最新慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用-舒扬综述教学讲义PPT课件

炎症活动度 0（无） 1（轻度） 2（中度） 1 2 2 3（重度） 3
病变
分值
无纤维化
0
汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成 1
汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成 2
多数纤维间隔形成，但无硬化结节 3
肝硬化
4
16
九、治疗目标
• 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓 和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生 活质量和延长生存时间。
十、抗病毒治疗的适应症
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版）
十一、抗病毒治疗药物
• 目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)
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十一、抗病毒治疗药物
• Hbe阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总
HBeAg阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总 短期治疗(48 -52 周)
长期治疗(2-8 年)
Peg-IFN-2a Peg-IFN-2b LAM LDT ETV ADV
HBeAg血清学转换(%) 32
HBV DNA转阴（%）
14
ALT复常（%）
41
HBsBiblioteka Baidug转阴（%）
3
29
16-18 22 21 12-18
7
36-44 60 67 13-21
32
41-72 77 68 48-54
+
+
-
HBV病毒颗粒示意图
一、病原学
• 一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性 受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合， 病毒就进入了肝内。2012年的研究发现，肝细胞膜上的 钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP) 是HBV感染所需的 细胞受体。
Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus. Elife 2012;1:e00049. DOI: 10.7554/eLife.00049.
-
HBsAg
阳性表示对乙肝病
表面抗体HBsAb 毒的感染具有保护
-
-
+
性免疫作用。
核心抗原
阳性说明传染性强。
E抗原HBeAg 持续阳性3个月以
+
-
-
上则有慢性化倾向。
HBcAg
阳性说明病毒复制
E抗体HBeAb
减少，传染性弱，
-
+
-
E抗原 HBeAg
但非没有传染性。
核心抗体HBcAb
阳性说明既往感染 过乙肝病毒。
应用 平如何(强烈推荐，中等质量证据)。
应用
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八、病理学诊断
• METAVIR评分系统--组织学炎症活动度评分 • METAVIR评分系统—纤维化分期评分
界面炎 0（无） 0 0 1（轻度） 1 2（中度） 2 3（重度）
小叶内炎症坏死
0（无或轻度） 1（中度） 2（重度） 0，1
2 0，1
2 0，1，2
五、实验室检查
六、临床诊断
七、肝纤维化非侵袭性诊断
1）LSM ≥17.5kPa诊断肝硬应化用：WHO指南提出，需要优先治疗 2）LSM≥12.4kPa（ALT<2×的正对常象值是上有限代时偿为期或失代偿期肝硬化 10.6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化
的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶
3）LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能
三、发病机制
7
三、发病机制
• 固有免疫在HBV 感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自
身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转 导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。
• HBV 特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用5。慢性感染时，HBV 特异性T 细胞
易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，HBV 持 续复制52。
固有免疫 慢性乙型肝炎患者：
不利于病毒清除
特异性免疫
四、预防
注射疫苗
单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG）的保护率95-97%。
四、预防
五、实验室检查
病原学
五、实验室检查
7
0-1 0.5 2
0
TDF
Peg-IFN
LAM
LDT
ETV
ADV
TDF
(停药后3年）(5 年) (2 年) (5 年) (5 年) (8 年)
21
35
22
30
/
29
31
76
19
/
56
94
55
98
68
/
58
70
80
77
/
3
11
/
1.3 5(2 年) /
13
• 干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%）
，这些老药耐药率较高，不再推荐作为一线单药治疗。
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版）
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——Management of Chronic Hepatitis B: An Overview of Practice Guidelines for Primary Care Providers. J Am Board Fam Med. 2015.
十一、抗病毒治疗药物
• 药品说明书
(AST)/血小板(PLT)比值指数
4）LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化
(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青
5）LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化
少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶
6）LSM 7.4～9.4 kPa患者如无法决定临床决策，考 虑肝穿刺活组织检查。 (ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水
慢性乙型肝炎抗病毒治疗 在特殊人群中的应用-舒
扬综述
一、病原学
乙肝“二对半” 乙肝实验室检查2
• HBV属嗜肝DNA 病毒科，为部分双链乙环肝状“D二N对A。半”检查
意义
“大三阳”“小三阳”疫苗接种成功
表面抗•原其基因组编码HBsAg表、面H抗B原cHABsgA、g 阳病H性毒Be表。A示g感、染乙病肝毒多+聚酶。+
• 相比于NAs ，扰素治疗存在较多的不良作用。此外使用干扰素的禁忌症较多。
• 核苷(酸)类似物为口服剂，通常耐受性优于干扰素，可以长期使用，并获得较高的HBV DNA抑制率。
• 长期NAs治疗，可能会出现耐药性。恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）是首选一线药物；两者都具有 高耐药屏障（长期治疗期间≤1%）。其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定（LVD）及阿德福韦；然而