最新慢性乙型肝炎抗病毒治疗在特殊人群中的应用-舒扬综述教学讲义PPT课件
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《慢乙肝抗病毒治疗》课件
05
慢乙肝抗病毒治疗的疗效评估和监测
疗效评估的方法和指标
病毒学指标
通过检测血清HBV DNA水平评估 抗病毒治疗效果，通常在治疗后
3-6个月内应降低至检测下限以下 。
生化学指标
通过检测肝功能相关指标（如谷丙 转氨酶、谷草转氨酶等）评估肝脏 炎症缓解情况，正常化表明病情得 到控制。
免疫学指标
通过检测HBV抗原（如HBsAg、 HBeAg等）和抗体变化，了解机体 对病毒的免疫应答和病毒清除情况 。
预防慢乙肝的传播，需加强血液制品管理、推广安全注射、加强婚前检查和健康教 育等措施。
慢乙肝的病理生理机制
慢乙肝的病理生理机制主要包括免疫 应答、细胞因子、肝星状细胞激活等 方面。
细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8、TNFα等在慢乙肝发病中起重要作用，可 影响肝脏炎症和纤维化进程。
免疫应答异常是慢乙肝发生发展的重 要机制，包括细胞毒性T淋巴细胞（ CTL）的免疫应答和体液免疫应答异 常。
《慢乙肝抗病毒治疗》ppt课件
目录 CONTENTS
• 慢乙肝概述 • 慢乙肝抗病毒治疗的重要性 • 慢乙肝抗病毒治疗的药物 • 慢乙肝抗病毒治疗的方案和疗程 • 慢乙肝抗病毒治疗的疗效评估和监测 • 慢乙肝抗病毒治疗的副作用及处理
01
慢乙肝概述
慢乙肝的定义
01
慢性乙型肝炎（慢乙肝）是指乙 肝病毒检测阳性，病程超过6个月 ，或者发病日期不明确而临床有 慢性肝炎表现者。
，及时处理和调整治疗方案。
疗效不佳或复发的原因和处理措施
病毒耐药
长期治疗过程中可能出现病毒耐药，导致治疗效果不佳或复发。 此时应根据耐药性检测结果调整治疗方案。
免疫功能低下
免疫功能低下可能导致治疗效果不佳或复发。此时应加强免疫调节 治疗，如使用免疫增强剂等。
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗ppt课件
包括保肝护肝治疗、抗炎治疗等，以 辅助抗病毒治疗，提高疗效。
干扰素
干扰素乙二醇 干扰素。
抗病毒治疗的疗效评估
病毒学指标
通过监测血清HBV DNA水平， 评估抗病毒治疗效果，如HBV DNA转阴或明显下降表示治疗有
效。
生化学指标
肝功能指标如ALT、AST等可用 于评估肝脏炎症程度，指标恢复 正常或明显改善表示治疗有效。
肝衰竭患者的抗病毒治疗
肝衰竭患者抗病毒治疗的必要性
乙肝病毒复制是肝衰竭发生和发展的重要因素，抗病毒治疗可抑制病毒复制，延缓病情进 展。
肝衰竭患者抗病毒治疗的原则
以保肝、降酶、抗病毒为主要治疗措施，选择适当的药物和剂量。
肝衰竭患者抗病毒治疗的注意事项
密切监测病情变化，及时调整治疗方案，防止病情恶化。
全。
孕妇患者需注意药物的副作用， 如出现不良反应应及时就医。
肝衰竭患者抗病毒治疗的注意事项
肝衰竭患者抗病毒治疗需谨慎，需在 医生指导下进行治疗。
肝衰竭患者需注意药物的副作用，如 出现不良反应应及时就医。
肝衰竭患者治疗过程中需密切监测肝 功能和病毒载量，避免加重病情。
05 慢性乙型肝炎特殊患者抗 病毒治疗的前景与展望
肝硬化
慢性乙型肝炎可进展为肝 硬化，进而引发一系列并 发症，如门静脉高压、食 管胃底静脉曲张等。
肝癌
慢性乙型肝炎患者发生肝 癌的风险较高，长期炎症 刺激可导致肝细胞恶变。
02 慢性乙型肝炎抗病毒治疗 的重要性
抗病毒治疗的目的
控制病毒复制
通过抗病毒治疗，有效控制乙型 肝炎病毒的复制，降低病毒载量，
