超说明书用药处方点评方法

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超说明书用药的医保规范与法律依据

【超说明书用药】——即：“超常处方”【违规表现】：重慢病处方存在“超《药品说明书》用药”现象——属于《医院处方点评管理规范》：第十九条第3款【超常处方】（3.无正当理由超说明书用药的【①给药剂量、②适应人群、③适应证、④给药途径在《药品说明书》之外的用法】）。

一、临床表现（一）给药剂量——超说明书用药情况——药品的用法、用量与《药品说明书》不符。

1.超出药物适应证相应的用药治疗剂量——过大（给药剂量不适宜）；包括：①单次剂量②日剂量；2.超出药物适应证相应的用药疗程或期限——（给药期限不适宜）；疗程——过长或过短3.超出药物剂型相应的给药途径或方式——（给药途径不适宜）①给药途径与临床用药目的不符——给药途径在《药品说明书》之外的用法。

②预防性使用抗菌药物——不宜选择口服途径给药。

③只能静脉注射的药物——开成“肌内注射”。

给药次数——过多或过少（给药频次不适宜）；⏹给药频次过少——不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程；⏹给药频次过多——存在不必要的重复给药。

（二）适应人群——超说明书用药情况——超出了《药品说明书》所列出的用药人群范围。

⏹性别⏹妊娠期妇女⏹哺乳期妇女⏹儿童或婴幼儿⏹老年患者⏹肾功能异常者（三）适应症——超说明书用药情况——（处方药品与临床诊断不符、不对症）处方用药治疗疾病超出药品所列出的适应证范围。

A.无指征预防使用抗菌药物——适应证不适宜；B.选择使用药物的适应证与患者疾病的临床表现及用药目的不相符合——即“无用药指征”而开具处方使用药物的现象。

（四）给药途径——超说明书用药情况——超出药物剂型相应的给药途径或方式（给药途径不适宜）A.给药途径与临床用药目的不符——给药途径在《药品说明书》之外的用法。

B.预防性使用抗菌药物——不宜选择口服途径给药。

C.只能静脉注射的药物——开成“肌内注射”。

D.给药次数——过多或过少（给药频次不适宜）；⏹给药频次过少——不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程；⏹给药频次过多——存在不必要的重复给药。

超说明书用药处方点评表

超说明书用药处方点评表
在超说明书用药处方点评表中，通常会包括患者的个人信息、
药物名称、用药剂量、用药频次、用药途径等基本信息，同时还会
记录患者的病情情况、用药效果、不良反应等内容。

医生或药师会
根据这些信息对患者的用药情况进行点评，并提出相应的建议或调
整意见。

这有助于监督患者的用药情况，及时发现并解决用药中可
能出现的问题，确保患者的用药安全和疗效。

此外，超说明书用药处方点评表也有助于建立患者档案，为医
生提供参考依据，帮助医生更好地了解患者的用药历史和病情发展
情况，为患者提供更加个性化和专业化的医疗服务。

总之，超说明书用药处方点评表在医疗工作中起着重要的作用，它是医生和药师进行用药监督和指导的重要工具，也是保障患者用
药安全和疗效的重要手段。

通过填写和分析这种表格，可以更好地
管理患者的用药情况，提高医疗服务的质量和效率。

处方点评：无正当理由超说明书用药的判断与表述

处方点评：无正当理由超说明书用药的判断与表述
超说明书用药包括超适应症、超低年龄、超给药方式、超禁忌症、超剂量。

超说明书用药多是循证药学不足，一旦出现纠纷举证困难，应严守有关规定。

超说明书用药在排除本单位立项的科研用药外，应通过查文献（百度、谷歌初步搜索“疾病名称+药品名称”）进行进一步判断，并注意描述用词严谨性：
1.正当理由包括
（1）最新的治疗指南、临床路径、专家共识、《中国国家处方集》等权威推荐使用。

