2020年慢加急性肝衰竭(课件)

2020年慢加急性肝衰竭（课件）慢加急性肝衰竭护理一、护理评估(一）一般资料及病史摘要冯达春，男，50岁于2０１７—０8—1６１６：０9入院，入院诊断:1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石5、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查.入院原因：反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿１+年，再发加重4天。

1+年前,患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降，由病前150-200g／餐降至约100ｇ／餐，腹部饱胀不适，伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿，无畏寒、发热，无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。

患者遂于当地医院住院治疗,经检查考虑酒精性肝硬化,予以保肝、利尿等对症治疗。

经治疗,患者上述症状缓解后出院。

此后患者上述症状反复，多次于当地医院门诊就诊,予以保肝、利尿等治疗，经治疗上述症状稍有缓解。

4天前，患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重，无反酸、嗳气、呃逆、厌油，无腹痛、腹泻、柏油样便等症状.自行服用保肝、利尿药物(具体不详)后，上述症状无明显缓解。

1天前,患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。

入院查肝功:ALT ２7U/Ｌ,AST 73U/L,ALＰ 1５９U/L,ＧGT 27U/Ｌ，TBIL 30６。

５umｏｌ/L,ＩBIL 18４.umｏl/L，DBIL 121.8umol/L，TBA 236。

1umｏl／L。

血常规：ＷＢC 6。

5７*1０9/L，HB ８0ｇ/L，PＬT 31*１０9／L。

诊断为“酒精性肝硬化”，予以保肝、利尿等治疗。

患者自觉症状无明显缓解,为求进一步诊疗，由龙泉驿中医院转院至我院，以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院.既往史：无。

过敏史：无。

个人史:有长期大量饮酒史。

患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

......感谢聆听（二）体格检查及实验室辅助检查T：3６．４℃ P：８１次/分 R：20次/分ＢＰ：1２1/68次/分。

查体：发育正常，营养中等,体型适中,自主体位，正常步态，慢性病容，表情自如,神志清楚,查体合作。

皮肤巩膜轻度黄染.腹膨隆,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张，肝脏肋下、剑下未扪及，脾脏肋下未触及，肝区叩痛阳性，移动性浊音阳性，双下肢无水肿，扑击征阴性。

头颅大小正常，左侧乳突后方可见大小约5＊4cm的包块，皮温正常，质硬，无红肿、破溃,未扪及波动感。

耳廓畸形，双侧乳突无压痛。

左侧颈部可见大小约3＊６cｍ的包块,皮肤完整,皮温正常，质韧,无红肿、破溃，未扪及波动感.右侧颈部可见大小约１＊2ｃm的包块，皮肤完整，皮温正常,质韧,无红肿、破溃，未扪及波动感。

锁骨上窝处可见大小约５*５ｃm的包块,皮肤完整，皮温正常，质硬,无红肿、破溃，未扪及波动感。

......感谢聆听实验室结果：四川省人民医院：2017-0６—2０乙肝标志物:HbsAb 〉61０mIU/ml，HBｅAb 0.4９ＰEIU/ml,HBcAb ７.６PEIU/ｍｌ.2０17—06-２2 腹部增强CT：1。

肝硬化、门脉高压伴侧枝循环开放,腹水。

2。

胆囊壁增厚，胆囊内可见大小约2。

０cｍ的结石.３．胰头沟突部可见大小约2。

８cｍ囊性密度性。

......感谢聆听龙泉驿中医院: 2017—08—16 肝功：ALＴ２7Ｕ/L，AST 73U/Ｌ，ALＰ１5９U／Ｌ，GGT 27U／L,TBIL 306.5ｕmol/L,IBIＬ 184。

umｏl/L,DBIＬ 12１。

8uｍol/L，ＴBＡ236.1uｍｏl/Ｌ。

血常规:WＢC 6。

５７＊１09/L,HB 80ｇ/L，PＬＴ 31＊１0９/L.......感谢聆听二、护理诊断（一）体液过多:与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关.（二）营养失调:低于机体需要量与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。