特点
慢性乙型肝炎具有隐匿性、病程 长、易反复发作、进展为肝硬化 和肝癌的风险高等特点。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗PPT课件
－干扰素应答者可降低肝硬化和肝细胞性肝癌的发生 －不良反应较多，较大
20
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►干扰素α对慢性乙型肝炎治疗结束（即
时）完全应答率为40%~60%，持久应 答率为30%~40%
21
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►HBeAg阴转率约30%-50%
►HBV
DNA阴转率约40%-60% ►ALT复常率约50% 干扰素剂量：3-10MU/次，疗程不少于 6个月
适应症：ALT升高(≥2~≤10×ULN)、HBV DNA阳性 和HBeAg(+)或(-)的慢性乙型肝炎 禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带者 剂量和疗程：5MU tiw，疗程：6个月或更长， HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效地病例，延长疗程能提高疗效 应个体化治疗 －完全应答者多数可获持久疗效
13
可治性
治疗目标 一、低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴，半年以上 二、高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表明抗体阳转 3.HBV DNA转阴，不再复发
14
可治性的根据
1. 2. 3.
急性乙肝痊愈后可达到上述标准 黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准（包括 cccDNA的清除） 临床上也可见上述慢乙肝痊愈（自愈或治愈）， 这种清除都是通过自身特异性免疫的出现
37
LAM+AVD联合治疗LAM-R,HBsAg（-） 肝硬化阻止失代偿发生
五年分析结果
38
病人分组
► A组：临床耐药，共42例，35例（83%）继
用ADV ► B组：基因耐药，28例，均加用ADV ► 其他：54例对拉米夫啶持续有效地继续使用 LAM
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干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►干扰素α对慢性乙型肝炎治疗结束（即
时）完全应答率为40%~60%，持久应 答率为30%~40%
21
干扰素治疗慢性乙肝的疗效
►HBeAg阴转率约30%-50%
►HBV
DNA阴转率约40%-60% ►ALT复常率约50% 干扰素剂量：3-10MU/次，疗程不少于 6个月
适应症：ALT升高(≥2~≤10×ULN)、HBV DNA阳性 和HBeAg(+)或(-)的慢性乙型肝炎 禁忌症：重型肝炎和失代偿期肝硬化 不宜用于慢性HBV携带者 剂量和疗程：5MU tiw，疗程：6个月或更长， HBeAg阴性的慢性乙型肝炎应延长疗程至少1年 抗病毒部分有效地病例，延长疗程能提高疗效 应个体化治疗 －完全应答者多数可获持久疗效
13
可治性
治疗目标 一、低标准 1.转氨酶正常 2.e抗原阴转，e抗体阳转 3.HBV DNA转阴，半年以上 二、高标准 1.转氨酶正常 2.表面抗原阴转，表明抗体阳转 3.HBV DNA转阴，不再复发
14
可治性的根据
1. 2. 3.
