人工气道的建立改变了气溶胶输送的环境和方式。气 溶胶从雾化装置中产生，在呼吸机的正压作用下通过管路和 人工气道输送，最后进入下呼吸道，整个过程受到一系列复 杂因素的影响¨。Ｊ。 为规范我国机械通气时雾化吸人治疗，中华医学会呼吸 病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共 识。其中的推荐意见依据２００１年国际感染论坛（ＩＳＦ）提出 的Ｄｅｌｐｈｉ分级标准（表１），将涉及的文献按照研究方法和结 果分成５个层次，推荐意见的推荐级别按照Ｄｅｌｐｈｉ分级分为 Ａ—Ｅ级，其中Ａ级为最高。 可用于机械通气患者雾化吸入的装置有小容量雾化器
Ｓ；使用前上下摇动ｐＭＤＩ即可，两喷之间无需再次摇动
（推荐级别：Ｄ级）。 在机械通气患者应用ｐＭＤＩ需用储雾罐连接，而储雾罐 形状多样。研究结果显示，腔体状储雾罐的肺内沉积量最 高，直角弯头状装置最低。１３－１４１。 推荐意见６：机械通气应用ｐＭＤＩ时，宜选择腔体状储雾 罐连接（推荐级别：Ｃ级）。 体外研究结果显示，ｐＭＤＩ连接腔体状储雾罐放置于不 同位置，气溶胶的肺内沉积量有所差异。置于吸气肢管路Ｙ 型管处最多，加热湿化器前１５ ｃｍ处最少旧１。临床研究也证 实，将ｐＭＤＩ及储雾罐置于吸气肢Ｙ型管处疗效好。‘“。