（2）患者有适应症、常规治疗无效。

（3）因医疗创新确需扩展药品使用规定的住院患者，应报医院药事管理委员会审批并签署患者知情同意书（门诊患者不得超适应症用药）。

如《临床诊疗指南》(妇产科分册)推荐使用硝苯地平或吲哚美辛治疗先兆早产。

硝苯地平的使用方法为10mg舌下含服，每4～6小时1次应用不应超过3日。

用药中密切注意妊娠期妇女心率及血压变化。

不良反应有母体血压下降，心悸、胎盘屏障血流减少、胎心率减慢。

禁忌证为充血性心力衰竭、主动脉瓣狭窄，严重肾脏疾病。

对已用硫酸镁者慎用，以防血压急剧下降。

吲哚美辛限在32周前短期(1周)选用。

初始剂量50～100mg,然后25～50mg，每4～6小时1次，应用不超过3日。

大剂量长期应用可使胎儿动脉导管提前关闭，胎尿减少，肾功能受损。

用药期间应检测羊水量和胎儿动脉导管血流。

2.无正当理由包括
（1）无文献报道：即表述“无文献报道，缺乏治疗学的药理基础”。

（2）个案报道：即表述“虽有个案报道，但缺乏循证医学证据”。

（3）非权威著作或循证文献报道，即表述“虽有报道，但缺乏权威循证医学证据”。

超说明书用药管理制度

超说明书用药管理制度为了促进合理用药、保证患者安全用药，根据《处方管理办法》有关规定，结合医院的实际情况，制定我院超说明书用药管理制度。

一、定义超说明书用药（又称“药品未注册用法”）是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

具体含义包括：给药剂量、适应人群、适应证、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况，又称超范围用药、药品未注册用药或药品说明书之外的用法。

二、指导思想依据《药品管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《侵权责任法》、《药品说明书和标签管理规定》，为加强药事管理工作，保证医院药学服务安全；促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、合理性及药师自身安全，避免不必要的纠纷。

三、管理规定与程序1、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要需要使用“超说明书用法”应具备以下条件：（1）有用药适应症，常规治疗无效，同时存在影响患者生活质量或危及生命的情况；（2）有合理的医学实践证据，如：最新的临床治疗指南、临床路径、充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应症的研究结果等；（3）用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究。

2、使用“超说明书用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，并保证该用法是最佳方案。

3、须经医院药事管理与药物治疗学委员会批准备案。

当临床科室因病情治疗需要超药品说明书用药时，应提供权威的文献依据，向医务科提交用药申请报告，交由医院药事管理与药物治疗学委员会讨论，审核同意后方可使用。

4、保护患者的知情权。

医师应告知患者药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，在患者表示理解后签署知情同意书。

5、药师在审核和调剂超药品说明书用药处方或医嘱时，严格依据《知情同意书》和医务科备案方能调剂药品，必要时要求医师注明原因并签名确认。

临床不合理用药处方点评

用药不适宜处方
一药品剂型或给药途径不适宜： 1、硝酸甘油片：口服. 不合理用药处方点评：硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全,生物
利用度为80%,而口服因肝脏首过效应,在肝内被有机硝酸酯还原酶降解,生物利用度仅为8%.血浆蛋白结合率为60%.舌下给药2-3分钟起效,5分钟达最大效应.
用药不适宜处方
0.9%NS250—500ml.滴注时间：每250ml不得少于2小时,500ml不得少于3小时.滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应.
其它用药不适宜情况
一特殊人群禁用：二药物使用未按皮试要求：三药物溶媒选择不当.
特殊人群禁用
1、未成年人使用喹诺酮类药物如氟哌酸胶囊：不合理用药处方点评：本品在婴幼儿及18岁以下青少年的安全
物的.
不合理用药处方点评
一常规普通药品不合理用药点评. 二抗菌药物不合理用药点评.
不合理用药处方点评
一常规普通药品.
不规范处方
1、处方前记缺项,开具处方未写临床诊断. 2、临床诊断书写不全或不规范,如sg.或诊断加问号. 3、药品用法用量项目中为遵医嘱.
超常处方
某患者：临床诊断：头晕待查. 医师用药：注射用头孢哌酮舒巴坦. 不合理用药处方点评：属无适应症用药.
用药不适宜处方
3、患儿肌肉注射安定注射液：某2岁癫痫患者,医师处方为其开具安定注射液,肌肉注射. 不合理用药处方点评：该药含有苯甲醇,可引起臀肌挛缩症.出
生30天—5岁,静注为宜.禁止用于儿童肌肉注射.
用药不适宜处方
4、甲钴胺注射液弥可保静滴：不合理用药处方点评：甲钴胺注射液性质不稳定,见光易分解,
临床不合理用药处方点评
什么是不合理处方
医院处方点评管理规范试行