急性乙肝痊愈后可达到上述标准 黑猩猩感染乙肝后也可达到上述标准（包括 cccDNA的清除） 临床上也可见上述慢乙肝痊愈（自愈或治愈）， 这种清除都是通过自身特异性免疫的出现
37
LAM+AVD联合治疗LAM-R,HBsAg（-） 肝硬化阻止失代偿发生
五年分析结果
38
病人分组
► A组：临床耐药，共42例，35例（83%）继
用ADV ► B组：基因耐药，28例，均加用ADV ► 其他：54例对拉米夫啶持续有效地继续使用 LAM
慢性乙肝抗病毒治疗PPT课件
预防
意外暴露HBV后预防
- 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查
- 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g
主要内容
认识乙肝病毒 乙肝的危害 抗乙肝病毒治疗指征 抗乙肝病毒治疗药物及选择
病原学
电镜下HBV颗粒
HBV病毒结构示意图
乙肝病毒发现历史
澳抗：美国科学家Blumberg于1964年从澳 大利亚土著人血中发现一种特殊的抗原， 叫做澳大利亚抗原
肝炎相关抗原：澳抗是一个与肝炎相关的抗 原，英文缩写是HAA
慢性乙型肝炎防治指南，2005 年12 月10 日制定
抗病毒治疗的推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者 - HBeAg阳性者治疗指征为HBV DNA≥105 拷贝/ml， HBeAg阴性者为HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT 正常 或升高。目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。无固定疗程 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。无固定疗程 - 干扰素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可 能，应十分慎重。如认为有必要宜从小剂量开始
经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性 接触传播。但日常工作和生活等无血液暴露的 接触无传染性。
慢性乙肝感染的自然史
痊愈
病情稳定
代偿性肝硬化
急性感染
慢性肝炎
肝硬化Biblioteka 肝癌死亡慢性携带者
慢性乙肝抗病毒治疗专题ppt课件
干扰素、核苷类似物等药物治疗
中国乙肝防治指1南0
e抗原（-）乙肝
俗称“小三阳”
HBV DNA 104拷贝/L
转氨酶（ALT）
正常
升高（>两倍）
HBV DNA <104拷贝/L
无需治疗： 每隔6-12个月定期随访一次
可考虑穿刺活检， 如果有明显活动性病变，则需积极治疗
干扰素、核苷类似物等药物治疗
中国乙肝防治指1南1
需抗病毒治
e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）—— HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+
• “小三阳”携带者（ALT正常）
不需要抗病毒
H治BV疗DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，
• “小三阳”慢性也乙不肝能（决A定LT是异否常需）要治疗
需抗病毒治
疗
8
免 疫 耐 受 期
直接抗病毒作用
病毒
4
免疫清除
干扰素
免疫识别 免疫抗病作用
病毒
5
单纯抑制病毒复制
“假性核苷”
6
直接抗病毒治疗 核苷类似物 口服给药
HBV DNA抑制作用强 无免疫调节作用 副作用少 耐药风险
HBsAg血清学转换罕见 长期治疗－药效降低
免疫为基础的治疗 干扰素治疗 注射给药
HBV DNA抑制作用较弱 抗病毒与免疫调节作用
• 治疗过程中可能会出现转氨酶的短期波动甚至升高 • 与核苷类似物直接抑制病毒不同，干扰素治疗HBV DNA下降要较晚或
较慢
评估干扰素抗病毒治疗是否有效需要治疗时间至少6 个月
评估抗病毒治疗的效果最好的指标是e抗原血清学转 换而不是单纯的HBV DNA载量的降低
中国乙肝防治指1南0
e抗原（-）乙肝
俗称“小三阳”
HBV DNA 104拷贝/L
转氨酶（ALT）
正常
升高（>两倍）
HBV DNA <104拷贝/L
无需治疗： 每隔6-12个月定期随访一次
可考虑穿刺活检， 如果有明显活动性病变，则需积极治疗
干扰素、核苷类似物等药物治疗
中国乙肝防治指1南1
需抗病毒治
e抗原阴性慢性乙肝（俗称“小三阳”）—— HBsAg+、HBeAg-、抗HBc+、HBV-DNA+
• “小三阳”携带者（ALT正常）
不需要抗病毒
H治BV疗DNA的阳性与否或水平高低，并不能决定是否慢性乙肝，
• “小三阳”慢性也乙不肝能（决A定LT是异否常需）要治疗
需抗病毒治
疗
8
免 疫 耐 受 期
直接抗病毒作用
病毒
4
免疫清除
干扰素
免疫识别 免疫抗病作用
病毒
5
单纯抑制病毒复制
“假性核苷”
6
直接抗病毒治疗 核苷类似物 口服给药
HBV DNA抑制作用强 无免疫调节作用 副作用少 耐药风险
HBsAg血清学转换罕见 长期治疗－药效降低
免疫为基础的治疗 干扰素治疗 注射给药
HBV DNA抑制作用较弱 抗病毒与免疫调节作用
• 治疗过程中可能会出现转氨酶的短期波动甚至升高 • 与核苷类似物直接抑制病毒不同，干扰素治疗HBV DNA下降要较晚或
较慢
评估干扰素抗病毒治疗是否有效需要治疗时间至少6 个月
评估抗病毒治疗的效果最好的指标是e抗原血清学转 换而不是单纯的HBV DNA载量的降低
慢性乙肝的规范化抗病毒治疗ppt课件
4
+
谁需要治疗－ 抗病毒治疗适应证
5
慢性HBV感染的治疗的时机
免疫耐受
乙肝e抗原
免疫清除
非活动或低复制期
再活动
乙肝表面抗原
乙肝e抗体
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
Lok ASF. N Engl J Med 2002 Yim HJ, et al. Hepatology, 2006
聚乙二醇化 聚乙二醇化 拉米夫定 LVD22 PEG ADV5 5 PEG IFN IFN- 阿德福韦酯 干扰素 干扰素 alphaalpha α-2a4 α-2b 66 2b
12
1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.
