休克的急救与护理第六章

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课题休克的急救与护理

授课日期专业班级

授课类型理论学时数 2

教材及主要参考书全国中等卫生职业教育卫生部规划教材《急救护理技术》第2版《急危重症护理学》人民卫生出版社

教学目的1、了解休克的病因及分类2、了解休克的病理生理改变及临床表现3、掌握休克的病情评估与判断4、掌握

休克的急救与护理措施

教学重点休克的病情评估与判断休克的急救与护理措施

教学难点休克的病情评估与判断

教学方法引导式教学

课前提问1、提问：哪些情况下患者血容量减少？

2、提问：监测CVP变化与观察尿量的意义？

3、提问：为休克病人补充血容量时，为何除外

心源性休克？名词解释休克——简答1、休克患者的

紧急救护措施有哪些？

教学后记

休克急救与护理

休克（shock）是一个由多种病因引起的以循环障碍为主要特征的急性循环功能衰竭。是最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损为主要病理生理改变的综合征。

人类对休克的认识，经历了一个由浅入深，从现象到本质的认识过程。很早以前，人们把机体受到强烈“打击”后，面色苍白、四肢厥冷、出冷汗、脉搏快而微弱、表情淡漠等综合现象称为休克。

随后，人们认为上述表现是由于血压降低引起的，把血压作为判断休克的标准，采用升压药作为治疗休克的重要手段。但是在医疗实践中发现，休克的早期，往往没有明显的血压降低；使用升压药维持血压，有的不仅不能挽救休克病人，甚至加重休克的发展。

近十几年来，通过对组织微循环研究，发现：不论何种原因引起的休克，微循环动脉血灌流急剧减少，致重要生命器官因缺氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律。

第一节概述一、休克的病因

血容量不足、创伤感染、过敏心源性、神经源性内分泌性

二、休克的分类

1、按病因分类如低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等

2、按休克发生的始动环节（按病理生理学）分类①低血容量性休克：其始动发病环节是血容量减少。②心源性休克：其始动发病环节是心输出量的急剧减少，常见于大范围心肌梗塞，也急性心肌炎、严重的心律失常。③血管源性休克：其始动发病环节是外周血管（主要是微小血管）扩张所致的血管容量扩大。属此者有过敏性休克和神经源性休克等。此时血容量和心泵功能可能正常，但由于广泛的小血管扩张和血管床扩大，大量血液淤积在外周微血管中而使回心血量减少。

3、按休克时血液的动力学的特点分类①低排高阻型休克亦称低动力型休克，心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克（cold shock）”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性和大多数感染性休克均属本类。②高排低阻型休克亦称高动力型休克，总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故亦称“温性休克（warm shock）”。部分感染性休克属本类。

三、休克的病理生理及内脏器官继发性损害

1、休克的病理生理——微循环障碍

分期病理生理临床表现

休克早期代偿期缺血缺氧期体液因子大量释放→

小微A、毛细血管前括

约肌、微V痉挛→毛阻

力↑→微循环灌注量

急剧↓→血流重新分

布，保证心、脑等血拱，

A-V吻合支开放→回心

血量↑

精神紧张，烦躁

不安，皮肤苍白，

多汗，呼吸急促，

心率↑，血压正

常或偏高

休克期失代偿期淤血缺氧期小血管持续收缩→组

织缺氧→大量乳酸堆

积→毛前括约肌开放

→大量血流进入→微

循环瘀血→血管通透

性↑→大量血浆外渗

白细胞粘附微血管→

表情淡漠，皮肤、

粘膜发绀，血压

↓，CVP↓少尿或

无尿，器官功能

障碍症状

微血栓形成→回心血量↓→组织细胞缺氧、器官受损↑

休克晚期DIC期微血管内皮损伤→血

小板积聚→广泛微血

栓→凝血因子消耗→

DIC 细胞持久缺氧→

胞膜损伤→溶酶体释

放→自溶坏死

器官严重损害、

功能衰竭症状

2、内脏器官继发性损害①肾脏急性肾功能衰竭（休克肾，shock kidney）肾血管收缩→肾缺血→肾小管坏死→肾衰②肺脏急性呼吸功能衰竭（休克肺shock lung）低灌注、缺氧↗毛细血管内皮细胞→通透性↑→肺水肿↘肺泡上皮细胞表面活性物质↓→肺不张

急性呼吸窘迫综合征ARDS③心脏冠脉血流量↓→缺氧→心肌细胞损害→心功能下降④脑BP<60mmHg或DIC使脑血液灌流不足，引起脑功能障碍(神志淡漠、昏迷、脑水肿)。⑤消化道和肝功能严重缺血缺氧→粘膜上皮细胞屏障功能受损→细菌毒素入血→休克进展→多器官

功能不全综合征肝小叶中心坏死→解毒代谢能力下降→内毒素血症

⑥多器官功能障碍：休克晚期，存活率低。

第二节病情评估一、临床观察——症状体征（有助于早期发现）1、精神状态：脑组织灌注和全身循环状况反映早期：烦躁不安、焦虑晚期：表情淡漠、反应迟钝、意识障碍

2、皮肤黏膜：体表灌注情况标志颜色苍白，温度降低→发绀，厥冷

3、脉搏：速而细弱或摸不清，多﹥120次/分

4、血压：收缩压﹤90mmHg，脉压﹤20mmHg

5、尿量：反映肾脏血液灌注﹤17ml/h 急性肾衰，﹥30ml/h 休克纠正

6、呼吸：早期：浅而快晚期：呼吸困难，潮式呼吸

7、体温：多降低，感染性休克可高温多汗

二、血流动力学监测

中心静脉压CVP肺动脉楔压PAWP心排血量CO心脏指数CI休克指数=脉率/收缩压

三、实验室检查1、血常规：应用于失血性和感染性休克2、动脉血气分析了解组织供氧情况及酸碱平衡情况3、动脉血乳酸盐测定估计休克和复苏的变化趋势4、电解质：电解质紊乱5、DIC的检测四、病情判断：见表1

第三节休克的急救护理

一、救护原则

迅速解除致休克因素、尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，改善心脏功能和恢复正常代谢，并根据病情做相应处理。

1、紧急处理①保持病人安静，就地抢救，避免搬运和远距离抢救②休克卧位：头、腿抬高30℃，以增加回心血量③保持呼吸道通畅：清除分泌物，必要时气管插管或切开；吸氧、人工辅助呼吸④建立2条V通道，补充血容量⑤止血：是治疗失血性休克的根本措施表浅伤口、四肢血管出血采用压迫止血或使用止血带内脏出血在括容的