压疮质量控制细则和质控表
压疮管理质量评审标准
15、病区人员（尤其护长、压疮联络员、责任组长）熟知Ⅰ～Ⅱ期压疮的处理方法
1□0□*□
二、压疮相关护理文书书写
16、入院Waterlow’s评分准确，与病情相符
1□0□*□
17、Waterlow’s评分≥20分者，有启用《压疮风险护理单》
1□0□*□
18、《压疮风险护理单》有按要求进行复评并与病情相符：≥20分每周复评一次；≥30分每3天复评一次
压疮管理质控标准
质控标准
用1代表达标、0代表不达标、*表示无此项内容
一、病区压疮管理
1、院内发生压疮及时上报护理部（此项如不达标则病区压疮管理一票否决）
1□0□*□
2、病区有护理部统一印刷的《压疮护理手册》
1□0□*□
3、病区有设压疮联络员，并有相应职责
1□0□*□
4、病区每季进行压疮知识培训（查资料）
1□0□*□
5、病区护长和压疮联络员按要求考核病区护士
1□0□*□
6、病区设立《压疮高危及压疮登记本》
1□0□*□
7、每月按时上报压疮报表到指定的邮箱（5号前）
1□0□*□
8、凡压疮评分≥20分、带入/转入压疮、院内发生压疮及医源性皮肤损伤要及时登记《压疮高危及压疮登记本》
1□0□*□
9、《压疮高危及压疮登记本》填写完整
1□0□*□
19、《压疮风险护理单》有评估者签名
1□0□*□
20、《压疮风险护理单》有审核者签名
1□0□*□
21、院内发生压疮及带入/转入压疮有填写《压疮情况报告表》，及时上报护理部
1□0□*□
22、《压疮情况报告表》填写准确
1□0□*□
23、《压疮情况报告表》填写完整
压疮质量控制细则和质控表
护理
措施
1、 科室对压疮技术有理论和操作培训记录，并进行考 核，每季度一次。
2、 护士掌握压疮技术操作规范。
3、 对BRADEN得分w18分、难免压疮、院内发生、院 外带入压疮病人均应挂防压疮标示。
4、 患者卧位正确，病床单位整洁，皮肤清洁干燥。
5、 正确使用压疮敷料和防护用具。
附表1
滨州医学院烟台附属医院
科室： 得分： 检查者： 检查日期:
检查 项目
评价标准
分值
评价方法
检查 记录
科室
档案
1、 有压疮风险评估与报告制度。
2、 有压疮诊疗与护理规范。
3、 科至成立压疮质量控制小组，有职责，分工明确。
10分
一项不全扣3分。
压疮
评估
1、 掌握压疮评分内容。
2、 对高危患者（BRADEN评分W12分）入院时压疮风 险评估率》95%。
3•住院患者评估频率按照《压疮风险评估与汇报制度》 要求中规定评估：
3.1 BRADEN评分W18分的，入院评估后以后每48小 时评估一次，填写在《压疮高危患者跟踪记录表》 ；
3.2慢性病患者入院评估以后第一个月每周评估一次， 之后每月评估一次，填写在《压疮高危患者跟踪记录 表》；
3.3患者发生病情变化随时评估记录。
3、 未落实护理措施一项 扣2分。
4、 未交班或交班不清扣
5-2分。5、
未进行健康教育扣3分。
F=p曰. 质量
科室对发生的院内压疮进行个案分析，有改进措施和记
10
未进行分析和整改全
改进
录。
扣；不全后2分。
压疮护理质控检查记录表
检查日期： 检查者:
防压疮质量评价标准优秀资料
防压疮质量评价标准(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）防压疮护理质量评价标准科室：得分:备注：满分100分,≥95分合格。
检查者：检查时间：年月日病房五常法管理评价标准陕西省安全评价指导性收费标准1、收费依据：（1）、《中华人民共和国价格法》；（2）、《中介服务收费管理办法》(计价格[1999]2255号);（3)、《安全评价机构管理规定》（国家安全生产监督总局国家煤矿安全监察局令第13号）;（4）、《国家计委关于印发建设项目前期工作咨询收费暂行规定的通知》(计价格［1999］1283号）。
2、收费标准:《中华人民共和国价格法》和《中介服务收费管理办法》规定：“中介服务收费实行在国家价格政策调控、引导下，主要由市场形成价格的制度”；“实行市场调节价的中介服务收费标准，由中介机构自主确定.实施服务收费时，中介机构可依据已确定的标准，与委托人商定具体收费标准.”根据法规、文件的精神和评价工作量，考虑到法定税金、合理利润，评价项目的难度、复杂程度和风险程度等因素，制定此评价收费标准。