27
推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯 （A1）。
干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此 禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化 患者也应慎用（A1）
28
耐药如何处理？
29
+ 严格评估患者是否需要抗病毒治疗：
对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦
+
谁需要治疗－ 抗病毒治疗适应证
5
慢性HBV感染的治疗的时机
免疫耐受
乙肝e抗原
免疫清除
非活动或低复制期
再活动
乙肝表面抗原
乙肝e抗体
HBV DNA
ALT
肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症表现 活动性慢性乙型肝炎 肝硬化 肝组织无明显异常 肝组织坏死炎症
Lok ASF. N Engl J Med 2002 Yim HJ, et al. Hepatology, 2006
聚乙二醇化 聚乙二醇化 拉米夫定 LVD22 PEG ADV5 5 PEG IFN IFN- 阿德福韦酯 干扰素 干扰素 alphaalpha α-2a4 α-2b 66 2b
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1. Heathcote J, et al. J AASLD 2007, 2.Chang TT, et al. NEJM 2006, 3. Lai CL, et al. Hepatol. 2005. 4. Lau GKK, et al. NEJM 2005. 5. Marcellin P, et al. NEJM 2003. 6. Janssen HLA, et al. Lancet. 2005.
27
推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦或替诺福韦酯 （A1）。
干扰素有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此 禁用于失代偿性肝硬化患者，对于代偿期肝硬化 患者也应慎用（A1）
28
耐药如何处理？
29
+ 严格评估患者是否需要抗病毒治疗：
对于肝脏病变轻微、难以取得持续应答的患者（如ALT正常、
1
美国肝 病学会3
2015
推荐使用聚乙二醇化干扰素, 替诺福韦酯或 恩替卡韦
慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治疗ppt课件
2021精选ppt
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
2021精选ppt
20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
2021精选ppt
Hale Waihona Puke 21慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访
2021精选ppt
22
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
2021精选ppt
11
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
2021精选ppt
12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
2021精选ppt
13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
2021精选ppt
30
谢谢聆听！
2021精选ppt
（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
19
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 5、干扰素不良反应及处理
2021精选ppt
20
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 6、干扰素治疗的禁忌证
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Hale Waihona Puke 21慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物 7、干扰素治疗过程中及治疗后的监测和随访
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22
慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物
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11
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
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12
慢性乙型病毒性肝炎的治疗
（四）中国指南对核苷(酸)类似物长期治疗疗程的建议
要实现上述的治疗目标，对于治疗疗程的建议如下
完全应答者最短疗程：HBeAg阳性CHB者需要24月，HBeAg阴性 CHB者需要30月。
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13
26慢性乙型肝炎抗病毒治疗的药物2恩替卡韦停药要结合患者各项检测指标症状体征及服药时间等综合分析判定才可以对停药时间作出较为正确的判定这样可以避免因停药不当而造成病毒反弹现象的发生所以说恩替卡韦停药时间要听从专业医生指导患者切勿在检查指标正常或症状缓解时就擅自停服治疗上的中途而废或盲目停药不仅会影响治疗效果而且可能会危及生命
