淋巴水肿1.1

淋巴水肿

概述1

淋巴水肿（Lymphedema）是由于先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴液回流障碍引起肢体浅层软组织内淋巴液积聚引起的组织水肿。可以继发脂肪增生硬化，纤维结缔组织增生，筋膜增厚乃至整个肢体明显增粗。严重水肿患者，皮肤增厚，表皮过度角化，皮下组织增生，大量纤维化造成肢体病变组织坚硬如象皮，称为象皮肿。

流行病学2

原发性淋巴水肿，出生后至35岁以前发病者称为早发性淋巴水肿（80%）；35岁以后发病者称为迟发性淋巴水肿（10%）。原发性淋巴水肿远端阻塞型，多见于青春期女性，约20%病例有家族史。Milroy报道一家族6代97人中有22人发病。Hope报道在5代42人中有13人发病。近端闭塞型可见于任何年龄、任何性别，一般无家族史。继发性淋巴水肿在某些地区，如丝虫感染地区发病较高。

相关疾病1、2

丝虫病、米罗病、胃癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、口腔癌、卵巢癌、鼻咽癌、疣状增生、淋巴瘘、丹毒、凹陷性水肿、非凹陷性水肿、Turner综合征、Noonan综合征、双行睫-淋巴水肿综合征等。

病因与发病机制1

（一）病因

淋巴水肿分为原发性和继发性两大类。

1、原发性淋巴水肿

根据发病时间原发性淋巴水肿分为

（1）先天性淋巴水肿：患儿出生时即发病，如果有家族遗传史则称为米罗病。此类患者多由于淋巴管先天性发育不全所致，表现为严重的恶性水肿，有时伴有其他先天性畸形。（2）获得性淋巴水肿：获得性早发性淋巴水肿和获得性迟发性淋巴水肿占原发性淋巴水肿的80%，表现为淋巴管发育不良或淋巴管扩张扭曲。在青春发育、妊娠、外伤等诱因下，超出机体淋巴回流能力时发病。早发性淋巴水肿女性多见，发病年龄在30岁之前。迟发性淋巴水肿在35岁后发病。两者除发病时间的早晚外，临床表现无明显差异。水肿发生的时间代表了淋巴管异常的发展过程，临床症状出现的越早，说明淋巴管异常改变越严重。也有人认为青春期激素水平的变化是早发性淋巴水肿的发病原因之一。

2、继发性淋巴水肿

常见于乳腺癌术后上肢淋巴水肿或由丝虫病感染、外伤、肿瘤切除、放疗等引起。新中国成立前我国丝虫病患者高达3000万以上，20世纪50年代全国范围内开展了大规模地群防群治运动，目前我国已基本上消灭了丝虫病，但在某些地区仍有晚期丝虫病并发肢体淋巴水肿的患者。继发性淋巴水肿根据病因可以分为：①感染性：丝虫（班氏丝虫、马来丝虫）、细菌、真菌等；②损伤性：手术、放疗、灼伤等；③恶性肿瘤性：原发性肿瘤、继发性肿瘤；

④其他：全身性疾病、妊娠等。

（二）发病机制

淋巴水肿的发病原因虽然很多，但病理变化大致相同。其基本因素是由于各种原因造成的淋巴回流通道阻断，引起的淋巴液滞留。淋巴液回流障碍可以发生在各级淋巴管道，如初始淋巴管、集合淋巴管、淋巴结、乳糜池、胸导管和右淋巴干等。

造成淋巴管闭塞的确切机制尚不清楚。淋巴管及周围组织炎症、盆腔或腋窝淋巴结清扫，以及放射治疗等均可导致集合淋巴管部分或全部闭塞，但是同一术者进行同一手术方式，术后也只有少数患者发病。有人认为存留在肢体远端皮肤淋巴中的细菌和细菌繁殖，可能是引起淋巴管闭塞的原因。也有人认为发生淋巴水肿的患者术前就存在淋巴系统发育不良。手术切除淋巴管或淋巴结后可以引起急性淋巴水肿，此时组织中的淋巴管扩张，大量的毛细淋巴管形成，相互沟通，平时关闭的淋巴管与静脉之间的交通支开放，淋巴管侧支循环形成。通过以上代偿机制，急性水肿大多自行消退。如果淋巴循环不能有效重新建立，在急性水肿消退后数月或数年，水肿复又出现，逐步演变成缓慢、不可逆的慢性淋巴水肿。

慢性淋巴水肿的病理过程分为三个阶段：水肿期、脂肪增生期和纤维增生期。发病初期，淋巴液回流受阻，淋巴管内压力增高，导致淋巴管扩张、扭曲。瓣膜功能逐渐丧失，淋巴液逆流，影响到毛细淋巴管吸收组织间液和大分子物质的能力，致使体液和蛋白质在组织间隙中积聚。下肢淋巴水肿肿胀首先从踝部开始，由下而上逐渐扩张，肢体呈均匀性增粗，以踝部和小腿下1/3为甚。此时皮肤尚光滑柔软，指压时有凹陷性水肿，抬高患肢和卧床休息后，肿胀可以明显消退，该阶段属于淋巴水肿期。水肿持续存在，在脂质成分的刺激下，巨噬细胞和脂肪细胞吞噬淋巴液内的脂质成分，皮下脂肪组织增生，肢体韧性增加，皮肤角化尚不明显，水肿过渡为非凹陷性，淋巴水肿进人脂肪增生期，此阶段的组织肿胀主要包括淤滞的淋巴液和增生的脂肪组织。在高蛋白成分的长期刺激下，皮肤和皮下组织产生大量纤维组织，淋巴管壁也逐渐增厚、纤维化，这样组织液更难进入淋巴管内，高蛋白水肿进一步加重。高蛋白水肿液是细菌等微生物的良好培养基，局部容易诱发感染，丹毒反复发作。感染又增加局部组织纤维化，加重淋巴管阻塞，形成恶性循环，称为纤维增生期。临床上表现为皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，甚至出现疣状增生、淋巴瘘或溃疡等，肢体极度增粗，形成典型的象皮肿。