本收费标准中的评价收费标准不包含评价报告的评审费及检测、检验的费用，在评价活动中按国家有关规定需要进行检测、检验的工作，按国家有关规定另行收费。
因委托原因造成安全评价业务量的增加或延期，评价中介机构可与委托方协商增加收费。
安全评价收费,用以下公式计算：安全评价收费=基本收费×行业危险性调整系数×工艺复杂性调整系数式中：1.基收费在表1中查取；表1中的投资额，在编制项目安全预评价时为可行性研究报告中的估算投资源；在编制项目安全验收评价时为项目实际投资额；2。
行业危险性调整系数在表2中根据所属行业查取;3.工艺复杂性复杂系数在表3中根据评价单元查取。
4。
进度要求一般项目完成周期为两个月，如委托方需提前，则小项目按正常收费的1.2，大项目的按1。
1收费。
5。
持有甲级资质的评价机构可按正常收费标准的2倍收取评价费。
压疮评分标准
压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。
护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。
2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。
二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。
三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。
4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。
定时检查。
四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。
防范患者压疮评估记录表(Braden评分表)定
XX医院
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）科室：床号：姓名：住院号：诊断：
注：评分说明见背面正面
皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）
评估说明：
1.凡新入院、转入和手术患者均应用“Braden评分”进行评估。
病情发生变化时随时评估；
2.按不同分值执行评估频次，体现持续评估。
Braden≤18分的患者需填写皮肤压疮预报评估表（Braden评分表）；
18～15分低危——每周评估一次
14～13分中危——每三天评估一次
12～10分高危——每天评估一次
≤9分极高危——每天评估一次+质控人员床边确认、签字
危重病人每天评估一次
3.对于高度风险患者（≤12分）高危患者，填写“压疮预报表”，并建立《翻身记录卡》，放置警示牌，采取相应的预防措施，避免非预期压疮发生，直至风险消失或出院、转科；
4.终止评估时要完善记录，并保留原科室3年；
5.若评估期间发生压疮，要完善“压疮预报表”，填报“压疮报告表”，直至符合终止原由。
若院内发生压疮应24小时内由压疮管理护士或护士长电话申评“压疮定性会诊”。
反面。
压疮质量控制细则和质控表
燥。
4、未交班或交班不
护理
措施
5、正确使用压疮敷料和防护用具。
40分
清扣5-2分。
5、未进行健康教育
6有营养支持的措施及指导
扣3分。
7、院外带入的压疮应有患者及家属确认签名。
8、护理记录详细记录。
9、向病人及家属做好健康教育工作。
10、病区压疮质控员、护士长定期检查，检查护
理措施是否到位，加以指导。
3.2慢性病患者入院评估以后第一个月每周评估
一次，之后每月评估一次，填写在《压疮咼危患 者跟踪记录表》；
3.3患者发生病情变化随时评估记录。
1、按照护理部制定的《压疮风险管理流程》要
1、未上报一例扣2
求电子
分；上报不及时扣2
网络上报。BRADEN#分w12分、难免压疮、院
分。
内发生、院外带入压疮24小时内上报。
2、抽查入院评估
表，，评估率每小于1
压疮
3•住院患者评估频率按照《压疮风险评估与汇报
30分
个％点扣1分，低于
评估
制度》要求中规定评估：
90舛口10分。
3.1 BRADEN评分8分的，入院评估后以后每
3、住院患者未按照
48小时评估一次，填写在《压疮高危患者跟踪记
评估要求评估记录
录表》；
的，漏一人次扣1分。
2、未经会诊确认为
压疮
上报
2、难免压疮需经护理部或压疮小组确认。