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30
谢谢聆听！
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（四）核苷（酸）类似物
1、拉米夫定 （1）用法用量: 100mg, qd, po；疗程为1年～数年； 副作用少；有较广泛适应症；出现问题多为耐药性变 异，以及过早停药可能会有反弹。（2）YMDD变异 长期使用拉米夫定可使部分患者体内的HBV在DNAP 的保守区发生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D= 天冬氨酸）变异，出现HBV-DNA反跳。变异的耐药 机制是由AA552的蛋氨酸被缬氨酸或异亮氨酸替代 （即M552→I/U）， 发生空间结构的改变，与拉米 夫定的结合力大为降低而导致耐药。
慢乙肝抗病毒治疗PPT课件
如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定等，通过抑制病毒DNA聚合酶，终止病毒 DNA链的延长，从而抑制病毒复制。
干扰素
如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等，通过调节免疫应答，抑制病毒复制，促进 肝功能恢复。
抗病毒药物的疗效和副作用
疗效
抗病毒药物可有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展，降低肝硬化和 肝癌的发生率。
THANKS
感谢观看
02
通过肝活检或无创检查评估肝脏炎症和纤维化程度，以确定是
否需要进行抗病毒治疗。
病毒复制活跃
03
乙肝病毒DNA定量检测结果呈阳性，且病毒载量较高。
抗病毒治疗的禁忌症
对抗病毒药物过敏
患者既往使用过抗病毒药 物并出现过敏反应，如皮 疹、呼吸困难等。
严重肾功能不全
患者存在严重肾功能不全 ，无法耐受抗病毒药物的 代谢和排泄。
方案以确保治疗效果。
05
慢乙肝抗病毒治疗的注意事项和 随访建议
抗病毒治疗期间的注意事项
严格遵医嘱
定期复查
患者应严格按照医生的建议进行治疗，不 要自行调整治疗方案或停药。
在治疗期间，患者需要定期进行肝功能、 病毒载量等指标的复查，以便及时了解病 情变化。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
抗病毒药物可能会产生一些副作用，如恶 心、呕吐、乏力等，患者应留意身体状况 ，如有异常及时就医。
提高生活质量
减轻患者症状，改善肝功 能，提高患者的生活质量 。
抗病毒治疗的有效性和必要性
Байду номын сангаас
大量临床证据表明，抗病毒治 疗能够有效抑制乙肝病毒复制 ，减轻肝脏炎症和纤维化，延 缓疾病进展。
对于慢性乙肝患者，抗病毒治 疗是必要的，以降低肝硬化、 肝癌等不良后果的风险。
干扰素
如普通干扰素、聚乙二醇干扰素等，通过调节免疫应答，抑制病毒复制，促进 肝功能恢复。
抗病毒药物的疗效和副作用
疗效
抗病毒药物可有效抑制病毒复制，减轻肝脏炎症，延缓疾病进展，降低肝硬化和 肝癌的发生率。
THANKS
感谢观看
02
通过肝活检或无创检查评估肝脏炎症和纤维化程度，以确定是
否需要进行抗病毒治疗。
病毒复制活跃
03
乙肝病毒DNA定量检测结果呈阳性，且病毒载量较高。
抗病毒治疗的禁忌症
对抗病毒药物过敏
患者既往使用过抗病毒药 物并出现过敏反应，如皮 疹、呼吸困难等。
严重肾功能不全
患者存在严重肾功能不全 ，无法耐受抗病毒药物的 代谢和排泄。
方案以确保治疗效果。
05
慢乙肝抗病毒治疗的注意事项和 随访建议
抗病毒治疗期间的注意事项
严格遵医嘱
定期复查
患者应严格按照医生的建议进行治疗，不 要自行调整治疗方案或停药。
在治疗期间，患者需要定期进行肝功能、 病毒载量等指标的复查，以便及时了解病 情变化。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
抗病毒药物可能会产生一些副作用，如恶 心、呕吐、乏力等，患者应留意身体状况 ，如有异常及时就医。
提高生活质量
减轻患者症状，改善肝功 能，提高患者的生活质量 。
抗病毒治疗的有效性和必要性
Байду номын сангаас
大量临床证据表明，抗病毒治 疗能够有效抑制乙肝病毒复制 ，减轻肝脏炎症和纤维化，延 缓疾病进展。
对于慢性乙肝患者，抗病毒治 疗是必要的，以降低肝硬化、 肝癌等不良后果的风险。
慢乙肝抗病毒治疗热点难点-特殊患者幻灯片
LAM：100 mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应 用
ADV：10 mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用 ETV：0.5mg (对LAM耐药患者为1mg)，每日1次口服
，无固定疗程，需长期应用 替比夫定 600 mg，每日1次口服，疗程可参照LAM，
无固定疗程，需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十
箭头表示炎症细 胞浸润，重度界
面性肝炎
网状 纤维染色
箭头表示长的纤维间隔
箭头表示假小叶形成
图c和d（网状纤维染色）： 可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成
谢青等. LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究. 2010
3例患者纤维化完全逆转〔随访末〕
HE染色
网状纤维染色
死亡
1.Fattovich G, et al. Hepatology 1995,21(1):77- 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8
