肝硬化出血
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经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS），可适用于肝功能为Child B 级和C级高危再出血患者
急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） 血管加压素及其类似物：特利加压素 抗生素预防感染
急性活动性出血治疗—三腔两囊管
可有效控制出血，但再出血率较高 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果（预防复发出血6个月内有效率85-90%，1年内70-85%，2年 内45-70%）
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
急性活动性出血预后评估
急性活动性出血治疗—药物
补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
急性活动性出血
紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
急性活动性出血病情严重程度评估
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
食管、胃底静脉曲张出血与预测
无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 静脉曲张出血发生率为5％～15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
瘤样（不论是否有红色征）
食管静脉曲张分级
食管静脉曲张分级
食管静脉曲张分级
胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
静脉曲张有活动性出血 静脉曲张上敷“白色乳头” 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h内再度出血
门静脉高压症急性出血治疗流程
二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
二级预防—药物、内镜
对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
非选择性β受体阻滞剂—心得安
起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
内八科冯玉娥 2019.7.11
门静脉压力评估
肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
重复性、可信性良好
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
“三明治”夹心法 Biblioteka Baidu 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
内镜下曲张静脉套扎
内镜下曲张静脉硬化剂注射
急性活动性出血治疗—介入
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
二级预防—联合手术
分流+断流：结合分流、断流手术特点
既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态
创伤、技术难度较大，对肝功能要求高
二级预防—肝移植
治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法 适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者
谢谢
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
二级预防—分流术
全门体分流
适合门静脉成为流出道者
部分性分流
将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流
选择性分流
只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流
急性活动性出血治疗—介入
部分脾栓塞术（PSE）：选择性插管至脾动脉的脾支，注入栓塞材 料致使部分脾梗塞，达到“部分脾切除”的效果
急性活动性出血治疗—手术
规范内科治疗无效者应进行手术治疗，可考虑施行断流术或分流术
生长抑素及其类似物：十四肽（施他宁）和八肽（奥曲肽、善宁） 血管加压素及其类似物：特利加压素 抗生素预防感染
急性活动性出血治疗—三腔两囊管
可有效控制出血，但再出血率较高 8～24h放气囊一次，放气后观察24h无活动性出血即可拔管
急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS 治疗时机：曲张静脉破裂出血控制后1周内实施
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果（预防复发出血6个月内有效率85-90%，1年内70-85%，2年 内45-70%）
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
急性活动性出血预后评估
急性活动性出血治疗—药物
补充血容量
收缩压稳定在90～120mmHg；脉搏<100次/min；尿量>40mL/h，血Na<140mmol/L；神志清楚 或好转，无明显脱水征（大量失血的患者输血达到HGB80g/L、HCT25-30%为宜，不可过度， 过度输血或输液科能导致继续或再出血）
急性活动性出血
紧急评估：意识、气道、呼吸、血流动力学状态 紧急处置：吸氧、监护、建立静脉通路（药物治疗） 二次评估：症状 a.病情严重程度（休克指数）
体征 b.活动性出血的评估 辅检 c.出血预后评估（Rockall、Blatchford、
Child-Pugh）
急性活动性出血病情严重程度评估
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
50%患者可出现曲张，其程度与肝功能损害程度有关
Child-Pugh分级A级患者仅40%有静脉曲张，Child C级患者则为85%
食管、胃底静脉曲张出血与预测
无曲张或曲张静脉小的患者每年以8％速度出现曲张或发展成大的曲张 静脉曲张出血发生率为5％～15％ 出血最重要的预测因子是曲张静脉的大小 40％的食管静脉曲张出血可自行停止，但6周内死亡率仍高达20％ 胃底静脉曲张比食管静脉曲张少见，仅见于5％～33％的门静脉高压症患者
瘤样（不论是否有红色征）
食管静脉曲张分级
食管静脉曲张分级
食管静脉曲张分级
胃底静脉曲张分型
根据胃底静脉曲张与食管静脉曲张的关系及其在胃内的位置分型
Ⅰ型：最常见，表现为连续并沿胃小弯伸展至胃食管交界处以下2～5cm Ⅱ型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或贲门部结节样隆起 Ⅲ型：既向小弯侧延伸，又向胃底延伸
曲张静脉破裂出血诊断
消化内镜（出血48h内）显示以下情况之一，诊断即可成立
静脉曲张有活动性出血 静脉曲张上敷“白色乳头” 静脉曲张上敷血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张
一级预防
旨在预防曲张静脉的进展和破裂出血血
无食管、胃底静脉曲张者不推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 轻度静脉曲张者仅在有出血风险较大时(红色征阳性)推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 中、重度静脉曲张的患者推荐使用非选择性β受体阻滞剂治疗 出现红色征则应行内镜下套扎预防首次静脉曲张出血
约20％患者：静脉曲张破裂出血常不能被控制，或出血停止后24 h内再度出血
门静脉高压症急性出血治疗流程
二级预防
预防再次出血至关重要
首次静脉曲张破裂出血停止后，1-2年内再出血发生率为60％～70％，死亡率高达33％
二级预防—药物、内镜
对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂，EVL、 EIS或药物与内镜联合应用
孤立胃静脉曲张（IGV）不伴有食管静脉曲张，可分为2型
Ⅰ型：位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样和结节样等 Ⅱ型：罕见．常位于胃体、胃窦或者幽门周围
门静脉系统评估
肝脏和门静脉系统解剖学以及血流动力学状况的评估有助于指导手 术方式的选择
CTA、MRA：肝硬化程度（包括肝体积），肝动脉、脾动脉、门静脉、脾静脉， 侧支血管的部位、大小、范围
非选择性β受体阻滞剂—心得安
起始剂量10mg，Q8H，渐增至最大耐受剂量 治疗达到以下标准时可有效预防静脉曲张破裂出血
HVPG下降至12mmHg以下，或较基线水平下降>20％ 静息心率下降到基础心率的75％，或静息心率达50 ～ 60次/min
禁忌症：窦缓、支气管哮喘、COPD、心衰、低血压、房室传导阻滞、肝功 能Child-Pug分级C级等。
肝硬化门静脉高压症食管胃底 静脉曲张破裂出血
内八科冯玉娥 2019.7.11
门静脉压力评估
肝静脉压力梯度（HVPG）：对食管胃静脉曲张的进展、破裂出 血风险以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值
HVPG正常范围是3～5 mmHg；HVPG≥12mmHg是形成静脉曲张和出血的阈值
重复性、可信性良好
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
胃底静脉曲张出血：组织粘合剂
“三明治”夹心法 Biblioteka Baidu 总量根据胃底曲张静脉的大小估计，最好一次将曲张静脉闭塞
内镜下曲张静脉套扎
内镜下曲张静脉硬化剂注射
急性活动性出血治疗—介入
HVPG测量方法
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
二级预防—联合手术
分流+断流：结合分流、断流手术特点
既保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血流，又疏通门静脉系统的高血流状态
创伤、技术难度较大，对肝功能要求高
二级预防—肝移植
治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法 适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者
谢谢
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
二级预防—分流术
全门体分流
适合门静脉成为流出道者
部分性分流
将压力降至恰好低于出血阈值：限制性门腔分流、肠腔分流、传统脾肾分流
选择性分流
只引流脾胃区血液：远端脾肾分流、远端脾腔分流、冠腔分流