记录书写规范培训
GMP记录规范书写培训
新版GMP对记录要求
• 第161条 记录应当保持清洁，不得撕毁和任意涂 改。记录填写的任何更改都应当签注姓名和日期， 并使原有信息仍清晰可辨，必要时，应当说明更 改的理由。记录如需重新誊写，则原有记录不得 销毁，应当作为重新誊写记录的附件保存 。 • 第162条 每批药品应当有批记录，包括批生产记 录、批包装记录、批检验记录和药品放行审核记 录等与本批产品有关的记录。批记录应当由质量 管理部门负责管理，至少保存至药品有效期后一 年 。
新版GMP对记录要求
• 第171条 每批产品均应当有相应的批生产记录， 可追溯该批产品的生产历史以及与质量有关的情 况。 • 第172条 批生产记录应当依据现行批准的工艺规 程的相关内容制定。记录的设计应当避免填写差 错。批生产记录的每一页应当标注产品的名称、 规格和批号 。 • 第173条 原版空白的批生产记录应当经生产管理 负责人和质量管理负责人审核和批准。批生产记 录的复制和发放均应当按照操作规程进行控制并 有记录，每批产品的生产只能发放一份原版空白 批生产记录的复制件
×
原始记录的填写
3、记录应按表格内容填写齐全、数据完整，不 准留有空格，如无内容可填写，应用“/”
操作间
XXX XXX
操作步骤
XXX XXX
操作者/日期
XXX XXX
复核者/日期
XXX XXX
原始记录的填写
4、内容与前项相同时应重复填写，不得用“---”,或“同上”等简写方式表示。
----
同上
记录的日期书写
原始记录是第一手资料，任何眷抄都不是原始记 录！
原始记录的填写
1、基本要求：真实、及时（不得提前填写， 也不得时候补填）、准确、完整，防止漏 记和随意涂改，更不得伪造、编造数据。 注意：绝对不能伪造、编造数据
病历书写规范培训总结
病历书写规范培训总结一、背景病历是医生在诊断和治疗过程中的重要工具和记录，对于患者的健康状况有着重要的参考价值。
然而，由于医生对病历书写规范的要求不一，常常出现病历内容不完整、信息不准确、书写不清晰等问题，影响了病理的质量和患者的安全。
为了提高医生的病历书写水平，增强医疗质量和安全意识，本院组织了病历书写规范培训。
二、培训内容本次病历书写规范培训主要包括以下内容：（一）病历的意义和要求：介绍病历的重要性，强调病历的准确性、完整性、规范性和连续性等要求。
（二）病历书写的基本要点：讲解病历书写的基本要点，包括病历顺序、模板使用、书写工具、规范术语等。
（三）病历书写的技巧：分享病历书写的技巧，包括书写清晰、简明扼要、适当使用符号等。
（四）常见病历书写问题及改进措施：总结常见的病历书写问题，分享改进的措施和经验。
（五）病历书写的重要性及风险：强调病历书写对于医疗质量和安全的重要性，指出病历书写不规范可能带来的风险。
三、培训效果培训中，医生们积极参与，学习热情高涨。
通过理论讲解和实践指导，医生们对病历书写的规范要求有了更深入的了解，并掌握了一定的书写技巧。
他们纷纷表示培训收获颇丰，将在日常工作中更加注重病历的书写规范，提高医疗质量和安全水平。
四、总结本次病历书写规范培训在医生中起到了积极的推动作用，提高了医生的病历书写水平。
然而，培训内容较为简单，仅为初级培训，有待进一步加强和拓展。
今后，我们将定期开展病历书写规范培训，不断提高医生的书写水平，进一步提升医疗质量和患者的安全保障。
五、改进计划为进一步推动病历书写规范，提高医生的书写水平，我院计划采取以下措施：（一）加强培训力度：今后每年至少开展两次病历书写规范培训，培训内容涵盖更广，安排更详细。
（二）建立病历审查机制：引入专业人员对医生的病历进行定期审查，及时发现问题并进行指导和纠正。
（三）制定病历书写规范标准：制定具体的病历书写规范标准，明确要求和注意事项，并将其纳入医院的管理系统中。
记录书写规范培训
03
结合实际工作和学习需 求，探讨如何将优秀记 录的经验应用到实践中。
05
通过展示优秀记录，分 析其优点和特色，如结 构清晰、语言精练、信
息完整等。
02
学习优秀记录的写作技 巧和表达方式，提高自 身记录的质量和水平。
04
05
总结与展望
培训总结
培训目标
本次培训旨在提高学员的记录书 写规范，确保记录的准确性和完 整性，为后续工作提供可靠依据。
使用简明扼要的语言，避免使用模糊或 含糊的措辞，确保记录易于理解。
在撰写记录时，需注意记录的格式、语 言和内容，确保记录清晰、准确、完整 。