乙型肝炎肝硬化的临床诊断
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎开展的结果 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两
1. 中国慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. Liaw,YF,et al. Hepatol Int .2008 ;2:263–283 3. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227–242 4. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662
肝硬化，失代偿肝硬化，肝癌是 大局部HBV感染进展的最后转归
5%-10%的CHB 病毒感染者1
肝癌(HCC)
ADV：10 mg，每日1次口服，无固定疗程，需长期应用 ETV：0.5mg (对LAM耐药患者为1mg)，每日1次口服
，无固定疗程，需长期应用 替比夫定 600 mg，每日1次口服，疗程可参照LAM，
无固定疗程，需长期应用 干扰素 因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十
箭头表示炎症细 胞浸润，重度界
面性肝炎
网状 纤维染色
箭头表示长的纤维间隔
箭头表示假小叶形成
图c和d（网状纤维染色）： 可见多个长纤维间隔、肝硬化结节形成
谢青等. LAM在重度肝纤维化CHB患者中的长期应用疗效——NUCB4006试验随访研究. 2010
3例患者纤维化完全逆转〔随访末〕
HE染色
网状纤维染色
死亡
1.Fattovich G, et al. Hepatology 1995,21(1):77- 82 2. Ikeda K et al. J Hepatol 1998.28(6):930-8
乙型肝炎肝硬化的临床诊断
乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎开展的结果 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两
1. 中国慢性乙型肝炎防治指南(2005) 2. Liaw,YF,et al. Hepatol Int .2008 ;2:263–283 3. EASL. Journal of Hepatology. 2009;50:227–242 4. Lok AS, McMahon BJ. Hepatology, 2009, 50(3): 661-662
肝硬化，失代偿肝硬化，肝癌是 大局部HBV感染进展的最后转归
5%-10%的CHB 病毒感染者1
肝癌(HCC)
慢性乙型肝炎殊患者治疗55页PPT
目前NA证据来自于LAM 、ADV 接受抗-HBc阳性的个体 供肝
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.
HBV相关肝移植患者抗HBV共识
Terrault N. Liver Transplantation. 2005
APASL 指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关 性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 (II)
这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II)
Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.
APASL 指南 肝移植后治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注/天， 共1 周, 随后每月用 400-800 U长期维持) 可安全有效地 预防HBV 再感染 (II)
• 合并其他疾病状态的患者：合并其他病 毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫 性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制 剂或细胞毒药物治疗的患者
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病 毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、 肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
• 定义：Child-Pugh分级B/C级肝 硬化患者
• 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测 下限
• 治疗疗程：较长，终生治疗
不推荐IFN用于失代偿肝硬化 患者
Lok ASF.
LdT与LAM用于失代偿肝硬 化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2010,4(1):92-101.
HBV相关肝移植患者抗HBV共识
Terrault N. Liver Transplantation. 2005
APASL 指南 肝移植前治疗建议
在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关 性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗 (II)
这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发 (II)
Liaw YF, et al. Hepatology Int. 2008; 2: 263-283.
APASL 指南 肝移植后治疗建议
拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-800 U, 肌注/天， 共1 周, 随后每月用 400-800 U长期维持) 可安全有效地 预防HBV 再感染 (II)
• 合并其他疾病状态的患者：合并其他病 毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫 性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制 剂或细胞毒药物治疗的患者
慢性乙型肝炎特殊患者的抗病 毒治疗
HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、 肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
• 定义：Child-Pugh分级B/C级肝 硬化患者
• 抗病毒指征：HBV DNA 高于检测 下限
• 治疗疗程：较长，终生治疗
不推荐IFN用于失代偿肝硬化 患者
Lok ASF.
LdT与LAM用于失代偿肝硬 化患者
双盲治疗
替比夫定600 mg + 安慰剂
筛选
拉米夫定 100 mg + 安慰剂
Days -35 to -4
52 周
慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识幻灯片PPT
原发性肝癌患者抗病毒治疗推荐意见
HBV相关HCC患者应在恰中选择HCC治疗措施 的根底上积极进展抗HBV治疗。 建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗〔B1〕 也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病 毒治疗〔B2〕。
NUCs治疗可降低HCC手术切除后的肿瘤复发率 与病死率
台湾研究纳入4051例HCC手术切除术后未应用NA抗病毒患者与518例 应用NUCs抗病毒治疗患者，比较两组患者随访6年的病死率与肿瘤复发率 。
67/118 71/118 21/40 22/40 190/328 192/292
Breitenstein S , et al. Br J Surg. 2009
0.94（0.76，1.17）
35.0
0.95（0.64，1.43）
10.8
0.25 0.5
1
2
偏好干扰素 危险比 偏好对照组
肿瘤复发率比较
620例患者Meta分析 ：病毒性肝炎肝细胞癌患者采用治愈性治疗
参考文献 Kubo et al.15
死亡率 干扰素 安慰剂
8/15 8/15
Lin et al.17
4/20 5/10
Shiratori et al.16 19/49 13/25
Mazzaferro et al.29 17/76 23/74
第一部分：HBV相关失代偿肝硬化、肝衰 竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗
HBV相关失代偿肝硬化患者
定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化，以及出现肝性脑病、腹水或食 管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。 抗病毒指征：一般建议HBV DNA可检出就应进展抗病毒治疗，局部 专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗 。 治疗疗程：较长，终生治疗。 药物：核苷〔酸〕类似物：首选ETV和TDF〔或LAM/LdT + ADV联 合〕治疗。
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五、实验室检查
六、临床诊断
七、肝纤维化非侵袭性诊断
1）LSM ≥17.5kPa诊断肝硬应化用：WHO指南提出，需要优先治疗 2）LSM≥12.4kPa（ALT<2×的正对常象值是上有限代时偿为期或失代偿期肝硬化 10.6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化
的临床证据[或血清天冬氨酸转氨酶
3）LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能
长期治疗(2-8 年)
Peg-IFN-2a Peg-IFN-2b LAM LDT ETV ADV
HBeAg血清学转换(%) 32
HBV DNA转阴（%）
14
ALT复常（%）
41
HBsAg转阴（%）
3
29
16-18 22 21 12-18
7
36-44 60 67 13-21
32
41-72 77 68 48-54
(AST)/血小板(PLT)比值指数
4）LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化
(APRI)>2]的CHB患者(包括成人、青
5）LSM<7.4kPa可排除进展性肝纤维化
少年和儿童)，无论其丙氨酸转氨酶
6）LSM 7.4～9.4 kPa患者如无法决定临床决策，考 虑肝穿刺活组织检查。 (ALT)水平，HBeAg状态，HBV DNA水
，这些老药耐药率较高，不再推荐作为一线单药治疗。
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版）
20
——Management of Chronic Hepatitis B: An Overview of Practice Guidelines for Primary Care Providers. J Am Board Fam Med. 2015.