超说明书用药处方点评方法

超说明书用药处方点评方法一、概述超说明书用药一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法，也就是药品未注册用法（unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling）。

“药品未注册用法”一般具备相关研究，已有文献报道或偱证医学证据支持的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。

在世界各个国家，超说明书用药现象普遍存在。

据国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占了7.5%-40%；由于药品注册时临床研究资料的局限性，当面对孕妇、儿童等特殊用药人群时这种情况更为常见。

有统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达50%-90%。

在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，46%的处方中存在超说明书用药的情况；而在另一项研究中，调查了美国31家儿童医院355000名住院儿童，发现超过79%的儿童至少有过一个超说明书用药。

在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院17000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。

处方用药要求：《中华人民共和国药品管理法》以及《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求，具有法律和医学上的意义。

我国《处方管理办法》第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；第三十三条要求药师应当按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

《医疗机构药事管理规定》第十八条规定：医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。

处方点评实施细则

处方点评实施细则一、处方（医嘱）抽取要求1．医院药事管理与药物治疗学委员会应当会同医务科、药剂科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的5%，且每月点评处方绝对数不应少于100张。

2．病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于15%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

3．抗菌药物处方（医嘱）实施专项点评，重点对内科、外科等临床科室以及I类切口手术病例进行点评。

4．病房医嘱单的抽样率（按使用抗菌药物的出院病历数计）不应少于15%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

二、具体点评程序1．由工作小组组长安排人员于每月26日前将要点评的处方与出院病历抽取待评。

2．处方点评专家组办公室抽取3-5名处方点评工作小组成员于每月29日前（具体日期根据实际情况选定）在医务科办公室进行集中点评。

3．点评结果明确、无异议的，处方点评工作小组将点评结果及整改意见向医院药事管理与药物治疗学委员会及医院医疗质量与安全管理委员会汇报，进行全院反馈，并落实有关奖惩政策。

4．对于点评结果有异议的，由处方点评专家组办公室组织专家组成员进行综合分析、讨论，并将最终讨论结果报医院药事管理与药物治疗学委员会审核后进行全院反馈及奖惩。

5．点评结果于次月5日前完成，每月对点评结果进行医院微信群内反馈，每季度对点评结果进行通报，并落实奖惩办法。

6．遇节假日期间点评时间顺延。

三、具体点评内容1、处方书写规范1)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

2)年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

3)书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”“自备”“自服”等含糊不清字句。

4)除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“健康查体”不能作为诊断名称。

医院处方点评制度范文（5篇）

医院处方点评制度范文一、为了加强处方管理，促进合理用药，根据卫计委《处方管理办法》、《中药处方格式及书写规范》和《医院处方点评管理规范》等有关规定，特制定本制度。

二、建立中药处方点评机制，定期检查中药处方并作出评价。

中药处方点评小组成员为：组长：____副组长：____成员：____三、处方的评价细则：（一）处方书写：1、中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。

2、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称；4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；6、每张处方不得超过____种药品，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；7、中药注射剂应单独开具处方。

8、中草药处方应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；9、名称应当按我院中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；10、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克（g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后；11、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；12、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；13、根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；14、中药饮片用法用量应当符合《中华人民共和国药典》规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；15、中药饮片剂数应当以“剂”为单位；16、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”；17、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

处方点评方法：超说明书用药

超说明书用药处方点评方法一、概述超说明书用药一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法，也就是药品未注册用法（unlabeled uses，off—label uses，out—of label usage or outside of labeling)。

“药品未注册用法”一般具备相关研究,已有文献报道或偱证医学证据支持的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。

在世界各个国家，超说明书用药现象普遍存在。

据国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占了7。

5％—40%；由于药品注册时临床研究资料的局限性，当面对孕妇、儿童等特殊用药人群时这种情况更为常见.有统计表明,超说明书用药在儿科住院患者中高达50％-90％。

在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，46％的处方中存在超说明书用药的情况；而在另一项研究中，调查了美国31家儿童医院355000名住院儿童，发现超过79％的儿童至少有过一个超说明书用药。