记录应包括时间、地点、人物、事件、 经过和结果等要素，并按照逻辑顺序进 行组织。
案例分析：优秀记录展示与点评
深入剖析
01
对比分析自身记录与优 秀案例的差距，找出自 身不足之处，明确改进
记录的表述含糊不清， 导致阅读者难以理解。
不够全面
记录的内容不完整，遗 漏了一些关键信息。
格式不规范
记录的格式不规范，缺 乏必要的排版和格式要
求，影响阅读体验。
03
记录书写规范详解
标题与目录
标题
简明扼要，反映文章主题，避免 使用冗长或过于复杂的标题。
目录
列出文章的主要章节和子标题， 方便读者快速了解文章结构和内 容。
针对记录书写中常见的问题，提供解 决方案和实例分析。
各类记录的书写要点
如会议记录、工作日志、工作总结等， 分别讲解其书写要点和注意事项。
培训方法
01
02
03
理论讲解
通过讲解、演示等方式， 使学员了解记录书写规范 的基本要求和各类记录的 书写要点。
规范汉字书写培训活动记录1
时间2019.10.8 地点书法室
培训人参加人员一年级学生培训内容小学生铅笔字书写入门
活动内容和过程教内容：正楷笔画撇的名称及写法。
目的：通过讲解正楷笔画撇的名称及写法，让学生掌握笔画撇的名称及写法。
教学过程：
一、复习检查
1、复习写字的坐姿和握笔姿势。
二、教学过程：
1、出示汉字，指名认读。
2、找出这几个字中相同的笔画名称。
生回答，师总结并板书。
（1）示范写学生观察。
（2）学生练习写字师巡视指导。
（9）师边讲解边示范写法。
三、学生练习
1、临写，师巡视做个别指点。
2、展示学生作品。
四、拓展练习：
1.复习写字歌
2.临写
硬笔书法
教学设计
学校洪绪镇金庄小学
姓名。
病历书写规范化培训之基本要求、门诊病历、入院记录
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书 写日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的 医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。
住院病历
——住院病历书写的内容和要求
• 二、 入院记录是指患者入院后，由经治医师 通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，
并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可 分为入院记录、再次或多次入院记录、24小 时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
• 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者
入院后24小时内完成；24小时内入出院记录
3、治疗：打消炎针，在当地医院打吊针 正确书写：（打吊针）静脉滴注，（开刀）手术
• 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。
案例：浙江省德清县人民法院曾宣判一起医疗纠纷 案件，德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事 故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成 责任，赔偿死者亲属６０％的医疗费、丧葬费和 死亡赔偿金等费用，加上4万元精神损害抚慰金， 共计１８万余元。
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• （七）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况。
• 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等 专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体 征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科 情况”。专科检查情况应全面，详细记录与诊断而
及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
中医病历书写基本规范培训课件
第十五条 门（急）诊病历记录应当由接 诊医师在患者就诊时及时完成.
