封堵器培训资料2010

房间隔及动脉导管未闭封堵器内部培训资料前言在我国先天性心脏病的发生率为0.7％～0.8％，每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，是严重危害人们健康的疾病。

但是，大多数先天性心脏病能够通过矫治手术得到治愈，回归到社会的正常工作和生活中。

目前，每年有2万患者采用介入方法获得治疗，由于介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新，使愈来愈多的医师和患者接受这种创伤小、恢复快与治疗效果明确的方法。

房间隔缺损介入治疗房间隔缺损（Atrial septal defect,ASD）是指在胚胎发育过程中，房间隔的发生、吸收和融合出现异常，导致左、右心房之间残留未闭的缺损。

本病约占所有先天性心脏病的10％，占成人先天性心脏病的20％～30％，女性多见，男女发病率之比为1:1.5～3。

根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见占ASD的60％～70％，是介入治疗主要选择的类型；后者占ASD 的15％～20％，缺损位于房间隔的下部，因原发房间隔发育不良或者心内膜垫发育异常导致，其上缘为原发房间隔形成的弧形边缘，下缘为二尖瓣、三尖瓣的共同瓣环，需手术矫治。

继发孔型ASD的总体自然闭合率可达87％。

在3个月以前3mm以下的ASD在1岁半内可100％的自然闭合，缺损在3～8mm之间在1岁半内有80％以上的可自然闭合，但缺损在8mm以上者很少能够自然闭合。

ASD的自然愈合年龄为7个月～6岁，中位数为1.6岁。

右室增大者的自愈率为9.5％，右室正常的自愈率为63.6％。

大多数ASD儿童一般无症状，亦不影响活动，多数患者到了青春期后才出现症状，大、中型ASD在20至30岁左右将发生充血性心力衰竭和肺动脉高压，特别是35岁后病情发展迅速，如果不采取干预措施，患者会因肺动脉高压而使右心室容量和压力负荷均增加，进而出现右心功能衰竭，而且无论是否手术治疗，均可在术后出现房性心律失常（房扑或房颤），此外部分患者可因矛盾性血栓而引起脑血管栓塞。

对于手术干预的预后，据Murphy报道，术前无肺动脉高压、心力衰竭及心房颤动的患者，早期施行关闭手术，生存率与正常人相同，随访发现，24岁前实施手术者，长期生存率与正常同龄同性别的对照组相同，40岁以后手术者，生存率仅40％，心房颤动的发生率明显升高。

因此，对于成人ASD患者，只要超声检查有右室容量负荷的证据，均因尽早关闭缺损。

另外，尽管传统上认为小于10mm的小型ASD无心脏扩大和症状，可不作外科，手术治疗，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此成年人小型ASD也主张行介入治疗。

1 介入治疗适应证及禁忌证1.1 适应证1.1.1 通常年龄≥3岁。

1.1.2 继发孔型ASD直径≥5mm,伴右心容量负荷增加,≤36mm的左向右分流ASD。

1.1.3 缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm。

1.1.4 房间隔的直径大于所选用封堵伞左房侧的直径。

1.1.5 不合并必须外科手术的其他心脏畸形。

1.2 相对适应证随着ASD介入技术的提高和经验的积累，国内专家提出相对适应证：1.2.1 年龄＜2岁，但伴有右心室负荷。

1.2.2 ASD前缘残端缺如或不足，但其他边缘良好。

1.2.3 缺损周围部分残端不足5mm。

1.2.4 特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASD。

1.2.5 伴有肺动脉高压，但QP/QS≥1.5，动脉血氧饱和度≥92％，可试行封堵。

1.3 禁忌证1.3.1 原发孔型ASD及静脉窦型ASD。

1.3.2 心内膜炎及出血性疾患。

1.3.3 封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。

1.3.4 严重肺动脉高压导致右向左分流。

1.3.5 伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。

1.3.6 近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。

1.3.7 患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。

1.3.8 左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。

2 龙舟房间隔封堵器龙舟房间隔封堵器，具有自膨胀性的双盘及连接双盘的腰部三部分组成。

双盘及腰部均系进口镍-钛记忆合金编织成的密集网状结构，双盘内充填高分子聚合材料（聚酯无纺布）。

根据封堵器腰部直径决定型号大小，从4～38mm且每一型号相差2mm，封堵器的左心房侧的边缘比腰部直径大12～14mm，右心房侧伞面比腰部直径大8～10mm。

此种房间隔封堵器具有自膨胀性能，可多次回收再重新放置，输送鞘管细小，适于小儿的ASD封堵。

龙舟房间隔缺损封堵器产品型号尺寸，建议使用鞘管规格见下表：单位：mm3 操作方法3.1 术前检查3.1.1 常规实验室检查项目心脏X片，心电图，超声心动图，血常规，肝、肾功能和血电解质，出、凝血时间和传染病指标等。

检查目的为全面评价患者的心脏和其他脏器的功能，必要时根据病情增加相关项目。

3.1.2 术前经胸（TTE）或(和)经食道超声心动图 (TEE)检查,重点观察内容3.1.2.1 TTE切面TTE切面通常在以下3个切面监测，并测量ASD大小：①大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度；②四腔心切面，观察ASD与二三尖瓣的距离，测量房室环部位残端组织的长度和厚度；③剑下两房心切面，观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度。

3.1.2.2 TEE切面通常选择心房两腔、大动脉短轴、四腔心等切面，主要有助于观察TTE不能清楚显示的房间隔及周围组织边缘的图像，尤其是心房两腔切面可以充分观察上、下腔静脉端ASD残端的长度及厚度。

3.2 术前准备常规签写书面同意书，与患者及其家属或监护人交待介入治疗中可能发生的并发症，取得同意后方可进行手术。

3.3 操作过程3.3.1 麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5～6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。

