重症肺炎的教学查房
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重症肺炎
ICU病房教学查房
2015年4月 刘玉
Biblioteka Baidu
1 病情简介
2 疾病相关知识 3 护理诊断及措施 4 健康指导
病史汇报-患者资料
姓名：郑福德 性别：男 年龄：94岁 民族：汉族 发病情况：多好发在天气变化、春秋天 既往史：高血压病史15年，前列腺增生病史10余 年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治 疗，术中有输血 入院时间:2015-03-26 14:40 主诉：咳嗽咳痰5天，发热半天 入院诊断：1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4. 脑梗塞 5.高血压病3级（极高危） 6.前列腺增 生
SCAP的病原体常见有
肺炎链球菌
嗜肺军团杆菌
流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌
金黄色葡萄球 菌
支原体
肺炎衣原体
流感病毒
SCAP的病原体特点
革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 如：PRSP、MRSA
新型病毒：传染性强，死亡率高
如：SNV及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国) SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美)
提供一定的流速、压力和氧浓度的气 体以维持通气
改善肺的换气功能
减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的 疲劳
目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间
通气模式选择
持续正压通气(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)： 指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷 压力支持通气(PSV)： 由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力 支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足 潮气量
病史汇报-入院情况
入科时T38.4℃， P102次/分， R24次/分， BP157/58mmHg SPO298%.昏睡状，急性面容，体型消 瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射迟钝，桶状胸。 听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。 辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性变。 立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱予头孢噻肟抗 感染，气压治疗防止下肢深静脉栓塞 ，肠内营养液营养 支持 等对症治疗
实验室检查：
血气分析： PH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg PO2>80mmHg Na+ 135-145mmol/L K+ 3.5-5.5mmol/L Ca2 +2.08-2.75mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO321.4-27.3mmol/L BE +3mmol/L HB 8-16g/dL。
重症肺炎的类型
社区获得性(SCAP)
医院获得性(SHAP)包括：
①、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) ②、免疫损害宿主肺炎(ICH)
③、其它(重危患者肺炎)
重症社区肺炎诊断标准 IDSA/ATS ）
主要标准：1条
（
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 呼吸≥30次/分 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械 PaO2/FiO2 ≤250 通气 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静 脉补液
四、免疫治疗
免疫治疗的作用
1 2 3 4
封闭或中和细菌产生的毒素 促进溶菌作用
促进巨噬细胞的吞噬作用 增强细菌对抗菌药物的敏感性
免疫治疗
常用的免疫制剂
丙种球蛋白 作用： 在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构 成体液免疫 剂量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 副作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。
解剖分类
大叶性
小叶性
间质性
患病环境分类
社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP)
支气管黏 膜充血， 水肿
管腔狭窄 甚至闭塞 通气功 能障碍 缺O2 肺气肿 肺不张 换气功 能障碍
病理生理
呼吸功能不全
病 原 体
肺泡壁充血， 水肿肺泡内 充满炎性渗 出物
CO2潴 留
酸碱失衡
循环系统改变 神经系统改变
SHAP的病原体常见有
耐药率高的革兰阴性杆菌： 如铜绿假单胞菌、不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌
、阴沟和产气肠杆菌
产超广谱β -内酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
