25例支气管肺叶袖式切除的临床体会

25例支气管肺叶袖式切除的临床体会

目的：探讨支气管肺叶袖状切除术治疗中央型肺癌的临床疗效，以提高手术疗效和患者生存率。方法:2003年10月-2008年12月，对笔者所在医院25例中央型肺癌患者行支气管肺叶袖式切除，其中有3例行肺动脉侧壁切除，2例在心包内处理肺静脉。结果：全组无死亡病例，术后并发症8例(32%)，其中肺不张1例，心律失常5例，支气管胸膜瘘1例，声音嘶哑1例，随访时间8个月-5年，术后1、3、5年生存率分别为：79.5%、42.1%、32.4%。结论：支气管袖式切除术扩大了肺癌患者的手术指征，避免了全肺切除，提高了患者的生存质量。

自1952年Allison医师实施的右肺上叶癌袖状切除以来，支气管袖状肺叶切除术在胸外科领域已被广泛应用，该术式在保证根治肺癌的同时，最大限度地保留患者健康肺组织，改善患者术后的生活质量，避免了全肺切除，取得了良好的疗效。本院2003年10月-2008年12月共行25例支气管袖状肺叶切除术，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料全组患者25例，男18例，女7例，年龄25~71岁，平均55岁。咳嗽、咳痰15例，伴痰中带血11例，胸闷、气促、胸背部疼痛各2例，无明显临床症状体检发现4例。胸部CT显示左肺占位17例，右肺占位8例，18例患者术前病理明确诊断，7例行术中快速冰冻明确病理诊断，所有患者均为原发性非小细胞肺癌，其中鳞癌15例，腺癌7例，腺鳞癌2例，大细胞癌1例。术前肺功能检测大致正常10例，轻度异常3例，中度异常10例，重度异常2例。术中行单纯支气管袖状肺叶切除术22例，加肺动脉侧壁切除3例。心包内处理肺静脉2例。

1.2 方法手术全部采用双腔气管插管，经左(或右)第五肋间后外侧切口入胸。入胸后5例轻度胸膜状或条索状粘连，3例胸膜重度粘连，均给予用电刀沿胸膜外分离。先游离解剖前后肺门，斜裂，松解下肺韧带，25例中有20例肺裂发育不全，5例肺裂发育好，肺裂发育不好的均先给予游离肺裂，用直线切割闭合器打开肺裂，暴露血管，逐一结扎肺叶的动脉分支，静脉分支，其中2例行心包内处理肺静脉，3例因肿瘤侵犯肺动脉干侧壁，但侵犯周径小于1/3，行侧壁切除(用美外30 mm血管闭合器处理动脉侧壁)，游离主支气管与叶支气管，分别于主支气管与叶支气管切除的外侧0.3~0.5 cm各缝一针作为牵引线，用直角钳置于支气管底部防止损伤周围组织，距肿瘤的上下缘大于0.5~1.0 cm处作平行整齐切断主支气管与叶支气管，标本移出胸腔，并立即送病理科行切缘术中快速冰冻。切缘23例均为阴性，2例首次切除术中冰冻为阳性，再次给予扩大切除范围后切缘回报为阴性，用吸引器接吸痰管吸尽远端支气管及主支气管痰液和血液，用黏膜消毒剂消毒两个断端，用3-0可吸收线连续+间断吻合支气管，腔外进针，线结打在腔外，先吻合后壁，采用缩缝法，主支气管针距3~4 mm，支气管针距2 mm，以克服两断端直径上的差异，膜部单独行“8”字缝合两针。吻合完毕，恢复通气，向胸腔内注入生理盐水，气道压力加压<20 kPa，观察有无漏气，

外涂抹生物胶，常规清扫区域淋巴结。

2 结果

2.1 全组无死亡病例，25例均治愈出院。术后病理Ib期5例，IIa期2例，IIb期1例，IIIa期15例，IIIb期2例。术后淋巴结清扫9~26个，平均15个，其中N07例，N1(+)、N2(-)5例，N1(-)、N2(+)3例，N1(+)、N2(+)10例。即N1转移15例(60/%)，N2转移13例(52/%)。手术耗时3~5.5 h，其中3例因胸膜广泛粘连耗时较长均5 h左右完成手术。手术出血150~1000 ml，平均305 ml。

2.2 手术并发症术后发生肺不张1例(4%)，经纤维支气管镜给予床旁吸痰，发现痰结痂堵塞支气管口，给予5%碳酸氢钠液软化痰痂吸出后胸片显示肺膨胀良好。发生声音嘶哑1例(4%)，约3个月后恢复。发生支气管胸膜瘘1例(4%)，患者术后5 d出现低热，咳浓咖啡样痰，血常规白细胞明显升高，胸管内有气泡溢出，经支气管镜诊断吻合口小瘘口，给予保守治疗治愈出院。术后发生心律失常5例(20%)，均为室上性心动过速、房颤等，给予对症治疗后恢复正常。

2.3 生存情况所有患者均给予随访，全组平均生存时间为(36.1±

3.5)个月，中位生存时间为23个月。随诊时间8个月~5年，1、3、5年生存率分别为：79.5%、42.1%、32.4%。

3 讨论

支气管肺癌，特别是鳞癌患者，术前大多有长期大量吸烟史，致肺功能明显下降，而全肺切除风险大，支气管袖状肺叶切除术，不仅能彻底切除肿瘤，而且能最大限地保留患者健康肺组织，符合肿瘤切除的原则。

目前，支气管袖状肺叶切除术占肺癌切除总数的5%~13%[1-2]。笔者行支气管袖状肺叶切除手术术式的临床体会：(1)游离主支气管，支气管残端时不易过长，多数文献报道不超过0.5~1.0 cm[3-4]，以免发生血运障碍，影响吻合口愈合。

(2)吻合时先缝后壁，腔外进针，线结打在腔外，25例患者均采用3-0可吸收线间断缝合，先缝合支气管软骨环部，再缝合膜部，膜部行“8”字缝合，仅1例手术后发生吻合口小瘘，经给予保守治疗治愈。陈鹏程等[5]报道袖式切除用3-0 Prolene线缝合吻合口，5例中有2例痰血，半年后行支气管镜复查，考虑线结反应，行支气管镜咬除线结后好转。(3)避免两个残端轴线成角，可在切断前，两断端缝线作为牵引。(4)采用主支气管断端针距3~4 mm，支气管断端2 mm边缩边缝，最后完整对合两个直径不同的断端。而匡裕康等[6]用弧形剪断下叶支气管，平行剪短主支气管借以扩大下叶支气管的周径，笔者未采用此方法，术后亦无1例发生吻合口狭窄，余肺膨胀良好。(5)断开主支气管，支气管后一定要用吸痰管吸尽远端支气管痰液，防止术后进入段支气管阻塞肺叶的膨胀，致肺不张，本组有1例发生肺不张，最终支气管镜下明确为痰液结痂堵塞支气管口。(6)吻合口不能有张力，吻合前，应充分松解肺门组织与肺血管，充分游离下肺韧带至肺静脉处以减少吻合口张力。(7)支气管切缘应距肿瘤1 cm以上，否则易使切缘阳性，切缘术中送冰冻切片直至切缘阴性时再开始吻合。(8)吻合完毕后膨肺无