冠脉搭桥术

术前准备



1. 阅读冠脉造影资料，超声心动图了解心脏 形态及心内结构，评价心功能。 2. 控制心律失常。 3. 改善营养状态。戒烟四周以上。 4.治疗合并症：调节血脂、血糖，术前可改用 皮下胰岛素。
术前准备



5. 纠正水电解质及酸碱失衡，血钾 >3.5mmol/L。 6. 停用阿斯匹林至少一周。如病变严重，可以 予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，术前一天停 用。 7.除快速房颤、心动过速外，术前12小时停用 洋地黄。停用利尿剂数天。
手术适应征



4．心肌梗塞后并发症，合并室壁瘤、室 间隔穿孔、乳头肌功能紊乱、瓣膜关闭不 全。 5．CABG术后再狭窄，药物不能控制，介 入治疗无效者。 6. 合并其他心脏病者，如合并瓣膜病、动 静脉窦。
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手术禁忌征



1．冠脉造影显示冠脉广泛病变，且远端血 管通畅不佳。 2．病变冠脉支配区域无存活心肌。 3．病变冠脉远端血管直径< 1.0mm。 4．慢性心功能不全（EF<25%）。 5. 肝肾肺功能严重损害，不能耐受手术者
术前准备


8. 控制心绞痛，硝酸酯类药物可带入手术室。 9.控制血压，心率<70次，钙拮抗剂、ACEI、 β受体阻断剂用至术晨。 10. 纠正心衰，可以平卧，肺底罗音减少或消 失。心肌营养治疗。
术前准备


11. 术前镇静，防止围手术期心梗。 12.保护桥血管，禁止桡动脉、大隐静脉穿刺 等。 13.术前ICU护理宣教。
移植材料的选择
乳内动脉：术前锁骨下动脉造影。 优点：通畅率高、血流量大、术后效果好。 缺点：术后胸痛，胸骨感染。

移植材料的选择

胃网膜右动脉：术前腹主动脉造影。多用于其 他材料不足的情况或需全动脉化的患者，吻合 于右冠状动脉。

其它：腹壁下动脉，肩胛背动脉。
术前必备辅助检查
1. 2. 3.
前 言
冠状动脉粥样硬化性心脏病严重危害着 人类健康，冠状动脉搭桥是治疗该病的有效 方法。自从1962年以来，平均每年数十万人 通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。

手术适应征
1.
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3.
冠状动脉造影检查示左主干或前降支近端严 重狭窄，三支血管病变，特别是左心功能不 全者。 主要血管单支或双支病变者，在药物治疗特 别是介入治疗失败或再狭窄者 。 急性心肌梗塞经药物治疗或急诊介入治疗无 效，血液动力学不稳定，而梗塞时间在6-8小 时之内，可考虑急诊CABG。
移植材料的选择
大隐静脉：最常用CABG材料，术前需检 查有无静脉曲张。 优点：取材方便，侧支少，管腔粗，易于 吻合。 缺点：术后内膜增生，通畅率较低，患肢 水肿。



移植材料的选择


桡动脉：非利手，术前Allen‘s试验。 优点：钙化轻、管径粗、管壁厚度适宜、流 量大、晚期通畅率高。 缺点：长度有限，术后肢体感觉运动轻度受 限。
手术时机



1．陈旧心梗及不稳定性心绞痛，抗凝药物停用 1周以后。 2．急性心梗经药物治疗，血流动力学稳定4-6周 后手术，下壁侧壁即右室心梗者可以在 2-3 周后 手术。 3．合并室壁瘤患者在3个月后手术。 4 ．急性心梗其他干预无效（药物溶拴、急诊 PTCA），严重左主干及三支病变，特别是血流 动力学不稳定，心绞痛不能控制，应尽快急诊手 术。
术后监测

1. 循环系统：持续心电监测，ABP、CVP、 PAP、CO、 HR、心律及心肌酶谱变化。 2. 呼吸系统：持续呼吸及辅助呼吸6-12小时， 监测 RR、PO2、SVO2 3. 神经系统：神智、瞳孔、自主运动、四肢 肌力、肌张力，浅表感觉 4. 泌尿系统：BUN、CR、电解质、尿色、尿 量、比重

血常规，血沉，包括血型及出凝血时间。 生化：心肌酶、总蛋白、肝肾功能及电解质。 胸片（心脏三位）：房室大小，肺动脉高压， 主动脉钙化，肺内病变。 4动脉血气、肺功能检查。
术前必备辅助检查
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冠造及左室造影：EF、Aneurysm、左室、 主动脉瓣反流。 全导心电图，必要时行动态心电图、晚电位、 心律变异性检查。 心肌核素扫描：存活心肌、心功能、室壁瘤。 超声心动图：瓣膜病变，心功能 运动试验，多巴酚丁胺试验。
术后药物治疗


5. 预防动脉移植材料痉挛药物：合心爽及络活喜。 6. 心肌营养：极化液、FDP。 7. 钾-镁复合制剂，钙剂。 8. 成份输血（红细胞、血小板、凝血因子） ，补 充白、球蛋白 9. 制酸剂 10. 祛痰、止咳、平喘 11. 降糖、降脂
辅助治疗
1.

IABP 2. LVD
高危因素


1. 冠心病高危因素：近期急性心肌梗塞，血 液动力学不稳定，左室功能不全，左主干或 广泛三支病变，严重不稳定性心绞痛。 2. 全身进行性动脉粥样硬化，如严重外周血 管病变，肾动脉、颈动脉狭窄。 3. 生物学因素：老龄、女性、糖尿病、体表 面积小者。
高危因素



4. 围手术期间，心肌缺血性损害严重，心肌 保护效果不好。各种原因没有使用乳内动脉。 5. 合并其他心血管畸形，如合并瓣膜病、室 壁瘤、血栓、其他重要器官如肺、肾、肝脏 功能不良者。 6. 外科医师专业技术及整体素质。
术后并发症
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出血：发生率为2-5%，每小时出血大于200ml， 大量输血及补充血容量后仍不能维持循环的患者 需要二次开胸止血。 围手术期心梗：发生率约为3-5%。 低心排：CI<2.0时需及时予IABP 辅助。 术后高血压： 心律失常：其中85%以上是房性心律失常，恶性 室性心律失常小于10%。CABG术后AF的发生率 为20-40%，95%可以自行转复为窦律。
术后监测

5. 消化系统：胃液、便潜血、肝酶 6. 酸碱代谢：PH、SB、BE、HCO-。 7. 血糖、血脂 8. 胸腔闭式引流液颜色及总量 9. 伤口情况
术后药物治疗




1. 血管活性药物：合理使用多巴胺、多巴酚、硝 甘、硝普钠、ACE-I、Beta-blockers、Ca2+blockers 、强心、利尿剂等 2. 抗心律失常药物：实验证明小剂量胺碘酮可以 预防CABG术后室性心律失常及房颤的发生，减 少心源性猝死的发生率。 3. 抗凝药物：术后12小时开始应用，对于高危人 群可以于术后使用低分子肝素或华法令。 4. 抗炎药物：术中及术后静点抗炎7-10天。