3、护士长或压疮质控员通知护理部或压疮小组
10分
难免压疮发生压疮 者疋为护理缺陷，扣5分。
进行会诊。
3、未填与转归表扣2
4、BRADE得分w12分、难免压疮、院内发生、
压疮的质量控制管理
2023压疮的质量控制管理ppt汇报人：•压疮概述•压疮的评估与诊断•压疮的预防性护理目录•压疮的高危人群管理•压疮的治疗与护理•压疮的质量控制与管理•典型案例分享•参考资料01压疮概述压疮是指皮肤或皮下组织在长时间的压力或剪切力作用下发生的局部损伤和溃疡，通常发生在骨隆突处，如臀部、骶尾部、足跟等处。
定义压疮的形成主要与压力、摩擦力、剪切力等力学因素，以及潮湿、营养不良、失禁等环境因素有关。
成因定义与成因压疮的危害压疮引起的溃疡和炎症可导致患者疼痛和不适。
疼痛与不适感染风险增加住院时间延长心理负担增加压疮易继发感染，引发脓肿、败血症等严重并发症。
压疮患者住院时间相对较长，影响医疗资源利用。
压疮对患者心理造成较大负担，影响生活质量。
压疮的预防措施定期翻身，更换体位，减轻皮肤和软组织的受压程度。
避免局部长时间受压营养不良是压疮发生的重要危险因素，应积极改善患者的营养摄入，提高机体抵抗力。
改善患者营养状态保持皮肤清洁干燥，预防皮肤感染。
保持皮肤清洁干燥使用气垫床、泡沫防护垫等防压疮用具，减轻局部压力。
运用防压疮用具02压疮的评估与诊断身体检查通过观察患者的皮肤、骨骼和关节，以及询问患者的疼痛和活动情况，评估患者是否有压疮的风险。
工具测评可以使用一些评估工具来辅助评估，如Norton评分表、Waterlow评分表等。
压疮的评估方法初步诊断根据患者的临床表现和医生检查，确定患者是否患有压疮。
病理学诊断通过活检或特殊染色等方法，确定压疮的病理类型。
压疮的诊断标准根据压疮的严重程度，将其分为三个级别：轻度、中和重度。
分级根据压疮的发展阶段，将其分为六个阶段：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期和深部溃疡期。
分期压疮的分级与分期03压疮的预防性护理1减轻局部压力23采取定期改变体位、翻身、垫垫子等方法减轻局部压力。
避免长时间压迫使用泡沫垫、气垫床等缓冲物来减轻压力。
使用缓冲物如使用夹板、石膏等固定物时要注意避免过紧，保持适当的松紧度。
压疮4(2016年护理质控标准)
昆明三博脑科医院护理ห้องสมุดไป่ตู้量评价标准 项目 有患者压疮评估与报告制度及流程 结构 有患者压疮诊疗与护理规范 3分 有患者压疮风险评估工具
住院患者压疮管理质量评价标准
质量标准
（2016年 ） 分值 1月 1 1 1 3 3 1 3 5 5 5 3 1 3 5 3 1 3 3
文件编号：KMSBNK—HGBZ--004 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
风险 评估 风险 预防
过程 37分
压疮 处理
高危患者入院有压疮风险评估 根据患者病情、用药变化进行动态评估 风险评估分值与患者实际病情相符 高风险患者有警示标识 高风险患者有预防措施 高风险患者预防措施有效落实 告知患者及家属压疮预防压疮相关知识并记录 压疮处理规范
10分
对压疮管理制度、流程及护理规范有培训 有压疮数据收集和统计 对压疮案例运用质量管理工具进行分析 根据改进结果完善相关制度及预防措施 护理人员知晓压疮管理相关制度和规范 结果 高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%
压疮管理制度
压疮管理制度为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少压疮的发生或患者发生压疮后能得到正确、及时治疗，特制定本制度。
1、成立压疮三级管理组织一级管理：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。
二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。
三级管理：护理质控办下设压疮护理管理小组，小组成员由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导。
2、压疮评估制度：⑴评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。