在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院17000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。

处方用药要求:《中华人民共和国药品管理法》以及《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求，具有法律和医学上的意义.我国《处方管理办法》第十四条规定:医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；第三十三条要求药师应当按照药品说明书或者处方用法,进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。

《医疗机构药事管理规定》第十八条规定：医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。

731张门诊超说明书用药处方点评与分析

ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ（ａｃｃｏｕｎｔｅｄｆｏｒ１．７６％），ｍａｉｎｌｙｉｎｃｌｕｄｅｄｏｖｅｒ－ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｏｖｅｒ—ｄｏｓａｇｅ，ｏｆ—ｒｏｕｔｅｓｏｒｏｆ－ｍｅｔｈｏｄｓ，ｏｆ－ｃｏｍｍｅｎｄｅｄｕｓｅｒｓ；ａｔｏｔａｌｏｆ２９ｄｒｕｇｓｗｅｒｅｉｎｖｏｌｖｅｄ，ｔｈｅｔｏｐ３ｗｅｒｅｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｇｅｎｔａｍｉｃｉｎｓｕｌｆａｔｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎ，ｃｈｙｍｏｔｒｙｐｓｉｎｆｏｒＩｎｊｅｃｔｉｏｎ，ｄｅｘａｍｅｔｈａｓｏｎｅｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮＳ：Ｒｅｌｅｖａｎｔａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｖｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓｏｆｏｆ－ｌａｂｅｌ
ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄｓｔｒｉｃｔｌｙａｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏｄｉｓｐｅｎｓａｔｏｒｉｅｓｉｎｔｅｒｍｓｏｆｄｒｕｇｕｓｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓ，ｄｏｓａｇｅ，ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｍｅｔｈｏｄｓｏｒｒｏｕｔｅｓ，ｃｏｍｍｅｎｄｅｄｕｓｅｒｓ，ｅｔｃ．ＲＥＳＵＬＴＳ：Ｏｆ４１４７２ｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓ，ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ７３１ｏｆ—ｌａｂｅｌｄｒｕｇｕｓｅ
药品说明书是经国家药品监督管理部门批准注册的、载明药品重要信息的法定文件，是医师开具处方、药师进行处方用药适宜性审核的重要依据，其基本作用是指导安全、合理使用药品。但在临床用药过程中，常出现超说明书用药情况。目前，我国对 “超说明书用药 ”尚无统一概念，也没有统一的管理方法］。２０１０年３月，广东省药学会印发的《药品未注册用法专家共识》指出，药品未注册用法是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法Ｊ，２０１６年５月３日又印发了《超药品说明书用药目录（２０１６版）》Ｊ，以上成为超说明书用药的行业参照之一。现对黔南州人民医院（以下简称“我院）２０１６年门诊处方超说明书用药情况进行分析，旨在促进临床合理用药，提高医疗质

处方书写规范及不合理用药点评

处方书写规范及不合理处方点评
主要内容
一、处方书写规范二、不合理处方判定标准三、处方点评
处方书写规范
处方的定义
• 处方是医师为了某一患者预防、诊断、治疗疾病需要，按一定格式书写，指示药房药剂人员调配和发放有关药物的书面文件。
• 一般来讲，医师为患者治疗或预防需要而开给药剂科的有关制备和发出药物制剂的书面文件，皆可称为处方。
• 淡红色处方警示医药工作者，这是麻醉药品和第一类精神药品处方的专用处方。药房接到该类处方须特别注意，应严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》执行，保证麻醉药品的合法、安全、合理使用，防止麻醉药品流入非法渠道。
处方书写规范
淡黄色处方
处方颜色的意义
• 淡黄色处方警示医药工作者，这是急诊病人进入医疗机构药品调剂“药品绿色通道”的标志。药房接到该处方要马上调剂，不得延误。其他处方应为急诊处方让路。
10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11.单张门诊处方超过5种药品的；
不合理处方判定标准
不规范处方
12.无特殊情况下，门诊处方＞7日用量，急诊处方＞ 3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的 ;
13.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
高药物治疗水平和医疗质量。
不合理处方判定标准
✓ 不规范处方 15条 ✓ 不适宜处方 9条 ✓ 超常处方 4条
不合理处方判定标准
不规范处方
1.处方的内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.药师未对处方进行适宜性审核的；
4.新生儿、婴幼儿处方未写明日龄、月龄的；

