病理生理学课件：第15章 肝功能不全

查体温36.4℃，P140次/min，BP12.0/7.5kPa（ 90/56mmHg），R32次/min。有鼾声，深度昏迷。 营养欠佳。面色晦暗，手背、颈部有许多蜘蛛痣。 肝掌，巩膜不黄，瞳孔稍散大，角膜反射消失。眼 睑浮肿。有特殊肝臭味。双肺粗湿罗音。心脏（一 ），腹部饱满，肝脾肋下未触及。腹叩诊脐以上稍 鼓，无明显移动性浊音。腹壁反射。四肢肌肉松驰 ，膝反射弱。血象：血色素106g/L，血小板 47×109/L，WBC20.6×109/L，中性92%，单核2% ，淋巴6%。尿蛋白（＋），RBC少许，透明管型和 颗粒管型（＋）。大便潜血强阳性。肝功：锌浊14 单位，高田氏反应（＋＋＋），GPT220， A/G=1.8/3。血氨140.3μmol/L（239μg%），凝血酶 原时间23s，NPN63.18mmol/L(88.5mg%)。
●星形细胞失去脂肪滴，增殖 ●向肌成纤维细胞转化 ●蛋白质合成旺盛、收缩能力增强 ●合成大量1型胶原 ●基质金属蛋白酶表达降低，基质金
属蛋白酶组织抑制物表达增加 ●产生多种细胞因子
（一） 定义
各种病因引起肝细胞发生炎症 及坏死等变化，进而刺激肝脏中胶 原蛋白等细胞外基质的合成与降解 平衡失调，导致肝内纤维结缔组织 异常沉积的病理过程。
Hepatic insufficiency
目的与要求 •掌握：肝功能不全、肝性脑病、肝肾综 合征、假性神经递质等概念；肝性脑病 的发病机制。
•熟悉：肝脏疾病的常见病因和机制；肝 脏细胞与肝功能不全；肝性脑病的影响 因素；肝肾综合征的发病机制。
•了解：肝性脑病的分类及分期、防治肝 性脑病的病理生理基础。
病例分析
男，28岁，因右肋疼、乏力4年，呕血、便血、昏 迷15h急诊入院。患者于5年前工作后感到十分疲乏 无力，休息疲劳不能解除。夜间发热、出汗。不思 饮食，肝区疼痛。约半月后，发现面色及眼球黄染 ，门诊发现肝大，肝功不正常。诊断“肝炎”，在 本单位治疗半年。黄染渐退，疲乏无力基本消失， 食欲好转。但身体情况较前差，只做些轻工作。1年 半前因工作劳累，疲乏渐渐加重，右肋区也经常疼 痛，食欲不振，食量减少为每天4 -8两。时有头昏 ，不愿活动，不能坚持工作而休息。半年前上述症 状加重，身体日渐消瘦。1个月前继续少量呕血、解 黑便。入院前一天晚8时，同事发现患者勉强呈站立 状，衣服扒乱，裤子坠地，意识欠清楚。地面有一 摊黑红色大便，烦燥不安，晚11时送到我院时，已 昏迷。在门诊又多次呕吐咖啡色血液，解暗红色血 便，给以止血、输液输血800ml等抢救后收入病房
（二）发病机制
HSC又称贮脂细胞，约占肝细胞总数的
5％，存在于Disse间隙。
TGF-β 转化生长因子-β PDGF 血小板源生长因子
图16-1肝星形细胞的激活与纤维化
肝窦内皮细胞与肝功能障碍
●产生活性物质和细胞因子 kupffer细胞、肿瘤细胞粘附
●慢性肝病时，小孔变小、内皮下 基底膜形成，使肝微循环障碍
肝豆状核变性、原发性血色病
5、免疫因素
激活T淋巴细胞(CTL)
二、肝脏细胞与肝功能不全
●肝功能不全（hepatic insufficiency) 各种病因→肝脏细胞严重受损→ 各种功能严重障碍
●肝功能衰竭（hepatic failure) 肝功能不全的晚期阶段 ※常伴有肝性脑病和肝性肾衰
肝 细 胞 电 镜 模 式 图
●肝功能障碍
凝血障碍：出血与出血倾向 生物转化功能障碍
药物代谢障碍 解毒功能障碍（肝性脑病） 激素灭活功能减弱
肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
1. Kupffer细胞激活
活性氧 产生多种细胞因子 释放组织因子
2.Kupffer细胞障碍导致肠源性内毒素 血症
内毒素入血增加、清除减少
肝星形细胞与肝纤维化
肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
●慢性肝炎时，粘附于肝窦内皮细 胞、肝细胞，损害肝脏
三、 肝性脑病
(Hepatic encephalopathy)
傅彪
●概念(concept)
◆严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。
Neuropsychiatric symptoms occuring in patients with acute or chronic liver diseases。
一、肝脏疾病的常见病因和机制
● 生物性 ● 理化性 ● 遗传因素 ● 免疫性 ● 营养性
（1）肝炎病毒
2、药物
（1）肝细胞毒损伤 （2）肝内胆汁淤积
（3）混合性肝损害
3、百度文库精
肝脏的第二号杀手 4.5升/人/年
45克酒精/天， 连续5年，29．8％ 摄入的酒量×酒精度×0．8＝摄入的酒精量
4、遗传因素
继发性，症状继发于严重肝脏疾病；
HE患者的临床表现是一个从轻到重的连 续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷 （hepatic coma)是最后阶段。
A True story
In 1960s,A patient ,Man, 30 In Taihe hospital Virus hepatitis ,cirrhosis Steal other patient’s sugar
概述
● 肝细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能不全
◆ 代谢障碍 糖代谢障碍 蛋白质代谢障碍 ◆ 水、电解质低代谢紊乱 （1）肝性腹水：1）门脉高压2）血
浆胶体渗透压降低3）淋巴循环障 碍4）钠、水潴留
肝性水肿
肝静脉回流受阻 门静脉高压
肝硬化 ADH RAA GFR
肾血流量
肝、肠淋巴 生成大于回流
血容量 腹水
水钠潴留
Ascitis in Cirrhosis
Ascitis in Cirrhosis
概述 ● 肝细胞与肝功能不全 （一）肝细胞损害与肝功能不全
◆ 电解质低代谢紊乱 低钾血症 低钠血症
概述
●肝脏功能障碍（黄疸） ◆胆汁分泌和排泄障碍 ▲高胆红素血症 ▲肝内胆汁淤积症
概述
问题：该病人发生的主要病理过程是什么？依据有哪 些？本病例的病理过程属何类型？有无诱因？诱因 是什么？发生机制如何？
概述
●肝脏的功能
◆物质代谢:包括糖、脂、蛋白、维生素等 ◆分泌和排泄:胆汁（包括胆盐和胆红素） ◆参与凝血和抗凝血的调节 ◆免疫:产生Ig和补体；处理抗原、抗体；
枯否细胞。 ◆生物转化: 药物、毒物、激素等。