模拟急救案例分析

• 寻求其他医护人员急救，启动医院内急救系 统，立即呼叫。
• 在其他救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC 程序之CPR：
•
打开呼吸道，→没有呼吸
•
先给予呼吸皮囊按两口气
•
摸测脉搏，→无脉搏
•
胸外心脏按压
•ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
按压/吹气30：2×5
4
模拟情景2
此时，其他医护人员到达急救现场，带 来急救药品，除颤仪及呼吸道急救设备。 这时候你将采取何种步骤？
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分析
病人的紧急状况评估，以ABCD 方式思考 • 病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并
使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏 动作（初次AB，似乎没有问题？） • 然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。因此 立刻心脏按压
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分析
再次ABCD
• A-确定呼吸道是否通畅 • B-气管导管的位置是否正确，固定是否恰当？
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• 静脉注射：在急救时，以前臂静脉为最先考
虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药物 进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静 脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药 • 气管内管：其药量为静脉剂量的2-2.5倍给药 方式
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处理程序
• 立即施行气管插管，及时开通静脉通路 • 如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管
服用利尿药 钾的异常流失 对碳酸盐有反应，肾衰竭
心包填塞 张力性气胸 肺栓塞
窄的 QRS 波 心跳快 窄的 QRS 波
窄的 QRS 波
病史，CPR 时没有脉搏 静脉怒张明显 病史，心跳慢，颈静脉怒张 气管偏移、两侧呼吸音不对称 病史，心电图变化，颈静脉怒张
急性心肌梗塞
Q 波出现 ST 异常，T 波倒置
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临床病例-2
• 58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血 气分析提示CO2分压增加至56mmHg，心跳 由95降到45次/分，Why？
• →分析ABCD，注意气管内管位置是否正确 • →此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM） • →再次ABCD之评估 • →讨论此时心跳缓慢之原因。
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临床病例-3
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分析
• 当急救小组到达时，在合作默契良好情况下， 每个人的工作角色，会清楚分明，一般由资深 者担任现场指挥（Team Leader），判断观看 负责现场一切，并下达处置方式，分配工作
• 一个有训练之CPR及ACLS，在急救开始时， 团队工作精神，就应明确而有效率
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• 分工：包括施行心脏按压，维持呼吸道， 操作除颤仪，开放静脉及注射药物等。 对于目前病例，应立即装上电极板 （Paddle Look），观看心律
但以上的ABC判断正确性，仍存在疑点如： • 有抽痰动作，并不表示气管导管的位置正
确。适当 • 有可能气管导管偏到右肺或食道 • 有可能张力性气胸 • 有可能气管内管的气囊破裂
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处理程序
• CPR后，立即静脉注射肾上腺素1mg • 情况并未改善，仍然没有血压，没有脉搏，
此时应考虑5H5T的诊断 • 在X光或其他检查仪器尚未使用前，疑似张力
病史，心电图变化，心肌酶谱上升
药物中毒
QT 延长
心跳变慢，服药病史，
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瞳孔及神经学检查
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处理程序
• 确定PEA 的形成原因 • 重复肾上腺素1mg或
使用较高的剂量。
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急性冠心症
所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关， 而且是同一病况的连续变化，它所含的症候 群包括
•
不稳定性心绞痛
•
无Q波的心梗
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有Q波的心梗诊断依据
• 连续心电图检查，出现异常Q波
• 前壁梗塞时，R波消失 • 后壁梗塞时，出现异常R波 • 血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常
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无Q波的梗塞诊断依据
• 血清中心肌酶异常升高 • ST段异常，或T波异常
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• 大部分的急性冠心病在休息或一般日常生活中 发生，只有10-15%发生在过度劳累或精神压 力之下
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胸痛的临床描述
• 典型：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感， 可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心 悸，盗汗，恶心及呕吐
• 非典型胸痛：疼痛部位在心前位置，但具有 肌肉骨骼疼痛，姿势变化性疼痛，或胸肋膜 疼痛的表现
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缺血性胸痛的特征