中医病历书写基本规范
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第十六条 急诊留观记录是急诊患者因病
情需要留院观察期间de记录,重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明 患者去向.实施中医治疗de,应记录中医四诊、 辨证施治情况等.抢救危重患者时,应当书写抢 救记录.门（急）诊抢救记录书写内容及要求 按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行.
（八）专科情况应当根据专科需要记录专 科特殊情况.
中医病历书写基本规范
20
（九）辅助检查指入院前所作de与本次疾病 相关de主要检查及其结果.应分类按检查时间 顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作 检查,应当写明该机构名称及检查号.
（十）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况,综合分析所作出de诊断.如初步诊断为 多项时,应当主次分明.对待查病例应列出可能 性较大de诊断.
18
一.个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有 无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游 史.
二.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配 偶健康状况、有无子女等.女性患者记录经带胎产 史,初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经 时间（或闭经年龄）,月经量、痛经及生育等情况.
中医病历书写基本规范
6
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明
情况de,应当将有关情况告知患者近亲属,由 患者近亲属签署知情同意书,并及时记录.患 者无近亲属de或者患者近亲属无法签署同意 书de,由患者de法定代理人或者关系人签署同 意书.
中医病历书写基本规范
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第二章 门（急）诊病历书写 内容及要求
病历书写培训记录
病历书写培训记录一、病历书写基本规范病历书写是医生进行医疗活动的重要记录，也是医疗质量管理和患者安全的重要依据。
因此，医生必须熟练掌握病历书写的基本规范和要求。
在培训中，我们学习了病历书写的原则、内容和格式，了解了不同类型病历的书写重点和注意事项。
二、患者信息记录患者信息记录是病历书写的基础，包括患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。
在培训中，我们学习了如何准确、全面地记录患者信息，以确保病历的真实性和完整性。
三、病史采集病史采集是医生了解患者病情的重要过程。
在培训中，我们学习了如何进行有效的病史采集，包括患者的现病史、既往病史、家族史等。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地采集病史。
四、体格检查体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段。
在培训中，我们学习了如何进行全面的体格检查，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺功能、腹部等检查。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地进行体格检查。
五、诊断与治疗方案诊断与治疗方案是医生根据患者的病情和检查结果，制定出的治疗方案。
在培训中，我们学习了如何根据患者的病情和检查结果，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
我们还了解了如何根据不同的疾病类型和病情严重程度，有针对性地制定治疗方案。
六、医嘱和随访记录医嘱和随访记录是医生对患者进行治疗和随访的重要记录。
在培训中，我们学习了如何根据治疗方案和患者的具体情况，开具合适的医嘱和随访记录。
我们还了解了如何根据患者的病情变化和随访结果，及时调整治疗方案和随访计划。
七、病例分析与讨论病例分析与讨论是通过分析典型病例，提高医生临床诊断和治疗水平的重要方法。
在培训中，我们学习了如何进行病例分析与讨论，包括病例的选取、分析、讨论和总结等环节。
我们还了解了如何通过病例分析与讨论，发现自身不足和提高临床实践能力。