（三）皮肤完整性受损:与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。

（四）焦虑:与病情迁延不愈有关.（五）潜在并发症：肝性脑病。

（六）潜在并发症:上消化道出血。

（七）有感染的危险:与机体抵抗力下降、置管有关。

（八）活动无耐力：与疾病有关。

（九)知识缺乏:与疾病信息来源受限有关。

三、护理计划:（一）体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。

护理目标：患者腹水、水肿减轻或消失尿量增多.护理措施：（1）体位：平卧位有利于增加肝肾血流量,改善肝细胞营养,提高肾小球滤过滤，故应多卧床休息。

抬高下肢，以减轻水肿。

（2）避免腹内压骤增：腹水增多时，避免引起腹内压突然增高的因素，如用力排便，咳嗽,打喷嚏等。

（3)限制钠水摄入。

（4）用药护理：使用利尿剂时注意维持水电解质和酸碱平衡，速度不宜过快，每天体重减轻不超过0。

５kg．３.效果评价半个月后，基本达到预期目标，仍需继续观察。

（二) 营养失调:低于机体需要量与肝功能下降引起的食欲减退消化吸收障碍有关。

护理目标：机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质，营养状态改善。

护理措施：1。

饮食护理：以高热量，高蛋白，高维生素，易消化的食物为原则,严禁饮酒，适当摄入脂肪,根据病情及时调整。

①蛋白质：血氨升高时限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加摄入量,应以植物蛋白为主。

②维生素：吃西红柿等富含维生素的食物。

③限制钠和水的摄入：应限制钠（食盐1。

5~２。

0g∕d）和水(每天１0０0ml左右)。

④避免损伤曲张静脉：食软食，禁食时细嚼慢咽，避免进食粗糙食物，以免损伤曲张的静脉导致出血。

......感谢聆听（2）营养支持：必要时遵医嘱静脉复方氨基酸,白蛋白等营养液.（3）营养监测：每天评估进食及营养状况，出入量,体重，腹围及其他实验室检测指标。

3。

效果评价半个月后，评估病人的营养情况，得到好转，达到预期目标。

(三）皮肤完整性受损:与营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床有关。

１.预期目标皮肤完整无压疮发生。

2．护理措施（1）加强营养,给予高蛋白,易消化的食物。

(2）保持床褥柔软、平整、干燥,保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。

(3）协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处,如足踝，足跟,骶尾部以促进局部血液循环.（４）定期观察水肿部位皮肤的变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施.３．效果评价2０17年９月3日，病员未发生破损、压疮，达预期目标，仍需要继续观察。