淋巴水肿是发生于深筋膜表面的水肿，临床上仅局限于皮下组织。尽管这一事实很早就被人们发现，其发生机制至今尚不清楚。有人藉此推测淋巴液仅产生于皮下浅筋膜软组织内，但至今尚未得到证实。然而这一客观事实成为真皮瓣深筋膜内埋植、皮下引流物置放，以及抽吸术治疗淋巴水肿等治疗方法的基础。

病理2

原发性淋巴水肿的主要病变在真皮网状层和皮下组织，其组织间隙中有较多的淋巴液。真皮乳头部分胶原纤维呈透明变性。血管周围有不同程度的淋巴细胞浸润。继发性淋巴水肿的早期即有炎症细胞浸润，晚期组织纤维化，其表皮呈疣状增生。

临床类型和分类

临床表现1

（一）症状体征

本病可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿两种类型。后者又可分为炎症性与非炎症性。

1、原发性淋巴水肿

病变多初发生于单侧踝部或小腿，偶尔波及股部，以后可累及对侧。损害为持久性实质性组织水肿，色淡，症状的轻重与局部静脉情况和有无继发感染有关。在急性发作时可有全身性症状。有时可伴有其他先天性发育异常，如卵巢发育不良以及内脏缺陷等症状。

2、继发性淋巴水肿

常发生于小腿、上臂、生殖器和面部等处，病情发展可向周围扩延增大。早期呈凹陷性水肿，局部苍白，温度减低，休息或抬高患肢可以减轻。随后因纤维化而发展为非凹陷性水肿，表面角化过度和疣状增生，坚韧、高起，犹如猪皮。局部色素增加或呈灰褐色，有的肢体很大称为象皮腿。部分病例可继发表面皮肤皲裂。约20%的病例发生继发感染。溶血性链球菌是常见的继发性感染的病原菌。引起局部红、肿、痛，有时伴全身症状如寒战、高热等，约经1～2周而逐渐痊愈。但由于反复发作，局部肿胀日益加重，终呈非凹陷性水肿。患部皮肤颜色正常或呈淡红、褐红色，肥厚光亮或粗糙甚至呈疣状。多无自觉症状。

（二）实验室检查

继发性淋巴水肿，在体内淋巴管内找到微丝蚴或丝虫寄生发育成的成虫。

（三）其他辅助检查

1、诊断性穿刺

诊断性穿刺检查有助于与深部血管瘤、静脉性水肿鉴别。检查只需要注射器和穿刺针头，方法简便，但不能了解淋巴管的病变部位与功能情况。淋巴水肿液蛋白质含量通常很高，一般在1.0～5.5g/dl，而静脉淤滞、心源性水肿和低蛋白血症的水肿组织液蛋白含量在0.1～0.9g/dl。

2、淋巴管造影

淋巴管造影是将造影剂直接或间接注人淋巴管内，使之显影摄片，观察淋巴管形态与回流功能的一种检查方法，分为直接淋巴管造影和间接淋巴管造影。淋巴管造影由于造影剂存留于淋巴管内，加之淋巴回流障碍，造影剂对淋巴管造成继发性损伤，因此，现在多数人已不主张进行淋巴管造影。

（1）直接淋巴管造影：首先用活性染料如4%亚甲蓝、2.5%～11%的酸性湖蓝、0.5%～3%的伊文思蓝注射到指（趾）蹼皮下，然后在引导注射点近侧5cm处局麻下切开皮肤，找到真皮下蓝染的淋巴管，在手术显微镜或放大镜下用直径0.3～0.35mm的穿刺针刺人淋巴管内，结扎固定缓慢注入碘剂，摄片。造影剂外溢或淋巴管受刺激易引起炎症反应，术后常规应用抗生素，并抬高患肢，注意休息。

（2）间接淋巴管造影：是造影剂注入体内之后被淋巴管吸收而显影的一种造影方法。早期研制的造影药物刺激性强，药物吸收不稳定，显影不规则，并与血管影像相混淆，未能在临床上推广应用。1988年新一代造影剂碘曲仑注射液（伊索显）的问世，使间接淋巴管造影得以临床应用。

3、放射性核素淋巴造影

大分子的放射性示踪剂注人组织间隙后，进人淋巴管，几乎全部经淋巴系统回流而被清除。应用显像设备可以显示淋巴回流的途径与分布，以及淋巴回流的动力学变化。先后有多种核素被临床使用。放射性核素淋巴造影能清楚的显示肢体的淋巴干和淋巴结，并能表现淋巴回流情况。但一旦放射性核素进入血液循环，迅速被肝、脾、肺等脏器摄取，影响到上腹部纵膈淋巴干的显示。放射性核素淋巴造影方法安全、简便易行、重复性好、患者无痛苦，可用于治疗前后的比较，是目前对于肢体淋巴水肿最有价值的诊断方法。

4、吲哚菁绿淋巴管显影

吲哚菁绿（ICG）是一种常用于眼科检查的造影剂。将其皮下注射时首先经过淋巴管途径进