八、法律法规与伦理规范法律法规与伦理规范是医生在进行医疗活动中必须遵守的基本原则。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写规范培训(共13张PPT)
危重患者的门诊病历
• 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。抢救 急危患者，有关医务人员应当在抢救结束后 6小时内据实补记抢救记录，并注明抢救结 束时间（以抢救措施停止，患者死亡或生命 体征平稳开始计算）和补记时间，补记者应 签全名；抢救记录书写内容及要求按照住院 病历抢救记录书写内容及要求执行。
第11页，共13页。
门诊留观病历的其它书写要求
• 急诊留观病人的医疗表格除留观记录、留观 小结等专用表格外，其他医疗表格使用住院 病历的表格。
• 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外，其 他按住院病历书写规范的要求书写。
• 急诊留观病历首页参照住院病案首页规范的 要求书写。
• 留观病历原则上按住院病历管理，由病案室 保存。
第2页，共13页。
门诊手册封面内容
• 包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单 位或住址、药物过敏史等项目。记录新生儿 年龄时应具体到日，小于72小时的新生儿应 记录到小时，记录婴儿（1个月至12个月） 年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁） 年龄时应记录岁、月，3岁以上记录到岁。
第3页，共13页。
第12页，共13页。
本次培训结束
谢谢
第13页，共13页。
第5页，共13页。
复诊病历书写要求
• 1、就诊时间：年、月、日、时、分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。 • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和
新发现阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。 • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更
，可不再写诊断；否则要再次明确诊断或写 修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。
病历书写规范培训
第1页，共13页。
门（急）诊病历书写内容及要求
病历文书书写规范化培训计划
病历文书书写规范化培训计划1. 培训目的和背景随着医疗信息化的快速发展，病历文书作为医疗记录的核心内容，在医疗质量和安全中扮演着重要角色。
然而，很多医务人员在书写病历文书时存在着不规范、不清晰、信息不全等问题，这不仅影响了医疗质量，还增加了医疗纠纷发生的风险。
因此，对医务人员进行病历文书书写规范化培训显得尤为重要。
2. 培训对象该培训计划针对医院各临床科室的医务人员，包括医师、护士以及相关管理人员。
3. 培训内容（1）病历文书的重要性：介绍病历文书在医疗记录中的作用，强调规范书写对医疗质量和安全的重要影响。
（2）病历文书书写规范要求：详细介绍每个病历部分的书写规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等。
（3）病历文书书写技巧：教授医务人员如何正确进行病历文书的书写，包括用词准确、信息完整、结构清晰以及书写技巧等。
（4）常见问题与案例分析：通过分析常见的病例，及时纠正医务人员在书写病历过程中存在的问题，同时引导他们改正错误，提高书写质量。
（5）病历审核与质检要求：介绍病历审核与质检的重要性，教授医务人员如何进行病历审核，以及质检机构的评审标准和注意事项。
4. 培训方式和时间安排（1）培训方式：采用线上或线下结合的方式进行培训，包括讲座、案例分析、小组讨论、模拟演练等多种形式。
（2）培训时间：根据不同科室的实际情况，安排2-3天的培训时间，每天6小时左右。
5. 培训效果评估（1）知识考核：通过学员参与培训后进行知识考试，对掌握程度进行评估。
（2）书写实操：要求学员在培训后对真实病历进行书写，由专业人员进行评估。
（3）病历审核质检：要求学员在培训后参与病历审核和质检工作，评估其书写质量和审核能力。
6. 培训师资培训师资应包括医学专家、医务管理人员以及病案质控专业人员，具备相关理论知识和实践经验。
7. 培训后的跟踪指导为了确保培训的效果能够得以延续，培训结束后，应建立长期跟踪指导机制，对医务人员的病历书写进行定期检查和评估，并根据实际情况进行个别辅导。
GMP记录规范书写培训
THANKS.