(四)焦虑:与病情迁延不愈有关。

1。

预期目标病人主诉焦虑感减轻或消除;病人心情舒畅,积极配合进行各项相关检查和治疗、护理。

2。

护理措施（１）主动与病人交流,告之病情进展,增强其信心,鼓励其倾诉。

（２）评估病人的情绪.（３)争取家属的支持和配合,关心体贴患者,使其鼓起对生活的信心。

（４）运用娴熟的护理技术和精湛的医术,使患者信任并配合治疗。

（５)最大限度的使病人舒适。

3。

效果评价2017年9月１日 10:00病员积极配合治疗，达预期目标。

(五)潜在并发症：肝性脑病。

１。

预期目标病人的意识逐渐恢复，生命体征平稳,无受伤、误吸发生。

家属学会观察病人的思维、性格、行为及睡眠等方面的改变.2.护理措施一、卧床休息：有腹水时协助半卧位，下肢水肿严重时,协助患者抬高下肢,以利水肿消退。

注意患者安全,防止因乏力或腹水量多而导致摔伤、碰伤。

二、饮食护理：对无腹水及食管静脉曲张的肝功能代偿期的患者、可采用高热量、高蛋白、高维生素，易消化的普通饮食、或软饭避免刺激调味品及油腻食物。

每日4～5餐有利于提高营养摄入量。

对于食管静脉曲张的患者宜高热量、高蛋白、高维生素饮食或渣软饭.避免粗糙坚硬、带刺带骨的食物。

以蒸、煮、炖等烹调方式为好；胶水患者应用低盐饮食.一般２~3g/d，食盐酱油1０~１５t/d，严禁饮酒。

对肝能动显著减退或者肝性脑病先兆者应严格限制蛋白质食物摄入。

......感谢聆听三、皮肤护理:保持床单清洁平整无渣屑.注意皮肤护理，预防压疮.冲洗会阴、观察有无会阴部水肿,易患者若有阴书水肿、可用吊带将阴书托起，以免与双腿磨擦损伤局部皮肤。

四、卫生宣教：对有黄疸及皮肤瘙痒的患者，应注意个人卫生，勤洗澡，勤换内衣。

经常用湿水擦洗全身、不要搔抓及使用医学教．育网搜集整理碱性肥皂，以免抓破感染和碱性肥皂进一步刺激皮肤.五、出入量观察：认真记录患者２4小时出入量。

应用利尿剂者尤其要注意用药后的反应(尿量及血电解质变化）。

六、严格遵医嘱用药：肝硬化患者应严格遵医嘱用药.将药物对肝脏的影响减到最少量.有食管~胃底静脉曲张者，应将服药研碎服，以防划破曲张变薄的静脉。

肝功能不全或有肝昏迷前期症状出现时,不能随意使用镇静药,麻醉药及四环素类药.七、注意隔离治疗：乙型肝炎后肝硬化患者若同时处于肝炎活动期（乙肝表抗原、E抗原、核心抗体阳性者）则应实施隔离措施。

八、密切观察患者神志及一般状况，监测生命体征及血、尿、便常规、血电解质,肝肾功能等指标的变化。

九、若患者出现神志恍惚、烦燥不安、昏迷症状,应按照肝性脑病护理常规处理。

十、若患者出现呕血、便血或大便、呕吐物潜血阳性应按照消化道出血护理常规处理。

3.效果评价２017年９月10日，病员生命体征平稳，未发生肝性脑病，达预期目标。

(六）潜在并发症：上消化道出血。

1.预期目标病人和家属了解上消化道出血,学会早期识别出血征象及应急措施。

2。

护理措施１.严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤等变化。

2.严密观察大便和呕吐物的颜色、性状和量。

３。

快速建立静脉通路,配合医生进行输液和输血等抢救措施。

４。

大出血绝对卧床休息,若出现呕吐、呕血时,头偏向一侧，防止窒息或误吸，保持呼吸道通畅给予吸氧。

5。

给患者心理支持,大出血时陪伴患者,及时清除血迹污物，减少患者的恐惧心理。

（七）有感染的危险1．预期目标病员住院期间无感染的症状和体征，表现为体温、脉搏、呼吸及血象表现及其它感染征象.2.护理措施（1）监测病员化验结果.（2)做好病员卫生，加强口腔、皮肤护理。

（3）各种操作严格执行无菌技术,避免交叉感染。

(4）给病员提供足够的营养、水分和维生素.(5）观察患儿生命体征。

（6）予病员接触隔离护理常规。

3。

效果评价２017年９月14日病员转科,无感染症状和体征,达预期目标.（九）活动无耐力:与肝功减退、大量腹水引起有关。

1．预期目标病人活动耐力提高；病人能完成日常生活料理,如饮食、洗漱、排便等。

2.护理措施1．嘱病人多卧床休息，保持充足睡眠和休息。

2．协助病人日常基本生活。

３.与病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力4.确保患者能随手触到呼吸器,床两边拉起床栏防跌倒。

３.效果评价20１７年9月５日能完成简单的生活自理。

（九)知识缺乏：与疾病信息来源受限有关.1.预期目标病员及家属能说出肝病的症状，知晓肝病传播途径及消毒隔离方面知识。

2。

护理措施（1）向病员及家属进行健康方面知识宣教。