口腔种植病历模板(草)

病历号: 片号:

XXX医院

口腔种植病历姓名：性别：

出生年月：职业：

工作单位：

家庭住址：

电话：邮箱：

第二联系人姓名：电话：

（以上由患者填写）

首诊医生：首诊日期：种植部位：

诊疗经过索引

术前检查情况

患者要求种植修复的主要原因

□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙

全身状况

心血管：□心脏病□血压□血液疾病

内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能

骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松

传染病：□结核□ AIDS□肝病

习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙

病史：□手术史□药物过敏史□放化疗史

用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药

其他：□无□ 有签字：

专科检查：

口腔卫生：□良□中□差

咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖

□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小

牙体：□龋齿□根尖炎□残根

□阻生牙□牙折其他

牙周：□牙龈炎□牙周炎□ (—)

□松动牙: I度U度川度

笑线：□低位□中位□咼位

颞下颌关节：□疼痛□弹响其他

牙缺失的部位及时间：

牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿

曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复

拟种植部位：_______________

种植区情况：

术前牙周治疗：□是□否

X线检杳：□牙片□曲断□ CT

骨密度：□良好□一般□疏松

手术模板：□有□无

治疗计划:

医生签名_______________ 日期_________________

种植I期手术

种植万式：□即刻□早期周(月〕、日) □延期周(月、

切口方式: □微创□ H形□角形□梯形

□一字形□其它

牙槽嵴黏膜厚度：mm

牙槽骨质地分类：□ I类□ U类□川类□"类

附加手术：

□位点保留□ GBR□骨劈开

□骨挤压□环状植骨□ Onlay

□内提升□外提升□软组织移植

□其它

种植体系统：

CStrauma nn□Damlog□Noble□ An kylos □ Bic on

□ Osstem□ Den tium□ BLB□ ABT CDENTIS EASTRA EWEGO CThommen □其它 _________

手术照像：□无□有

术后用药：□抗生素______________________________

□漱口药______________ □无

术后拍片：□牙片□曲断□ CT

手术医师：_______________ 助手 _______________

手术日期：开始时间：_________ 年____ 月____ 日____ 时______ 分结束时间：_______ 年_____ 月____ 日___ 时 _____ 分手术记录：

种植I期术后就诊记录

就诊日期：_______________________________________________

主诉：__________________________________________________

检查：__________________________________________________

处理：__________________________________________________

种植H期手术

就诊日期时间：______ 年______ 月 ____ 日____ 时_____ 分种植体愈合时间：________________

种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露

附着龈情况：____________________________

术前拍片：□牙片□曲面断层□ CT

牙位切口方式愈合基台类型

照像：□无□有

术后用药：□无□漱口水□抗生素___________

手术医师: ______________

U期术后就诊记录

就诊日期:

主诉

检查

处理

精品文档

修复治疗

印模

临时义齿：□无□有：类型_______________ ;佩戴时间________________ （周、月）修复义齿设计：

□单冠□联冠□种植体固定桥

□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）

修复材料：□金属取模照像：口无医师：________________ 戴牙

种植基台位置：

长轴偏向：□合适

位置偏向：□适中义齿就位情况： __________

□烤瓷—

□有

取模日期:

□其它 _________

□其它 _________

义齿稳定性:

□全瓷 ________ □其它 ___________

比色：_

年月

基台旋入扭力: (Ncm-1) □敲击

____________ 义齿边缘密合性：______________

义齿固位方式：□粘结固位 _____________________ □螺丝固位固位效果：____________ 义齿悬臂情况: □近中□远中□无

修复后照像：□无□有

修复后拍片：□无□有

模型照像：□无□有