记录书写基本原则
介绍准确、清晰、完整、及时等记录书写基本原则，并辅 以实例进行讲解。
常见错误与案例分析
列举在GMP记录书写过程中常见的错误，如笔误、漏记、 涂改等，并结合实际案例进行分析，以提高学员的警惕性 和准确性。
学员心得分享与交流
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学习方法与技巧分享
学员们分享了自己在学习GMP记录规范书写过 程中的方法和技巧，如反复练习、注重细节、及 时复习等。
强化实践操作
通过增加模拟演练、实地考察等实践环节，使学员更加熟 练地掌握GMP记录规范书写的实际操作技能。
推动持续改进
鼓励学员在实际工作中不断总结经验教训，提出改进建议 ，促进GMP记录规范书写的持续优化和提升。
加强法规意识
结合国内外相关法规和指南的更新动态，不断强化学员的 法规意识，确保GMP记录规范书写始终与法规要求保持 一致。
GMP记录需经过初审、复审和终审三个环节，确保记录的真实性和准确性。
审核标准
审核人员需依据GMP相关法规、企业内部标准以及生产工艺要求，对记录进行 逐项核对，确保各项内容符合要求。
存档要求与期限
存档要求
GMP记录需采用纸质或电子形式存档，确保存档的安全性和 可追溯性。同时，需对存档的记录进行备份，以防数据丢失 。
保证药品质量和安全
提高生产效率和管理水平
GMP记录是药品生产过程中的重要凭 证，能够证明生产过程符合GMP要求 ，保证药品质量和安全。
规范的GMP记录能够提高生产效率和 管理水平，减少不必要的浪费和损失 。
便于追溯和调查
GMP记录详细记录了生产过程中的关 键信息，便于在出现问题时进行追溯 和调查。
GMP记录书写规范
病历书写规范培训记录表
培训内容
5、开具处方的药品一律使用药品通用名称， 不得随意杜撰名称：
6 、开具的药品名 称、剂量、规格、用法、用量要准确规范、易懂，不得使 用“遵嘱” “自用”“照服”等含糊不清的用语：
7、中药饮片、西药不得开在同一张处方上，需要分开开具处方：
8、西药处方，每张处方只允许开具5种以下药品：
9、中药饮片，需要标明剂量、用法，每横格不超过4种药品
10、毒麻药品开具，需有毒麻药品处方权的医师开具：
11、处方的前记、正文、后记要完整，工整书写，不能漏项。
考核结果
姓名
所在科室 中医科 中医馆 外科 预防接种门诊 护办室 护办室 内科 内科 内科 药房 药房 口腔科 检验科 妇科 妇科 公共卫生科 公共卫生科 公共卫生科 公共卫生科 后勤
考核方式 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问 现场提问
病历书写规范培训记录表
培训日期 培训地点 参加人员 培训形式
培训人 记录人 全体职工 授课、考试
处方规范化书写
1、经注册的执业或执业助理医师，具有处方权：
2、医师开具的处方应当遵 循安全、有效、经济的原则：
3 、处方字迹清楚、不得涂改，若需修改，在修改处签名、注明日期：
4、处方一律使用规范的中文名称书写
考核结果 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格 合格
病历书写规范培训ppt课件
04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。
培训记录表内容怎么填写
培训记录表内容如何完整填写
培训记录表是记录员工培训情况和学习进度的重要工具，正确、完整地填写培
训记录表可以帮助管理者了解员工的培训需求和培训效果。
以下是填写培训记录表的内容要点和技巧：
1. 基本信息
•填写日期：记录培训记录的日期。
•员工姓名：填写受训员工的姓名。
•岗位：填写员工所在岗位或职级。
•培训课程名称：记录员工接受的培训课程名称。
2. 培训内容
•培训主题：简要描述培训的主题或内容。
•培训时间：记录培训的起始时间和结束时间。
•培训方式：填写培训是线下培训、在线培训还是其他方式。
•培训目的：明确说明培训的目的和预期效果。
3. 培训师资
•培训讲师：填写培训的讲师或教练姓名。
•讲师评价：简要评价讲师的教学效果和专业水平。
4. 学习成绩
•考核结果：填写员工在培训中的考核成绩或评价。
•达标情况：记录员工是否达到培训要求或培训目标。
5. 反馈意见
•培训效果：员工对培训效果和收获的评价。
•改进建议：员工对培训内容、方式或讲师提出的改善建议。
6. 行动计划
•个人计划：员工对自己未来的学习和发展设定的目标和计划。
•管理建议：主管或培训负责人对员工制定的计划给予的建议或支持。
在填写培训记录表时，应尽量客观、真实地记录培训的过程和结果，避免遗漏
重要信息。
同时，可以根据具体情况增加其他相关内容，以便更好地反映培训的效
果和员工的学习进步。
通过认真填写培训记录表，可以为员工个人发展和组织培训管理提供有力的数据支持和参考依据。