18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。
⑵首次评估对象：患者入院、手术或病情变化→应用Braden压疮危险因素评估表进行评分→建立《自贡市第一人民医院压疮危险因素评估表》并采取预防措施→≤14分在24小时内报大科备案。
对以下新入院病人需及时进行首次评估：①年龄≥70岁；②70岁以下，有以下条件之一者也必须评估：A、营养不良的病人，血清蛋白<35g/L；B、意识障碍的病人；C、大便或小便失禁的病人；D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者；E、有发生压疮危险的其他特殊病人。
⑶再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估。
3、难免压疮的管理制度⑴申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其它条件。
必备条件为①Braden评分≤12分；②各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。
其它条件含病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小使失禁、依从性差等。
⑵申报程序：申报难免压疮时，病房护士长根据申报条件填写《自贡市第一人民医院难免压疮申报表》，24小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。
压疮的质量控制管理ppt
3
全身用药则包括营养支持、抗凝、抗感染等疗 法，以改善患者全身状况，促进压疮愈合。
压疮的物理治疗
物理治疗是压疮愈合的重要手段之一，包括压迫 治疗、负压吸引、光疗、电疗等。
负压吸引则通过吸出伤口内分泌物、促进伤口愈 合，预防感染。
压迫治疗包括使用气垫床、海绵垫、泡沫敷料等 ，以减轻局部压力，预防压疮发生。
压疮的危害与预防意义
危害
压疮会给患者带来身体上的痛苦，如局部疼痛、瘙痒、麻木等，严重时可能 导致感染、败血症等，危及患者生命。
预防意义
通过预防压疮可以减轻患者的痛苦，提高生活质量，同时也可以降低医疗费 用，具有重要的社会意义。
压疮的分类与分期
分类
根据压疮的严重程度和表现，可以分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期等四类。
03
规范监测与评估操作
建立科学、规范的压疮监测和评估制度，提高监测和评估的准确性。
医院压疮管理的未来发展趋势
1 2
智能化管理
借助物联网、大数据等现代技术手段，实现压 疮的智能化监测和管理。
个性化治疗
针对不同患者的病情和需求，开展个性化的压 疮预防和治疗方案。
3
多元化合作
加强多学科合作，共同研究解决压疮管理中的 难题，提升管理效果。
确保措施的有效实施。
压疮治疗与护理的规范性评估
压疮诊断准确性评估
确保压疮诊断的准确性，避免误诊和漏诊。
治疗方案的合理性评估
根据患者压疮的部位、程度和风险因素，评估治疗方案的合理性和有效性。
护理操作的规范性评估
对护理人员的操作技能进行评估，确保规范的护理操作对压疮的治疗和预防起到积极作用 。
压疮上报与登记制度的落实
3
使用减压装置
2024年压疮管理制度（五篇）
2024年压疮管理制度一、压疮及高危压疮管理规定1、当护士或护士长发现患者存在可能导致压疮的高风险因素，或患者入院时已带有压疮，必须在规定时间内填写“压疮及高危压疮报告表”，一式两份，一份应在____小时内送至护理部，另一份由科室保存以备查证。
2、科室主管需严格按照规定填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取预防措施，并每周进行一次评估，详细记录皮肤状况的变化。
3、夜班护士长在每晚查房时需详细检查各科室的“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，并将检查结果记录在夜查房记录表上。
4、对于高危压疮的临终患者，若家属拒绝翻身，或患者病情不允许翻身，护士长需确认后在记录表上注明具体情况，并请家属在翻身卡上签字。
5、一旦高危压疮患者发生压疮，应立即报告护理部。
对于院外带入压疮的患者，要求每三天记录一次压疮状况。
6、中午入院的压疮或高危压疮患者，由当班护士在下午上班后报告护理部；夜班入院的患者，需在次日____时前完成报告。
7、院外带入压疮的患者在出院、死亡、压疮治愈或高危压疮评分超过____分时，需在当月底将“皮肤压疮观察记录表”和“高危压疮评估监控表”交回护理部。
8、患者转科时，应将“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”转交给接收科室，接收科室需按照本规定向护理部报告。
9、护士长的月度工作报告中应包含压疮情况的统计，确保与护理部数据一致。
10、如发现患者有皮肤压疮或高危压疮未及时上报护理部，一经发现，将与科室负责人考核挂钩。
二、不可避免压疮管理规定1、当预计压疮无法避免时，需向护理部提交不可避免压疮申请，护理部将进行实地考察，以确定是否符合不可避免压疮的条件，并提出具体的预防措施。
不可避免压疮的因素包括：强迫体位高度水肿极度消瘦大小便失禁凡符合上述任一条件，均需提交不可避免压疮申请。
2024年压疮管理制度（二）一、处理已爆裂的满含血清的水疱：(1)应完整或小心地破开水疱，并妥善处理其内容物。
住院病人压疮危险因素评价表
目录一、压疮管理制度 (1)附件1：压疮管理组职责 (2)附件2：压疮管理组名单 (2)二、压疮风险评估与报告制度 (3)（一）压疮风险评估制度 (3)（二）压疮报告制度 (5)三、压疮诊疗与护理规范 (6)（一）压疮诊疗规范 (6)（二）压疮预防护理规范 (7)（三）压疮护理规范 (7)四、压疮病例管理规范 (8)（一）压疮病例执行三级质量监控管理 (8)（二）压疮病例登记上报规定 (9)（三）压疮案例分析与持续改进 (9)五、压疮管理相关流程 (10)（一）压疮预防和管理流程图 (11)（二）压疮评估、上报、监控流程 (12)六、压疮危险因素评估指导量表（Braden） (13)七、压疮管理表格 (14)八、压疮管理护理质量评价标准 (24)荆州市第一人民医院一、压疮管理制度1、医院对压疮实行三级监控管理。
2、对有可能发生压疮的患者，护士要及时运用压疮危险因素评估量表，动态地给予客观、准确的评估。
3、通过科学评估，对有可能发生压疮的高危患者，要认真制定预防压疮的护理计划，采取有效的预防措施。
4、住院患者因病情导致不能自主变换体位者，制订有效的护理措施，护士合理使用防压用具，预防压疮的发生。
5、因病情特殊、确实不能翻身而有可能发生难免压疮的患者，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏后等患者，由医师开具暂不翻身医嘱，提请难免压疮申报，报护理部备案，护理部进行追踪检查。
6、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由责任护士及时填写压疮报告表，并上报护理部，护理部收到压疮报告后，由科护士长或压疮管理组成员及时下病房查看，并提出指导性意见。
7、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施，并将疗效及患者的转归反馈给护理部，及时、认真地填写压疮（伤口）护理单。
8、因压疮评估及防护措施未落实发生院内压疮者，与护理质量考核及护士长的工作质量考核挂钩，并且科室要组织分析、讨论，制定改进措施，并有成效。
2019年专项评价标准：压疮管理质量评价标准
3
防 体位舒适安全，肢体处于功能位
3
过程 (86分)
翻身记录填写及时、规范，体位与实际相符 3
使用气垫床者充气良好
3
减压用具使用得当
3
高风险患者有警示标识
3
其余预防措施有效落实
3
告知患者及家属压疮预防相关知识并记录
3
患者及家属知晓压疮预防相关知识
3
压
疮 处
压疮处理规范
3
理
对压疮管理制度、流程及护理规范有培训
住院患者压疮管理质量合格率统计表
检查部门：
检查日期：
项目
质量标准
评分 标准
有患者压疮评估与报告制度及流程
1
结构 (3分)
有患者压疮诊疗与护理规范
1
有患者压疮风险评估工具
1
风 高危患者入院有压疮风险评估3ຫໍສະໝຸດ 险 根据压疮危险程度定期评估
3
评 根据患者病情、用药变化进行动态评估
3
估 难免压疮按条件及时申报，记录正确
3
压疮防治监控记录正确，措施得当
3
压疮转归记录正确并与实际相符