• 梗塞最明显的症状是胸骨后疼痛，及急性发作 的胸痛。另外，心脏病突发的征兆包括：
再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏 • C-胸部按压的频率和技术是否正确，ECG的导
连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可 能转为其它心律，因此需要再次辩别正确的心 律诊断。建立静脉通路，给予必要的药物，再 次确定是否有脉搏及血压 • D-临床鉴别诊断：寻找PEA的病因（5-H，5-T）
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分析
峰，7～14天恢复正常。正常值：120～230U/ TnT肌钙蛋白：（+）
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心电图的评估诊断
心电图变化： • ST 波 上 升 有 意 义 的 变 化 包 括 ST 上 升 至 少 ≥
0.1mv，而且出现在连续有关的两个导连 • ST压低>0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置 • 如果病人小于75岁，症状在12小时内，此时是
• 65岁 • 体重小于70kg • 发作时血压大于180/110mmhg • 使用抗凝剂
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临床病例-1
69岁的COPD病人，由于呼吸困难， 送到急诊室，在临床评估时，病人突然 没有反应。 • →如果确定呼吸停止，先给予呼吸道 辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。 • →立刻接上心电监护，记录主要体征 • →仍然没有自发性呼吸 • →是否须要呼吸辅助器材或是气管插管。
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诊断
心电图表现
病史、临床检查发现
循环容积不足
宽 QRS 波 心跳快
有关病史（出血,脱水） 颈静脉扁平
缺氧
心跳慢
发绀，动脉血气分析。呼吸道问题
血钾过高或过低 酸中毒
两者均有宽 QRS 波 高血钾： T 波高而尖 P 波变小 低血钾：T 波变平 明显 U 波
QT 变长 心跳快 QRS 波幅度变小
肾衰病史、糖尿病 洗肾、服用药物
给药或者给予加压素40U
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模拟情景5
气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注 射完毕，病人仍呈VF。此时的CPR、胸 外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF 。 下一步处置如何？
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分析
• 电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再 次电击的成功率甚小，可考虑药物
• 若静脉很难打上，则以气管内管给药途径， 勿花费太多时间寻找血管
双相衰减正弦波120J（直线双相波） • 电击时注意其他人员勿接近病人。
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处理程序
• 将除颤仪充电到360j 双相120-200J • 下达电击360j口令，并清场，嘱咐其他
人员离开。勿接触病人身体。 • 电击360j • 电击后立即再观看心律
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分析
• 如果仍然是VF 或一直线 CPR30∶2， 5个循环评估一次，2分钟轮换（5秒内完成）
接受溶栓治疗的最好时机
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案例分析
患者，男，60岁，因1小时前在无明显诱因 下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放 射 查体：
神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8℃ ， P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg， 心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下 肢无浮肿 EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF 异 常 Q 波 ， ST 段 抬 高 。 请作出诊断及急救护理措施
肾
上
CPR 腺
电击
素
30：
肾 上
CPR 腺
素
电击/药 物除颤 30：2
2
电击/药 物除颤
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案例分析二：模拟情景1
• 无脉搏的电活动-PEA • 45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰
竭，四天前插管，目前使用呼吸机（CPAP ） • 治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，
病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识， 没有反应。此时心电图监视如下图，血压测不 出，脉搏摸不到。你如何评估这病人？
• 72岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入 病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女 儿跑到护理站，说病人没有呼吸了
模拟急救案例分析
浙医二院急诊中心
金静芬
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案例分析一：模拟情景1
• 一位55岁内科住院病人，被发现在病房 内突然不省人事。你是一个到现场的医 护人员，此时你将如何处置？
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分析
任何情况下，发现不省人事的病人，均 先按照BLS的步骤，即先确定病人意识 状况，查看是否有反应
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处理程序
• 呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。
• 不适的压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛， 通常超过15分钟