病历书写规范培训计划记录
病历书写规范培训计划记录一、培训目的病历书写是医护人员日常工作中必不可少的一项重要工作，病历质量的好坏直接影响到医疗工作的质量和效果。
为了提高全体医护人员的病历书写水平，规范病历书写行为，提高医疗服务质量，特制定该培训计划。
二、培训对象全院医护人员，包括医生、护士、药师等。
三、培训内容1. 病历书写标准规范介绍病历书写的一般要求，包括书写格式、语言准确性、条理性、系统性等。
要求培训对象掌握病历书写的标准要求，规范自己的书写行为。
2. 病历书写技巧介绍如何合理、科学地搜集病史资料，如何用简洁准确的语言进行书写，如何规范使用术语和缩写，如何制定病案首页、每日病程记录和出院记录等。
3. 病历书写常见错误及改进介绍病历书写中容易出现的错误，如内容不准确、前后矛盾、逻辑性不强等，并提出相应的改进措施。
4. 病历书写质量管理介绍病历书写质量管理的重要性，培训医护人员如何进行病历审核、整改和追溯，不断提高病历书写的质量。
5. 临床实例分析通过分析实际的临床病例，帮助医护人员更深入地理解病历书写的重要性，提高他们的书写技巧和水平。
四、培训形式1. 理论讲座通过专家讲解和互动交流，向医护人员介绍病历书写规范和技巧，讲解常见错误及改进方法，启发医护人员的思维，激发他们的学习兴趣。
2. 病历书写演练组织医护人员进行病历书写演练，以检验培训效果，发现问题，加以改进。
3. 病历书写实例分析通过临床病例分析，帮助医护人员更加深入地理解病历书写的重要性，并培养其独立分析解决问题的能力。
五、培训时间和地点培训时间：连续两天，每天上午9:00-12:00，下午14:00-17:00。
培训地点：医院会议室。
六、培训教材《病历书写规范手册》、《临床病例分析教程》等。
七、培训师资专业医护人员及病历书写专家，具有多年的临床工作经验，能够提供实用的培训内容和案例分析。
八、培训评估1. 培训前测评：通过问卷调查的方式，了解医护人员的病历书写水平及需求。
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案
2024年病历书写基本规范培训考试试题及答案1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由__医师书写。
（） [单选题] *A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可(正确答案)2.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少__天记录一次病程记录。
（）[单选题] *A、1B、2C、3(正确答案)D、53.主治医师首次查房记录应当于患者入院__小时内完成。
（） [单选题] *A.24B.48(正确答案)C、36D、724.入院记录应当于入院后__小时内完成。
（） [单选题] *A、24(正确答案)B、48C、36D、725.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的。
有关医务人员应当在抢救结束后__小时内据实补记，并加以注明。
（）[单选题] *A、5B、6(正确答案)C、7D、86.手术记录应在术后__小时内完成。
（） [单选题] *A、6B、24(正确答案)C、48D、367.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应由__完成。
（） [单选题] *A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手(正确答案)8.主诉的书写要求下列哪项不正确（） [单选题] *A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)9. 手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
*A、手术医师(正确答案)B、器械护士C、巡回护士(正确答案)D、麻醉医师(正确答案)10.现病史内容包括（） *A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况(正确答案)B、伴随症状(正确答案)C、诊疗经过及结果(正确答案)D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果(正确答案)E、性别、年龄、职业您的姓名： [填空题] *_________________________________。
危重患者护理记录单的书写规范培训课件
具体记录书写内容
3.手术患者：手术后两日内记录.
内容包括：术后伤口渗出情况+引流情况+疼痛程度+术后 活动情况+专科病情变化等.