3
压疮防治组有审核、指导意见(带入或发生 压疮24小时内）
3
压疮防治组有审核、指导意见(Braden评分 ≤12分）
3
床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时 更换
3
风 皮肤清洁、干燥、及时清洗
3
险 定时翻身，更换体位
3
预 翻身、变换体位时避免拖、拉、推等动作
3 3 5
合计
检查者：
缺陷频次
总项目数
合格率
护理部 2019年1月5日修订
3
高风险患者有登记、及时上报
压力性损伤(压疮)质量管理与控制
139 各科室压力性损伤联络员
工作范围：本科室 直接上级：联络组长
协助联络组长开展工作
二、组织环境
（三）环境、设备设施
治疗室
悬浮床
翻身床
理疗仪
新型敷料
三、制度规范
（一）等级医院评审标准实施细则（2018年版）
三、制度规范
（二）压力性损伤管理流程
三、制度规范
（三）压力性损伤预防制度 （四）压力性损伤评估制度 （五）压力性损伤上报制度 （六）压力性损伤随访制度 （七）压力性损伤护理及治疗规范
指统计周期内住院患者压力性损伤新发2期及以上病例数与统计周期内住院患者总数的百分比。
同期住院患者2期及以上压力性损伤新发病例数
住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率
=
统计周期内住院患者总数
× 100%
护理敏感质量指标变化 《护理敏感质量指标监测基本数据集实施指南（2018版）》2018年9月发布后
国家质控中心数据报送平台只报送院内2期及以上新发生压力性损伤例数
风险评估
风险规避
风险降低
风险接受
量化评估
降低发生概率 降低损失程度
采取有效措施 记录归档
造成损失较小 后期重复发生
四、安全管理
建立压力性损伤风险评估与报告制度和程序 认真实施有效的压力性损伤防范制度与措施 有压力性损伤诊疗与护理规范实施措施
四、安全管理——压力性损伤与失禁性皮炎鉴别
原因 部位 形状 深度 坏疽 边缘
三、制度规范
（七）皮肤、伤口、造口护理常规
三、制度规范
（八）伤口护理质量标准
三、制度规范
（九）伤口治疗中心工作制度 （十）护理会诊制度 （十一）伤口专科护士准入制度 （十二）伤口专科护士岗位及绩效管理制度 （十三）伤口专科护士培训管理办法
压疮管理制度
心内三压疮管理制度1.组织构架[1] 对压疮管理实行三级质量控制，护理部质控组→临床质控组负责人→科室皮肤监控与压疮管理联络员。
2. 各级人员职责[2] 护理部质控组：1.负责全院皮肤管理及压疮监控质量控制（组织、策划、实施、统计、分析、反馈）。
2.与技术指导组共同负责全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。
3.与技术指导组共同制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。
4.组织全院疑难患者的皮肤管理及压疮的会诊。
5.向总护士长通报各病区皮肤管理及压疮监控质量控制情况。
6.汇总全院皮肤管理与压疮监控报表。
[3] 技术指导组：1.负责实施全院皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。
2.负责全院疑难患者的皮肤管理与压疮的会诊。
3.协助护理部质控组制定全院皮肤管理及压疮监控的标准及各种报表。
4.参与相关项目的质量管理。
[4] 临床质控组负责人：1.负责本片区皮肤管理与压疮的会诊。
2.对疑难患者及时上报护理部质控组，组织技术指导组成员会诊。
3.参与相关项目的质量管理。
4.每月5日前将上月本片区皮肤管理与压疮报表上报护理部质控组。
[5] 科室联络员：1.负责科室皮肤管理及压疮相关理论知识和操作的培训及指导。
2.对难免压疮、带入压疮患者应及时请本片区临床质控组负责人会诊、同时报告总护士长。
3.参与相关项目的质量管理。
4.每月1日前将科室上月皮肤管理与压疮报表上报本片区临床质控组负责人。
3.压疮控制方法[6] 护士在接受入院、转入及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，应仔细交接和认真评估患者皮肤情况，进行Norton及Waterlow’s评分。