• 疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之 间的背痛。
• 胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难 • 全身不适，烦躁焦虑不安，或觉得末日将近
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立即评估病人状况
• 临床医护人员应该评估病人的症状是否或即 将演变成AMI。包括：
1. 测量血压及其他重要生命迹象 2. 经皮氧饱和度测定 3. 检查12导连心电图，由医生判断 4.病史及体格检查，注意是否合乎溶栓的治疗 5. 立即检查血清心肌酶 6. 检查电解质及血液凝固功能 7. 30分钟内使用床边X线检查肺部
气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针 插入锁骨中线第二肋间排气
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模拟情景2
• 肾上腺素1mg IV 后，心跳维持在30/分，
仍然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插 入空针后，仍无气胸排气现象，此时应如何 处置？
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分析
• 寻找PEA的可能原因，才是最根本的治疗 • 临床检查，病史，心电图可提供诊断的线索
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处理程序
• 打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨 右侧及心尖位置
• 另一位施救者，则先放置口咽管，及给 予呼吸皮囊
• 观看除颤仪上之心律
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模拟情景3
除颤仪上的心电图如图所提示，你将如何处置？
如下图：
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分析
• 心电图提示室颤（VF） • VF 的治疗，愈早电击愈好 • 单相波除颤仪360j， • 双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）
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溶栓的治疗
急性心梗的紧急治疗方式中，最重要的是及 时对于阻塞的血管给予血流再灌注，减少心 肌缺痒及梗塞。血流再灌注的方式包括： • 给予血栓溶解剂 • 直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术 • 放置支架（Stent） • CABG：冠脉搭桥
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脑出血的危险因素
如果给予溶栓，有些病人比较容易发生脑出 血的并发症。这些病人脑出血的危险因素有：
• 注意：评估时应尽量避免检查脉搏、分析心 律或进行其他操作而中断按压
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模拟情景4
此时，心电图仍提示VF，病人仍然没有 反应，下一步，将如何处置？
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分析
• 视心律不同而依照其治疗流程而决定治疗之 方向 ：药物/360j再电击一次
• 如为粗大VF，可考虑360j再电击一次 • 如为一直线或细小VF给予肾上腺素 • 药物治疗此时给药途径，有两种方式
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立即处置
吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管
• 使用氧气4l/m • 阿司匹林160-325mg
MONA
• 硝酸甘油（舌下或喷剂） • 吗啡慢推1-5mg
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十二导连心电图检查
立即处置后，按心电图结果，采取不同 处置方式（如流程图） • 心电图ST-T波段上升 • 心电图ST-T下降或T波倒置 • 心电图无诊断性发现
注意动态观察ECG
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AMI的诊断
• 临床症状 • 心电图变化 • 心肌酶上升：
磷酸肌酸激酶（CK） 起病后5～8小时开始升高，24小时达高峰， 一般在48～72小时恢复正常。正常值：速率法25～200U/L
CK-MB：＞正常2倍 乳酸脱氢酶（LDH） 起病后8～10小时开始升高，3～5天达高
多数在两个时间段发作 • 早上6点到中午为第一高峰， • 黄昏时间。以每周时段而言，周一早上最常见
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• 由于早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释 放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑 制者与胞浆素原比列的改变，造成粥样板块 容易破裂，形成血栓
• 阿司匹林及乙型阻断剂会减少在早晨发作的 心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时 间作用效果较好
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处理程序
• CPR同时肾上腺素注射， CPR30∶2×5 • 也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10
分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推 • 如果心律恢复，而且有自发性循环时，除了
给必要的输液、升压药等，应该给予维持量 的利多卡因每分钟2-4mg静推
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模拟病人
分析
VF治疗的流程：
•
有Q波的心梗
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这三种情况不是独立的病况，而是动态变化的。均 是由于心脏外层血管内的粥样硬块破裂造成的，粥样 硬块的脱落，会引起血小板凝结，维持原血块形成， 及冠状动脉栓塞 • 血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia） • 20-40分钟内，即造成心肌受损（ injury ） • 1到2小时内，逐渐演变成梗塞（infarction）的过程