具体记录书写内容
4.病程记录
内容包括：住院期间的病情变化、重要的异常检查结 果，所采取的治疗护理措施和效果及思想、情绪变化的表 现和对护理需求等。患者有异常症状时医生未给处理意见， 嘱“继续观察”，要记录嘱观察的医生姓名和观察内容及 结果。药物过敏试验阳性，应记于护理记录中，必要时描 述皮试阳性的程度和全身反应。
书写时特别注意
特别注意
1、危重患者护理记录必须班班记录、实时记录。 2、危重患者护理记录是客观资料，只需要据实记录，可不
进行主观分析。对主诉应标明“患者自诉”字样。
书写时特别注意
特别注意
3、不能遗漏的记录环节 （1)新入院、新转入（入院当日每班记录）。 （2)特殊检查、治疗前后。 （3)手术前（记录术前准备情况及病情变化）。 （4)手术后（术后当日每班记录，术后2日内至少记录1次）。 （5)出院前。 （6)发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、
书写危重患者护理记录的范围
1、有病危、病重医嘱者。 2、大手术后患者（大手术的界定，由各专科讨论自 定，
可列清单，方便实施）。 3、入住监护室的患者。 4、特级护理患者。 5、接受特殊治疗的患者。
具体记录书写内容
1.新入、转入患者记录（首次记录）.
内容包括：主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、 急诊、转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情 况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和 护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录） 等。可小结性记录.
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填写原始记录的规定
按操作程序及时如实填写，不准提前记录或 填回忆录。
字迹清晰，数据完整无空格。 记录表格填写内容相同时应重新抄写，不准
填“同上”、“同左”或“…”表示。 物料应写法定名称，不得简写。 填写日期一律横写，并不得简写，如2009年
8月1日不得写成“09”、“8/1”或“1/8” 形式。
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记录的填写要求和注意事项
记录用笔要求 ：记录填写一律用黑色签
字笔填写，笔画应粗细均匀，不能使用其 他颜色的笔填写或笔画粗细不均。如有特 殊规定，可用其他颜色签字笔。
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记录书写规范
数据书写要求
书写任何数据及文字包括签名时应尽量做到清 晰易读，且不易擦掉；
数据填写时，尽量靠左填写； 书写时应注意不要越出对应的表格；
10.5
B
10.5
C
复核人 D F G
产量总计 9650片 时间总计 31.5h
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记录书写签名标准
操作人和复核人的签名不得由同一个人签 字，不准简写姓或名。
签名的真实性 在批生产记录在的任何签名必须保证是 本人签名，任何情况下均不允许代签， 签名必须工整，易于识别。
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记录书写字体
记录的书写应使用简体中文
不得使用繁体字、不规范简化字等； 数据的填写应由该生产步骤的操作人员
进行，并签名及签署开始日期及时间后 由复核人进行复核并签名，签署日期及 时间。
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记录标签、封皮
记录标签或封皮上的记录名称， 要与记录名称相符。
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记录归档
散页记录应检查是否完整，然后 将完整无缺的记录按月装订，填写 归档记录明细表和归档记录交接表， 交主管审阅后妥善保管。
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结束
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修改后原来的数据或文字应清晰可见
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空白栏目的填写
记录填写应完整，不得有空缺，如无内容 填写，须用“/”表示（“备注”除外）。
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空白栏目、纵向有几行均无内容填写方法
人员 A B C产量（片） 箱号来自330002、11
3200 3150
05、08 14、16
折纸时间 员工确认
10.5
A
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书写错误的修改方法
• 书写中出现任何书写错误均不得进行涂黑 原数据后书写新数据、采用涂改液修改错 误数据后书写或用刀片刮掉错误数据后书 写等行为。
• 任何隐去原有记录进行的修改的行为均是 不允许的。
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书写错误的修改方法
批生产记录中的任何数据的修改方式均以 横线划去相应的错误数据，在上方或旁边 填写上正确的数据，并签上修改人的姓名 及修改日期。 如数据为92.96错写为72.96，应如下述 方式修改: