最新：慢性粒单核细胞白血病诊断与治疗中国指南全文版

最新：慢性粒•单核细胞白血病诊断与治疗中国指南（全文版）

慢性粒-单核细胞白血病（Chronic myelomonocytic leukemia, CMML ）是最常见的骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤

（MDS/MPN ）,年发病率为（3~4 ）/10万。近年，随着诊断技术的进步,特别是二代测序（NGS ）在临床的应用，更新了CMML的诊断和分型诊断标准和预后危度分组标准。为了规范我国CMML的诊断和治疗，中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组制定本指南。

诊断程序

疑诊CMML患者以下实验室检查应作为必检项目:

1 .外周血细胞计数。

2 .骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数。外周血涂片至少要分类计数100个白细胞，骨髓涂片应计数200 ~ 500个有核细胞。原始细胞包

括原始粒细胞、原始单核细胞和幼稚单核细胞，非特异性酯酶等细胞化学染色有助于原始单核细胞和幼稚单核细胞的确认。单核细胞应区分正常（成熟）和异常（不成熟，immature ）单核细胞。各系列是否有发育异常，判断标准与MDS的判断标准相同。

3 .骨髓活检组织切片病理细胞学分析和网状纤维（嗜银）染色，必要时用CD34、CD68、CD163和CD16等抗体加做骨髓切片免疫组织化学染色。

4 .骨髓和外周血免疫表型分析，特别是外周血单核细胞亚群分析（表 Do

表1慢性粒-单核细胞白血病外周血单核细胞表型分型

单核细胞表型分型

表型定义

比例

经典型（MOl ）

CD14Eight∕CD16

・

≥94%

中间型（MO2 ）

CD14brigM∕CD16

+

<20%

非经典型（MO3 ）

CD14dim ∕CD16÷

<5%

5 .染色体核型分析。当常规染色体核型分析（表2 ）没有获得足够

（20 个）中期分裂象时，应采用包括5q3L CeP7、7q31s 20q 、CeP8、

CePY 和TP53探针加做荧光原位杂交（FISH ）检测。采用间期FISH , TET2 （位于 4q24 ）、NFl （位于 17qll ）和 ETV6 （位于 12pl3 ）

等基因隐匿性缺失检出率2% ~ 10% （表2 ）。

表2慢性粒-单核细胞白血病常见细胞遗传学异常

5.0 ( 3.0-8.5 )

异常 检出率［% ,均数（范 )1

常规染色体核型分

析

6.5 (4.0-10.0)

-7∕7q -

6 .分子学检测。BCR-ABL 融合基因，伴嗜酸粒细胞增多患者还应检

测 PDGFRA 、PDGFRB x FGFl 重排或 PCMI-JAK2 融合基因。CMML

统的AXSLL NRAS s RUNXl 和SETBPl ,以及已有靶向小分子药物 的

IDHl/2、FLT3、TP53 等。

表3典型慢性粒-单核细胞白血病（CMML ）患者中可检测到的常见突 变基因

4.5 ( 3.0 - 6.0) -Y

的常见基因突变见表 3,基因突变检查至少应包括已列入预后积分系

注：AML:急性髓系白血病。a这些突变可以被认为是CMML相关突变，但只有SRSF2突变不算经典的潜能未定的克隆造血/衰老相关的克隆造血（CHIP/ARCH ）突变；b这些基因突变是影响CMML生存的独立不良预后因素L这些基因经常在具有CHIP/ARCH个体中检测到，与其他（CMML相关和其他）突变相比，这些突变的诊断意义被认为是较低的

7 .肝脏、脾脏超声或CT检查。

1 .CMML最低诊断标准:

本指南采用新近“典型的CMML s变异型和Pre-CMML疾病建议诊断标准”中提出的CMML最低诊断标准（表4 ）。诊断经典CMML需要满足所有的必备条件（A）,并且满足形态发育异常（B ）或者至少1 条辅助标准（C）。

表4典型慢性粒-单核细胞白血病（CMML ）最低诊断标准

慢性持续单核细胞增多的骨髓肿瘤

外周血和骨髓涂片中的原始细胞计数＜20%,排除所有其他可作

为AML证据的组织病理学、形态学、分子和细胞遗传学特征

B .形态学标准

骨髓涂片中以下任意一系至少10%的细胞有发育异常：红系、

粒系和巨核细胞系

C.辅助标准（适用于符合A但不符合B的患者，以及其他表现出CM

ML典型临床特征的患者，如脾肿大）

通过常规核型分析或FISH发现典型的染色体异常，

骨髓活检切片的组织学和/或免疫组织化学异常发现支持CM

ML的诊断b

流式细胞术检测骨髓和外周血细胞的异常免疫表型，表明单

核和其他髓系细胞中有伴多种CMML相关的表型异常的异常

/发育异常细胞群体C

通过分子（测序）研究确定存在CMML相关突变的髓系细胞克

隆细胞群体证据θ

注：，适用于符合A但不符合B的患者,以及其他表现出CMML典型临床特征的患者，如脾肿大；b CMML常见细胞遗传学异常见表2;C 利用MC）I单核细胞＞94%的临界值识别CMML病例的敏感性›90% , 特异性＞95% , MO3单核细胞减少甚至与循环的MOl细胞增多具有

同等诊断价值；e在CMML中常检出的突变基因包括TET2、SRSF2、ASXLl和SETBPl ,最低等位基因负荷≥10%作为辅助标准

2 .寡单核细胞(Oligomonocytic ) CMML ( O-CMML ):

O-CMML是新近确定的一个CMML特殊亚型，其最低诊断标准除外周血单核细胞绝对值为(0.5~0.9 ) XlO9/L外，其他诊断条件同典型CMML最低诊断标准(表4)。

3,可能发展为CMML的前驱疾病(Potential pre-phases of CMML): CMML诊断的确立需排除可能发展为CMML的前驱疾病，包括意义未明的特发性单核细胞增多症(IMUS )和意义未定的克隆性单核细胞增多症(CMUS)(表5)。

表5可能发展为CMML的前驱疾病与典型CMML的主要特征