治疗策略
重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、 肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠 正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施
重症VAP诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 次要标准 1.高热(≥39℃) 或体温不升 (≤36 ℃)
2.周围血白细胞>11×109/l或 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无 带状核粒细胞≥0.5×109/l 肾功能损害者血肌酐升高 3.X线上肺部浸润累及多叶或 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性 双侧 进行性下降，或气道阻力进行性升高 而未发现非感染 性因素可以解释 4.收缩压<90mmHg 5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 5.舒张压<60mmHg 6.肝功能损害(排除基础肝病 诊断：符合1条主要标准，或2条次要 和药物性损害) 标准
病史汇报-病情演变
2015年3月30日：T37.3℃， P92次/分， R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡状，出现II型呼吸衰竭， 肺部啰音明显，予气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧 化碳分压正常。 2015年3月31日：T36.8℃， P85次/分， R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者目前神志模糊，持续呼 吸机辅助，听诊双肺可闻及湿罗音 2015年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予以申请白蛋白 后利尿治疗
病史汇报-病情演变
2015年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁眼，结合有 COPD病史，拟行血气分析以排除二氧化碳潴留。听诊双 肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音。 2015年4月17日患者神志清，语言沟通良好，水肿仍明显 ，遵医嘱继续脱水利尿、硝酸甘油降低心脏负荷治疗。四 肢予软枕抬高 2015年4月21日神志较差，血气分析示PH 7.313 PCO2 3573.3mmHg PO2136mmHg医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液 支持后神志转清其他生命体征平稳
SHAP抗菌药物选择
碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 或抗假单胞菌β -内酰胺类 ＋喹诺酮类(环丙沙星、左 氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素、头孢 哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素
二、抗休克治疗
MODS DIC 脓毒症休克 休克的终末期 出现循环血容 量减少，使脓 毒症休克由热 休克转至冷休 克，最终发生 弥散性血管内 凝血(DIC)。 不能控制的脓 毒症可导致多 器官功能障碍 综合征(MODS)。
脓毒症休克临 床表现有两种 类型，热休克 和冷休克
抗休克治疗 扩容治疗
晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作 用，能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他： 烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)
病史汇报-病情演变
2015年3月26日患者昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血 貌。予双鼻导管吸氧3L/min，抬高床头30度予物理降温， 治疗上遵医嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处理。 急诊血常规:血小板 95.0*10^9/L↓;淋巴细胞数 0.70*10^9/L↓;中性粒细胞% 83.30%↑;血小板容积 0.297%↑;生化:Tco2.37.1mmol/L↑尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L 2015年3月28日：T37.2℃， P88次/分， R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志嗜睡状，夜间仍有发热 ，治疗上继续头孢噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物 较多，继续膀胱冲洗。
呼吸机主要参数调节
吸入氧浓度(FiO2)： 40%(原则尽量偏低)
呼吸频率(f)：
潮气量(VT)： VE分钟通气量(VE) ： 吸、呼时间比(I/E)：
15-18次/min
8-12ml/kg体重 6-10L/min 1 : (1.5-2 )
需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O)
消化系统改变
毒素
毒血症
诊断标准