在护理记录单上详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术患者需陪送护士确认签字）及创面处理方法。
凡在院外发生压疮的住院患者，入院时科室护理人员应及时对压疮进行评估并做好护理记录。
[7] 凡住院患者Norto n评分≤14分者，科室应进行Waterlow’s评分，如大于20分应填写《西京医院难免压疮危险申报表》，若有皮损或带入压疮填写《西京医院压疮/皮肤破损报告表》，护士应在入院或转入后及时告知患者或家属其皮肤状况及有发生难免性压疮的危险，并签字记录。
压疮处理报告制度模版
压疮处理报告制度模版一、概述压疮是指因组织受到持续或间断的局部组织压迫而引起的皮肤和（或）组织的损害。
为了及时、准确地处理压疮，我院制定了以下的处理报告制度。
二、目的制定此处理报告制度的目的是为了：1. 提高对压疮的警觉性，及时发现和处理压疮；2. 统一处理压疮的方法和流程，确保处理过程规范化；3. 提供压疮处理的准确记录，方便后续的追踪和评估。
三、处理报告的内容1. 压疮患者的基本信息- 病人姓名、性别、年龄；- 入院号、病床号、科室；- 监护人、家庭联系方式；- 民族、职业等其他基本信息。
2. 压疮的诊断与评估- 压疮发生时间、部位、分级；- 压疮面积、深度；- 压疮的周围皮肤情况；- 压疮伤口的形态特征、分泌物等。
3. 压疮处理的方法和措施- 压疮处理的原则、目标；- 压疮分期的依据；- 使用的药物、材料及治疗方案；- 对压疮伤口的清洁、消毒、敷料等处理方法。
4. 压疮处理效果的评估- 压疮治疗的效果，如压疮伤口的愈合情况、大小变化；- 压疮处理过程中的并发症或不良反应记录；- 患者的疼痛反应。
5. 压疮处理后的护理和教育- 对压疮患者的伤口敷料更换频率；- 对压疮患者的营养支持和预防措施；- 对患者及家属的压疮知识宣教。
6. 处理报告的签署由主管医生及责任护士共同签署处理报告，确保报告的准确性和合法性。
四、处理报告的存档和通报1. 处理报告的存档所有的压疮处理报告均需存档，存档期限至少为患者出院后两年，以备日后随访和统计分析。
2. 处理报告的通报每月由护士长或负责压疮管理的医生将当月处理报告及时汇总，并通报给相关科室、管理部门，提醒和引导工作人员对压疮的防控和处理工作。
五、处理报告的质量评估和改进1. 质量评估定期对处理报告进行质量评估，包括报告的准确性、完整性、及时性等指标。
2. 改进措施根据评估结果，制定相应的改进措施，提高处理报告的质量和流程效率。
六、附录1. 压疮处理记录表- 压疮患者的基本信息；- 压疮的诊断与评估；- 压疮处理的方法和措施；- 压疮处理效果的评估；- 压疮处理后的护理和教育；- 处理报告的签署。
医院压力性损伤患者质控标准
抽查至少5份以上病历，漏评一例扣0.3分
1例漏评扣0.3
每周2次评估，间隔时间3天或者4天复评一次
1例漏评扣0.3
1例漏评扣0.3
漏评>3例扣3分（不累计扣分）
压疮风险评估分值与实际病情相符
4
实地查看至少5位患者评分分值与实际病情相符，一处不符扣0.2分
1例漏评扣0.2
1例漏评扣0.2
1例漏评扣0.2
掌握压力性损伤的上报流程
2
抽查2位护士：1位回答不全扣0.2分
1位回答不全扣0.2分
回答不全指知晓内容达到60%以上
2位回答不全扣1分
2位90%内容回答不全扣2分
掌握难免压疮申报条件
2
抽查2位护士：1位回答不全扣0.5分
1位回答不全扣0.5分
2位回答不全扣1分
2位90%内容回答不全扣2分
掌握压力性损伤的最新分期（6期）及护理措施
4
抽查2位护士，1位回答不全扣0.5分
1位回答不全扣0.5分
2位回答不全扣1分
2位90%内容回答不全扣4分
掌握压力性损伤的干预措施（如：体位管理、潮湿管理、支撑面的选择）
3
抽查两位护士，1位回答不全扣0.5分
1位回答不全扣0.5分
2位回答不全扣1分
2位90%内容回答不全扣3分
压力性损伤、难免压疮、器械相关性、粘膜性等压力性损伤及失禁性皮炎上报有无漏报
5
查护理病区与护理部上报记录，漏1例扣1分
漏1例扣1分
漏1例扣1分
漏>3例扣5分（不累计扣分）
总分
100
护理部2019年2月修订
5
查看2位患者，其中一处不符扣0.3分
1处不符扣0.3
2014.1.22压疮风险管理与质量控制
科室季度质量追踪分析
压疮上报流程
资料收集
高危压疮评估资料： 压疮患者的资料（特别是院内发生的） 各种登记：高危压疮上报