门急诊“超说明书”用药处方点评分析

ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓ，ｍａｘｉｎｇｇａｎｓｈｉｄｅｃｏｃｔｉｏｎｏｒｆｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｔｒａｃｔｉｎｆｅｃｔｉｏｎｓｉｎｃｈｉｌｄｒｅｎｅｔｃ．
中国药物警戒第１０卷第３期
２０１３年３月Ｍａｒｃｈ，２０１３，Ｖｏｌ１０，Ｎｏ３
中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ａ文章编号：１６７２ — ８６２９（２０１３）０３ — ０１７８ — ０３
ＡｎａｌｙｓｉｓｏｎＯｆｆ－ＬａｂｅｌＵｓｅａｔＯｕｔｐａｔｉｅｎｔａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ＬＩＵＬｉａｏＪＩＡＮＧＤａｎＪｔＡＰｉｎｇＸＵＷｅｎ — ｆａｎｇ（Ｄｅｐｔ．ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，ＳｉｃｈｕａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌＨｏｓｐｉｔｌａｆｏｒＷｏｍｅｎａｎｄＣｈｉｌｄｒｅｎ，ＳｉｃｈｕａｎＣｈｅｎｇｄｕ６１００３１，Ｃｈｉｎａ）
明书用药处方６３张，主要包括超剂量（３３．３％）、超适应证（２３．８％）、超用药途径（２０．６％）等。超说明书用药示例主要包

医院处方点评管理办法与实施细则

医院处方点评管理办法与实施细则为进一步规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规及部门规章，结合医院实际情况，特制订本管理办法与实施细则。

一、处方点评管理办法（一）加强组织管理医院处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量与安全管理委员会领导下，由医院医务科和药剂科共同组织实施。

并在药事管理与药物治疗学委员会下建立由医院药学、临床医学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组及工作小组（见附件），为处方点评工作提供专业技术指导。

（二）健全工作制度与职责每月对医院临床科室的门（急）诊处方、住院医嘱进行点评；定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量与安全管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取干预措施，防止损害发生。

（三）规范处方点评内容根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用。

（四）完善保障措施将处方点评结果纳入医院医疗质量管理、医师定期考核与绩效考核指标，并与评先树优、职称晋升相挂钩。

对于不合格处方要运用通报、批评、培训、经济处罚等措施及时进行干预，情节严重的要通过脱岗培训、暂停处方权、取消评先树优资格、取消职称晋升资格及诫勉谈话等方式加大处罚力度，因不合理用药导致严重后果的，严格按照有关法律法规处理；对于处方点评成绩优秀的个人与科室要进行全院表扬及经济奖励。

二、处方点评实施细则（一）处方（医嘱）抽取要求1、医院药事管理与药物治疗学委员会应当会同医务科、药剂科，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的5%，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于15%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。

医院超说明书用药管理规定与程序

医院超说明书用药管理规定与程序为加强医院药事管理，促进药物合理应用，保障用药安全，降低药物治疗风险，根据《中华人民共和国处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》《医院处方点评管理规定（试行）》等相关法规，特制订本管理规定（试行）。

一、超说明书用药是指药品使用的适应证、给药途径和剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内。

具体含义包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。

二、超说明书用药临床应用管理分级参照循证医学中证据的质量分级标准，将医院超说明书用药临床应用管理分为A、B、C、D四级。

A级：符合国家卫生行政部门（或专业学协会）发布的治疗指南、专家共识、处方集等诊疗规范收载的用法。

医师可权衡利弊，自行决定是否使用。

B级：有可靠的文献支持，且文献是以大样本、多中心的循证医学证据为基础的说明书外用法。

须经主治及以上职称医师签字同意后方可使用。

C级：依据的文献仅是单个、样本足量的随机对照试验结果，或者设有对照组但未用随机方法分组研究的超说明书用法。

在按照说明书用法药物疗效不佳时，经高级职称医师签字同意后方可使用。

D级：无对照的系列病例观察或个案报道和临床总结的说明书外用法，原则上禁止使用。

仅在突发公共卫生事件，经科主任签字或会诊同意后报医务部审查，并经分管院长审批后方可使用。

三、超说明书用药临床使用原则在临床药物治疗中，超说明书用药应遵循以下原则：1.安全合理原则：(1)在不影响患者生活质量或危及健康、生命的情况下，在药品说明书范围内无其他可替代药品时方可使用；(2)使用超说明书用药必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡利弊，保证该用法是最佳方案。