1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状， 也可突发寒战，高热可达39~40 ℃，铁锈色痰。胸部往往 有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心 慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可 发生昏迷。 2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、 三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音 3.血象：WBC > 10 ×109/L 或 < 4×109/L ，伴或不伴有核 左移 4.X线表现 ：肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸 腔积液。 5.血气分析：Po2<60mmHg结合呼吸频率>30次/分
肺炎概念
发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症
肺 泡
肺 间 质 终末支气管
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症 之一，是严重脓毒血症的一种类型。
肺炎的分类
1、按病因分类
2、按患病环境分类
3、按解剖分类
病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、理化因素所致肺炎 6、其他病原体
免疫治疗
常用的免疫制剂
胸腺肽α1 作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙 (美国赛生公司产品) 1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 – 6 d 或 1.6mg 1/d ,连续3天后 ,改为1.6mg2/W 副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应
抗休克治疗
纠正代谢性酸中毒
可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液
心血管活性药物的应用
多巴胺 作用：与多巴胺受体结合产生多 巴胺作用，兴奋 α 、β 受体，加强心 肌收缩力，增加心排血量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副作用
三、机械通气治疗
病史汇报-病情演变
2015年4月2日血常规:淋巴细胞% 5.50%↓;红细胞平均体 积 101.0fL↑;中性粒细胞 7.11*10^9/L↑;红细胞 2.97*10^12/L↓;血红蛋白 98.0g/L↓;生化:： Pco2.30.9mmol/L↑白蛋白 28.9g/L↓;球蛋白 15.0g/L↓;总蛋 白 43.9g/L↓;患者现神志较差，可唤醒，后再入睡。近期 患者肺部感染加重，反复出现二氧化碳储留，予以气管插 管接呼吸机辅助。现氧合良好，予试脱机。 2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L↑白蛋白 31.4g/L↓总蛋白 47.9g/L↓神志较差，医嘱予以呼吸兴奋剂 洛贝林組液支持后神志转清，协助医生予拔出气管插管予 双鼻导管3L/min
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
新方案：“降阶梯治疗”策 略
先用强有力的抗生素治疗
根据细菌培养结果选用窄谱抗生素
一、抗感染治疗 SCAP抗菌药物选择
无铜绿假单胞菌危险
推荐方案：β -内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)＋静脉大环内酯类或喹诺酮类
伴铜绿假单胞菌危险
推荐方案：抗假单胞菌β -内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南) ＋静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌β -内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类
ICU病房教学查房
2015年4月 刘玉
Biblioteka Baidu
1 病情简介
2 疾病相关知识 3 护理诊断及措施 4 健康指导
病史汇报-患者资料
姓名：郑福德 性别：男 年龄：94岁 民族：汉族 发病情况：多好发在天气变化、春秋天 既往史：高血压病史15年，前列腺增生病史10余 年，脑梗塞病史，1974年因右手指工伤行手术治 疗，术中有输血 入院时间:2015-03-26 14:40 主诉：咳嗽咳痰5天，发热半天 入院诊断：1.重症肺炎 2.COPD 3.尿路感染 4. 脑梗塞 5.高血压病3级（极高危） 6.前列腺增 生
SCAP的病原体常见有
肺炎链球菌
嗜肺军团杆菌
流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌
金黄色葡萄球 菌
支原体
肺炎衣原体
流感病毒
SCAP的病原体特点
革兰阴性杆菌发生率增高 耐药菌增加 如：PRSP、MRSA
新型病毒：传染性强，死亡率高
如：SNV及相关病毒 (汉坦病毒肺综合征，1993， 美国) SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国) 甲型H1N1流感病毒(2009,北美)
提供一定的流速、压力和氧浓度的气 体以维持通气
改善肺的换气功能
减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的 疲劳
目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间
通气模式选择
持续正压通气(CPAP)与呼气末正压通气(PEEP)： 指病人气 道内压力在自发呼吸状态下，无论吸气或呼气相 均高于大气压，以防止肺与上、下呼吸道萎陷 压力支持通气(PSV)： 由病人自发呼吸触发，在吸气相由呼吸机给予预定的压力 支持，有助于克服气道阻力及肺、胸弹性阻力，保持充足 潮气量
病史汇报-入院情况