难免压疮上报 压力伤上报（院内外的）
问题
压疮≤10分的填写那几张单子？ 护士长每月检查几次？ 护士长检查什么内容？ 哪些压疮资料随病例走？
床头有高危警示牌、翻身卡（与患者的体位统一） 与患者及家属宣教、 沟通在《高危压疮知情同意书》签字
压 疮 高上 风报 险表 患 者
压 疮 高上 风报 险表 患 者
难免压疮
难免压疮：由于患者身体和疾病（昏 迷、瘫痪、病重、年老体弱等）的原 因，护理人员对患者尽管采取了相应 预防、治疗措施，但仍难以避免发生、 发展的皮肤压力伤。
部位、大小、深度、颜色、渗液情况，再报伤口造口小组 （董霞）
伤口、造口评估/记录表
入院（转入）患者护理评估表
住 院 患 者 护 理 评 估 表
手术患者评估单
外科术前患者评估与护理记录单
外科术后患者评估与护理记录单
压 疮 风 险 预 防 护 理 记 录
单
什么样的患者为高危患者及措施
质控体系
护理部
压疮质控组
护士长、 压疮联络员
各自的职责
联络员的作用是：上传下达 。 伤口造口小组的作用是：会诊、定型，提
出措施 。 护理部：统计、分析 。 护士长：每周自查一次，每月有总结，每
季度追溯。
月小结内容
首先护士长要把每个月的小结填满，包括： 自查情况 （评估、敷料的渗液、） 反馈情况 高危人数（包括院内、外人数） 问题多样化 存在问题 ： 比如查多少份，有几分不合格的占多
对于不可避免皮肤压力伤，必须经主 管医生确认，护士长、护理部评估确 定，并详细记录在伤口造口评估/护理
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评估要求评估记录的，
次，之后每月评估一次，填写在《压疮髙危患者跟踪记
漏一人次扣1分。
录表》：
3.3患者发生病情变化随时评估记录。
1、按照护理部制左的《压疮风险管理流程》
1、未上报一例扣2
压 疮上 报
要求电子
网络上报。BRADEN得分W12分、难免压疮、院内
滨州医学院烟台附属医院
科室：得分：检査者：检查日期:
检查 项目
评价标准
分
值
评价方法
检
査记录
科
室档
案
1、有压疮风险评估与报告制度。
2、有压疮诊疗与护理规范。
3、科室成立压疮质量控制小组，有职责，分 工明确。
1
0分
一项不全扣3分。
1、掌握压疮评分内容。
1、未掌握或掌握不
2、对高危患者（BRADEN评分W12分）入院时压
11、遇疑难病例及时请伤口护理小组会诊，指导护
理。
质
科室对发生的院内压疮进行个案分析，有改进措施
未进行分析和整改
量改
和记录。
1
0பைடு நூலகம்
全扣：不全后2分。
进
压疮护理质控检査记录表
10分
30分
10分
40分
10分
全扣2-5分。
疮风险评估率$95%。
2、抽査入院评估
3•住院患者评估频率按照《压疮风险评估与汇报制
表，，评估率每小于1
压
度》要求中规定评估：
个％点扣1分，低于
疮评
3.1 BRADEN评分W18分的，入院评估后以后每48
3
90%抑10分。
估
小时评估一次，填写在《压疮髙危患者跟踪记录表》：
0分
3、住院患者未按照
发生、院外带入压疮24小时内上报。
2、难免压疮需经护理部或压疮小组确认。
1
0分
分：上报不及时扣2分。
2、未经会诊确认为 难免压疮发生压疮者立 为护理缺陷，扣5分。
3、护士长或压疮质控员通知护理部或压疮
3、未填写转归表扣
小组进行会诊。
4、BRADEN得分€12分、难免压疮、院内发生、 院外带入压疮想者出院、死亡、痊愈后应填写《压疮跟 踪记录表》中的转归情况并上报给压疮小组。
一项扣2分。
护
5、正确使用压疮敷料和防护用具。
4
4、未交班或交班不
理措
6、有营养支持的措施及指导
0分
淸扌口5-2分。
施
7、院外带入的压疮应有患者及家属确认签名。
5、未进行健康教育扣3
8、护理记录详细记录。
分。
9、向病人及家属做好健康教育工作。
10、病区压疮质控员、护士长泄期检查，检査护理
措施是否到位，加以指导。
2分。
1、科室对压疮技术有理论和操作培训记录，并进
1、未进行培训和考
行考核，每季度一次。
核每次扣3分。
2、护士掌握压疮技术操作规范。
2、操作不熟练扣
3、对BRADEN得分W18分、难免压疮、院内发生、
2-5分。
院外带入压疮病人均应挂防压疮标示。
3、未落实护理措施
4、患者卧位正确，病床单位整洁，皮肤淸洁干燥。