2.利益优先原则：用药目的必须是为了患者疾病的治疗,而非临床试验或研究。

3.知情同意原则：保护患者的知情同意权。

在使用超说明书用药时，应告知患者治疗步骤、预后及可能出现的危险。

所有超说明书用药在使用前必须与患者签署《超说明书用药知情同意书》。

超标准药品处方管理

超标准药品处方管理一、处方审核超标准药品处方审核是指对医生开具的处方进行严格把关，确保处方的格式、药物剂量、适应证、禁忌证、疗效等信息的规范性和准确性。

审核人员应具备相应的专业知识和资格，能够对处方中的各项内容进行认真核实，确保患者用药安全有效。

二、处方开具开具超标准药品处方时，医生应具备相应的专业水平和资格，并严格按照有关法律法规、诊疗规范和药品说明书等规定进行处方开具。

处方开具过程中，医生需仔细询问患者的病情，根据患者的实际情况，合理选用药物，并按照规定的药物剂量、用法、频次等要求进行用药指导。

三、处方点评处方点评是通过对医生开具的处方进行评估和审核，以提高处方质量和合理用药水平。

点评人员应具备相应的专业知识和经验，能够对处方的规范性、适宜性、经济性等方面进行评价。

同时，点评结果应定期公布，并对存在问题较多的医生进行约谈和整改。

四、不合格处方处理对于不合格的超标准药品处方，医院应采取相应的处理措施。

首先，应由审核人员进行重新审核，确认处方存在问题后，及时通知医生进行修改。

若处方存在严重问题或无法修改，应将其退回给医生，并要求医生重新开具处方。

五、处方变更管理超标准药品处方变更包括变更药物剂量、更换药物品牌、增加或减少药物种类等。

医生在变更处方时，必须遵循有关法律法规和药品说明书等规定，并按照医院制定的变更流程进行操作。

同时，医院应对变更情况进行记录和备案，以确保患者用药安全有效。

六、处方保管与销毁超标准药品处方保管与销毁是确保患者用药安全的重要环节。

医院应建立健全的处方保管制度，对处方进行分类管理、归档保存。

同时，对于不再使用的处方，应按照有关规定进行销毁，并做好记录。

七、医师培训与考核为了提高超标准药品处方管理水平，医院应对医师进行培训和考核。

培训内容包括处方管理法律法规、诊疗规范、药品说明书等，以提高医师对处方管理的认识和专业水平。

考核则包括处方审核、处方开具、处方点评等方面的知识和技能测试，以确保医师具备相应的水平和能力。

处方点评管理办法

十三处方点评管理办法第一章总则为切实加强处方管理，建立和完善医院处方点评制度,提高处方,规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全,根据《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》等有关法律、法规、规章，特制定本办法。

第二章组织管理一、在药事管理与药物治疗学委员会下成立处方点评专家组，由药学、医学、微生物学、医务、门诊、护理、感染管理等学科专家和管理部门领导组成，在分管院长领导下开展工作，日常工作由药学部负责，医务处指定专人负责与药物治疗相关的行政事务管理工作。

二、工作职责1、提供指导、咨询等技术支持；2、对某一案例用药是否适宜有争议时进行裁定.三、工作制度1、处方点评专家组是裁定可疑处方是否合格的技术组织，在药委会的领导下开展工作，向药委会报告，对药委会负责。

2、处方点评专家组工作实行例会制，对药学部处方点评小组上报的可疑处方，结合患者的临床诊断、伴发疾病、药物过敏史等详细情况，逐一进行裁定，并接受处方涉及科室（病区）的申辩.第三章处方点评实施细则一、为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》等有关法律、法规、规章，制定本细则。

二、处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱单)点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范,对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价,发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程.三、处方点评工作的实施方法及流程1、门急诊处方点评：调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按《处方点评工作表》的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。