成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。

3.3.2 常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，静脉推注肝素100U／kg，此后每隔1h追加负荷剂量的1/4～1/3。

3.3.3 常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血氧分析。

3.3.4 将右心导管经ASD处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英吋260cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。

3.3.5 选用球囊导管测量ASD大小沿加硬导丝送入测量球囊，用稀释造影剂（1：4）充盈球囊，在X线透视和彩色超声心动仪观察下，见球囊嵌于ASD缺口处可见腰征出现，牢记推入造影剂剂量，回抽造影剂将球囊退出，将等量造影剂再次充盈球囊，用卡尺测量球囊腰部直径，同时与X线和超声测得缺损直径大小比较，根据测量结果选择封堵器。

此方法直观、准确，早期均用于判断ASD的伸展直径，缺点是有时会撕裂缺损边缘，使ASD增大而导致介入治疗失败或使选择的封堵器型号增大。

随着对ASD介入治疗经验的积累和超声仪图像清晰度的增加，目前已基本不再使用球囊测量ASD伸展直径。

偶尔在超声图像欠清晰或多孔ASD难易准确判断时，可考虑应用球囊导管测量。

3.3.6 封堵器选择对于使用球囊导管测量的ASD，选择的封堵器直径应比球囊测量的缺损伸展直径大1～2mm。

目前，多数医院根据TTE（经胸超声心动图）测量的ASD最大缺损直径，成人加4～6mm，小儿增加2～4mm选择封堵器，同时测量房间隔总长度，以便判断封堵器是否能充分展开。

大ASD时封堵器可能增加至8～10mm。

将所选择的封堵器用生理盐水冲洗收入传送短鞘内。

3.3.7 送入输送鞘根据封堵器大小，选择不同的输送鞘管，在加硬导丝导引下置于左心房内或左肺上静脉开口处。

3.3.7.1 准备植入器材。

·排气：通过注射器将生理盐水注入输送鞘芯、输送长鞘、导引鞘管，确保输送系统内排气完全；·将输送钢缆穿过导引鞘管，通过螺纹连接系统将封堵器顺时针连在输送钢缆上（旋拧不能太紧但要保证连接可靠）；注意：如果封堵器与输送钢缆螺纹连接不顺畅，请更换封堵器或输送钢缆；如果封堵器取出后，发现网格不均匀，可以捏住封堵器两端回弹封堵器，可以帮助封堵器恢复型状。

·将封堵器和导引鞘管浸泡在生理盐水中，在封堵器完全浸透后，把封堵器拉入导引鞘管。

3.3.7.2 建立输送轨道。

·将导丝穿过输送鞘芯内孔，通过建立的轨道将输送长鞘和输送鞘芯导入右心房后，缓慢将输送鞘芯撤出体内，待有血滴出后，输送长鞘内气体排空，连接止血阀，并用注射器往输送长鞘内注入生理盐水冲洗；注意：如果没有血液滴出，可能是输送长鞘顶端的端口被心房内隔膜遮挡，需稍微回撤输送长鞘。

·通过建立的轨道将输送长鞘送至左上肺静脉，回撤导丝。

3.3.8 封堵器植入·将导引鞘管装载进输送长鞘，通过输送钢缆将封堵器推入输送长鞘，通过建立的轨道到达左心房；注意：需保证导引鞘管的头端和输送长鞘尾端完全吻合，以避免封堵器卡在两鞘管中间不能进入输送长鞘。

·固定输送长鞘，推动输送钢缆，在X光机和超声心动图的指引下展开左房盘面和部分短腰,如图；将封堵器和输送鞘整体回撤至紧靠房间隔，如图；固定输送钢缆，后撤输送长鞘并展开右心房盘面，如图；将输送长鞘向后拉动约5～10厘米，如图。

在左前斜位45°～60°加头向成角20°～30°X线下见封堵器呈“工”字型展开，少许用力反复推拉输送杆，封堵器固定不变。

超声心动图四腔心切面上，封堵器夹在房间隔两侧；主动脉缘无残端者，大动脉短轴切面上见封堵器与主动脉形成“V”字形；剑下两房心切面上，封堵器夹在ASD的残缘上，无残余分流；对周边结构包括二尖瓣、三尖瓣和冠状静脉窦等无不良影响；心电图监测无房室传导阻滞。

如达到上述条件，按逆时针方向旋转输送钢缆以释放封堵器，撤出鞘管，局部加压包扎。

建议：在进行大规格的房间隔缺损封堵过程中，腰部需尽量放出，腰部放出越多，左盘面打开的直径越大，往回拉封堵器时，封堵器整体拉回至右心房的可能性越小，从而使手术成功率增高。

注意：·当封堵器在体内多次释放后，有可能会出现网格混乱的情况，这时释放封堵器，有可能会出现右盘反扣或右盘鼓起的情况，此时不能释放封堵器，可以将封堵器完全回收至输送长鞘内，重新进行释放。

如果问题还不能解决，请重新更换封堵器；·如果封堵器放置不理想，或者封堵器的形状与原型不一致，则切勿释放，可将封堵器收回输送长鞘中然后重新展开或者换用新的封堵器。

3.4 术后处理及随访3.4.1 术后局部压迫沙袋4～6h，卧床20h；静脉给予抗生素3d防治感染。

3.4.2 术后肝素抗凝48h。