• 相比于NAs ，扰素治疗存在较多的不良作用。此外使用干扰素的禁忌症较多。
• 核苷(酸)类似物为口服剂，通常耐受性优于干扰素，可以长期使用，并获得较高的HBV DNA抑制率。
• 长期NAs治疗，可能会出现耐药性。恩替卡韦（ETV）和替诺福韦酯（TDF）是首选一线药物；两者都具有 高耐药屏障（长期治疗期间≤1%）。其他获批的NUCs包括替比夫定和拉米夫定（LVD）及阿德福韦；然而
十、抗病毒治疗的适应症
——慢性乙型肝炎防治指南（2015版）
十一、抗病毒治疗药物
• 目前可用于抗病毒治疗的药物有两大类，即干扰素类和核苷(酸)类似物(NAs)
19
十一、抗病毒治疗药物
• Hbe阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总
HBeAg阳性CHB患者各种抗病毒药物的疗效汇总 短期治疗(48 -52 周)
应用 平如何(强烈推荐，中等质量证据)。
应用
15
八、病理学诊断
• METAVIR评分系统--组织学炎症活动度评分 • METAVIR评分系统—纤维化分期评分
界面炎 0（无） 0 0 1（轻度） 1 2（中度） 2 3（重度）
小叶内炎症坏死
0（无或轻度） 1（中度） 2（重度） 0，1
2 0，1
2 0，1，2
易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T 细胞功能耗竭，HBV 持 续复制52。
固有免疫 慢性乙型肝炎患者：
不利于病毒清除
特异性免疫
四、预防
注射疫苗
单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%，联合乙型肝炎免疫球蛋白（ HBIG）的保护率95-97%。
四、预防
五、实验室检查
病原学
五、实验室检查
-
HBsAg
阳性表示对乙肝病
表面抗体HBsAb 毒的感染具有保护
-
-
+
性免疫作用。
核心抗原
阳性说明传染性强。
E抗原HBeAg 持续阳性3个月以
+
-
-
上则有慢性化倾向。
HBcAg
阳性说明病毒复制
E抗体HBeAb
减少，传染性弱，
-
+
-
E抗原 HBeAg
但非没有传染性。
核心抗体HBcAb
阳性说明既往感染 过乙肝病毒。
慢性乙型肝炎抗病毒治疗 在特殊人群中的应用-舒
扬综述
一、病原学
乙肝“二对半” 乙肝实验室检查2
• HBV属嗜肝DNA 病毒科，为部分双链乙环肝状“D二N对A。半”检查
意义
“大三阳”“小三阳”疫苗接种成功
表面抗•原其基因组编码HBsAg表、面H抗B原cHABsgA、g 阳病H性毒Be表。A示g感、染乙病肝毒多+聚酶。+
炎症活动度 0（无） 1（轻度） 2（中度） 1 2 2 3（重度） 3
病变
分值
无纤维化
0
汇管区纤维性扩大，但无纤维间隔形成 1
汇管区纤维性扩大，少数纤维间隔形成 2
多数纤维间隔形成，但无硬化结节 3
肝硬化
4
16
九、治疗目标
• 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓 和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生 活质量和延长生存时间。
十一、抗病毒治疗药物
• 药品说明书
+
+
-
HBV病毒颗粒示意图
一、病原学
• 一般来说，病毒与人体器官的结合是由靶膜上的特异性 受体介导的。膜上有受体，病毒可以特异性受体结合， 病毒就进入了肝内。2012年的研究发现，肝细胞膜上的 钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白(NTCP) 是HBV感染所需的 细胞受体。
Yan H, Zhong G, Xu G, et al. Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functionalreceptor for human hepatitis B and D virus. Elife 2012;1:e00049. DOI: 10.7554/eLife.00049.
7
0-1 0.5 2
0
TDF
Peg-IFN
LAM
LDT
ETV
ADV
TDF
(停药后3年）(5 年) (2 年) (5 年) (5 年) (8 年)
21
35
22
30
/
29
31
76
19
/
56
94559868源自/5870
80
77
/
3
11
/
1.3 5(2 年) /
13
• 干扰素刺激免疫抑制HBV，并实现比NAs更高的HBeAg血清转换率（约30%）
三、发病机制
7
三、发病机制
• 固有免疫在HBV 感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。HBV 可通过自
身HBeAg、HBx 等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体、维甲酸诱导基因两种抗病毒信号转 导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。
• HBV 特异性免疫应答在HBV 清除中起主要作用5。慢性感染时，HBV 特异性T 细胞