入科时T38.4℃， P102次/分， R24次/分， BP157/58mmHg SPO298%.昏睡状，急性面容，体型消 瘦，贫血貌。双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反 射迟钝，桶状胸。 听诊：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性罗音。 辅助检查：头颅CT示：脑梗塞、脑退行性变。 立即给予1.重症监护 2.低流量吸氧3.遵医嘱予头孢噻肟抗 感染，气压治疗防止下肢深静脉栓塞 ，肠内营养液营养 支持 等对症治疗
实验室检查：
血气分析： PH 7.35-7.45 PCO2 35-45mmHg PO2>80mmHg Na+ 135-145mmol/L K+ 3.5-5.5mmol/L Ca2 +2.08-2.75mmol/L Glu 13.9mmol/L Lac 1.3mmol/L Hct 39% HCO321.4-27.3mmol/L BE +3mmol/L HB 8-16g/dL。
重症肺炎的类型
社区获得性(SCAP)
医院获得性(SHAP)包括：
①、ICU获得性肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP) ②、免疫损害宿主肺炎(ICH)
③、其它(重危患者肺炎)
重症社区肺炎诊断标准 IDSA/ATS ）
主要标准：1条
（
次要标准：3条
感染性休克需用升压药物 呼吸≥30次/分 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械 PaO2/FiO2 ≤250 通气 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN≥20mg/dL 血WBC <4000 /mm3 血小板<100,000 /mm3 体温（深部）<36°C 低血容量性休克需要大量静 脉补液
四、免疫治疗
免疫治疗的作用
1 2 3 4
封闭或中和细菌产生的毒素 促进溶菌作用
促进巨噬细胞的吞噬作用 增强细菌对抗菌药物的敏感性
免疫治疗
常用的免疫制剂
丙种球蛋白 作用： 在体内由浆细胞、B淋巴细胞产生，构 成体液免疫 剂量： 2.5g/次溶于5%葡萄糖液或生理盐水 250ml,VD 副作用：滴速快时有头痛、寒战、发热、低血 压、 呕吐等症状，偶可发生过敏性休 克、心衰等严重反应。
解剖分类
大叶性
小叶性
间质性
患病环境分类
社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP)
支气管黏 膜充血， 水肿
管腔狭窄 甚至闭塞 通气功 能障碍 缺O2 肺气肿 肺不张 换气功 能障碍
病理生理
呼吸功能不全
病 原 体
肺泡壁充血， 水肿肺泡内 充满炎性渗 出物
CO2潴 留
酸碱失衡
循环系统改变 神经系统改变
SHAP的病原体常见有
耐药率高的革兰阴性杆菌： 如铜绿假单胞菌、不动杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌
、阴沟和产气肠杆菌
产超广谱β -内酰胺酶(ESBL)菌株： 如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)
治疗策略
重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、 肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。 治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠 正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施
重症VAP诊断标准
主要标准 1.意识障碍 2.感染性休克 次要标准 1.高热(≥39℃) 或体温不升 (≤36 ℃)
2.周围血白细胞>11×109/l或 3.肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无 带状核粒细胞≥0.5×109/l 肾功能损害者血肌酐升高 3.X线上肺部浸润累及多叶或 4.氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性 双侧 进行性下降，或气道阻力进行性升高 而未发现非感染 性因素可以解释 4.收缩压<90mmHg 5.X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 5.舒张压<60mmHg 6.肝功能损害(排除基础肝病 诊断：符合1条主要标准，或2条次要 和药物性损害) 标准
病史汇报-病情演变
2015年3月30日：T37.3℃， P92次/分， R18次/分 BP138/62mmHg SPO298%.嗜睡状，出现II型呼吸衰竭， 肺部啰音明显，予气管插管接呼吸机辅助。现氧合及二氧 化碳分压正常。 2015年3月31日：T36.8℃， P85次/分， R20次/分 BP128/62mmHg SPO298%患者目前神志模糊，持续呼 吸机辅助，听诊双肺可闻及湿罗音 2015年4月1日患者全身水肿明显，医嘱予以申请白蛋白 后利尿治疗
病史汇报-病情演变
2015年4月11日患者今神志较差，可呼唤睁眼，结合有 COPD病史，拟行血气分析以排除二氧化碳潴留。听诊双 肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性罗音。 2015年4月17日患者神志清，语言沟通良好，水肿仍明显 ，遵医嘱继续脱水利尿、硝酸甘油降低心脏负荷治疗。四 肢予软枕抬高 2015年4月21日神志较差，血气分析示PH 7.313 PCO2 3573.3mmHg PO2136mmHg医嘱予以呼吸兴奋剂洛贝林組液 支持后神志转清其他生命体征平稳
SHAP抗菌药物选择
碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南) 或抗假单胞菌β -内酰胺类 ＋喹诺酮类(环丙沙星、左 氧氟沙星) (头孢吡肟、头孢他啶、 或氨基糖甙类抗生素、头孢 哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦) 如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素
二、抗休克治疗
MODS DIC 脓毒症休克 休克的终末期 出现循环血容 量减少，使脓 毒症休克由热 休克转至冷休 克，最终发生 弥散性血管内 凝血(DIC)。 不能控制的脓 毒症可导致多 器官功能障碍 综合征(MODS)。
脓毒症休克临 床表现有两种 类型，热休克 和冷休克
抗休克治疗 扩容治疗
晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸 碱度、渗透压等与细胞外液相似。 葡萄糖液(5%-10%) 胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作 用，能改善微循环。 血浆、全血、人体白蛋白 其他： 烃乙基淀粉(706代血浆) 一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)
病史汇报-病情演变
2015年3月26日患者昏睡状，急性面容，体型消瘦，贫血 貌。予双鼻导管吸氧3L/min，抬高床头30度予物理降温， 治疗上遵医嘱予抗感染、化痰、营养脑神经等对症处理。 急诊血常规:血小板 95.0*10^9/L↓;淋巴细胞数 0.70*10^9/L↓;中性粒细胞% 83.30%↑;血小板容积 0.297%↑;生化:Tco2.37.1mmol/L↑尿素 16.10mmol/L;肌酐 43.0umol/L;钙 1.87mmol/L 2015年3月28日：T37.2℃， P88次/分， R21次/分 BP127/58mmHg SPO298%.神志嗜睡状，夜间仍有发热 ，治疗上继续头孢噻肟抗感染治疗。尿管通畅，但絮状物 较多，继续膀胱冲洗。
呼吸机主要参数调节
吸入氧浓度(FiO2)： 40%(原则尽量偏低)
呼吸频率(f)：
潮气量(VT)： VE分钟通气量(VE) ： 吸、呼时间比(I/E)：
15-18次/min
8-12ml/kg体重 6-10L/min 1 : (1.5-2 )
需用PEEP时开始5cmH2O,逐步增加(10cmH2O)
消化系统改变
毒素
毒血症
诊断标准
1.症状：病初期可有发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状， 也可突发寒战，高热可达39~40 ℃，铁锈色痰。胸部往往 有刀割样锐痛或针刺样痛，重症肺炎常出现不同程度的心 慌，呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可 发生昏迷。 2.体征：早期体征不明显，呼吸浅、快，严重时呼吸急促、 三凹征、鼻翼煽动、口唇青紫；肺部可闻及中、小湿罗音 3.血象：WBC > 10 ×109/L 或 < 4×109/L ，伴或不伴有核 左移 4.X线表现 ：肺部有片状、斑片状浸润改变，伴或不伴有胸 腔积液。 5.血气分析：Po2<60mmHg结合呼吸频率>30次/分
肺炎概念
发生在终末气道、肺泡和肺间质的炎症
肺 泡
肺 间 质 终末支气管
重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰 竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症 之一，是严重脓毒血症的一种类型。
肺炎的分类
1、按病因分类
2、按患病环境分类
3、按解剖分类
病因分类
1、细菌性肺炎 2、非典型病原体所致肺炎 3、病毒性肺炎 4、真菌性肺炎 5、理化因素所致肺炎 6、其他病原体
免疫治疗
常用的免疫制剂
胸腺肽α1 作用： 能增强巨噬细胞、中性粒细胞的杀菌能 力，降低内毒素水平 , 减轻炎症反应，发 挥细胞免疫作用。 剂量： 日达仙 (美国赛生公司产品) 1.6mg 皮下注 射 1/d , 4 – 6 d 或 1.6mg 1/d ,连续3天后 ,改为1.6mg2/W 副作用：人工化学合成，非生物制品，无过敏反应
抗休克治疗
纠正代谢性酸中毒
可增强心肌收缩力 恢复血管对血管活性药物的反应性 防止DIC的发生 首选药物：5%碳酸氢钠溶液
心血管活性药物的应用
多巴胺 作用：与多巴胺受体结合产生多 巴胺作用，兴奋 α 、β 受体，加强心 肌收缩力，增加心排血量，升高血压, 作用平和、有效，无特别副作用
三、机械通气治疗
病史汇报-病情演变
2015年4月2日血常规:淋巴细胞% 5.50%↓;红细胞平均体 积 101.0fL↑;中性粒细胞 7.11*10^9/L↑;红细胞 2.97*10^12/L↓;血红蛋白 98.0g/L↓;生化:： Pco2.30.9mmol/L↑白蛋白 28.9g/L↓;球蛋白 15.0g/L↓;总蛋 白 43.9g/L↓;患者现神志较差，可唤醒，后再入睡。近期 患者肺部感染加重，反复出现二氧化碳储留，予以气管插 管接呼吸机辅助。现氧合良好，予试脱机。 2015年4月6日：生化：Tco2.33.5mmol/L↑白蛋白 31.4g/L↓总蛋白 47.9g/L↓神志较差，医嘱予以呼吸兴奋剂 洛贝林組液支持后神志转清，协助医生予拔出气管插管予 双鼻导管3L/min
治疗原则
早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
新方案：“降阶梯治疗”策 略
先用强有力的抗生素治疗
根据细菌培养结果选用窄谱抗生素
一、抗感染治疗 SCAP抗菌药物选择
无铜绿假单胞菌危险
推荐方案：β -内酰胺类(头孢噻肟、 头孢曲松)＋静脉大环内酯类或喹诺酮类
伴铜绿假单胞菌危险
推荐方案：抗假单胞菌β -内酰胺类 (头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美罗培南) ＋静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、 左氧氟沙星)， 或抗假单胞菌β -内酰胺类+氨基糖甙类+ 大环内脂类