慢加急性肝衰竭与肝性脑病
过建春慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治
专家访谈kZHUAN』A FANG TAN过建春:慢加急性肝衰竭的中西医结合诊治本刊记者：陈词过建舂：浙江中医药大学附属杭州西溪医院中西医结合科科主任，教授，主任中医师，硕士生导师。
浙江省名中医、省级名中医传承人项目指导老师；国家中医药管理局重点研究室副主任，浙江省/杭州市中西医结合肝病学重点学科带头人；中华中医药学会肝胆病分会副主委，中国医师协会中西医结合分会肝病专委会副主委，浙江省中医药学会肝病分会主委。
发表文章五十余篇，获奖5项，主持科技部H-一五、十二五、十三五攻关子项目等课题二十余项。
擅长乙型肝炎、药物性肝炎、肝硬化、肝癌、肝衰竭等急慢性肝病的中西医结合诊治，其中肝衰竭的中西医结合诊治是其优势和学科特色。
13ZHUAN』A FANG TAN»专家访谈记者：请问肝衰竭的定义是什么？中医又是怎么认识肝衰竭的？过建春教授：肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。
它的定义非常明确，我国肝衰竭诊治指南（2018年版）所讲，就是多种因素引起的严重肝脏损害，导致合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以堇疸、凝血功能障碍、肝肾综合征、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。
从中医角度讲，肝衰竭属于中医"急堇"、"瘟堇"等范畴，隋代大医家巢元方《诸病源候论•堇疸诸侯•急堇候》中就曾记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发堇，心满气喘，命在顷刻，故云急堇也"；急堇在发病过程中还可出现“血证”、“鼓胀”及“肝厥”等变证。
通俗点说，肝衰竭就是短时间内肝功能的迅速减退，快速进展的堇疸和凝血功能异常是其突出表现，所以中医学上多以急堇称之。
记者：有哪些原因会引起肝衰竭？临床上哪些情况更常见呢？中医又是如何解释它的病因病机的？过建春教授：在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是乙型肝炎病毒，HBV）,其次是药物及肝毒性物质（如酒精、化学制剂等），儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制
慢加急性肝衰竭：定义、诊断与发病机制慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗下病死率仍高达50%～90%。
在欧美人群中，慢性肝病以酒精性肝硬化（60.3%）为主，丙型肝炎病毒（HCV）感染（13.0%）次之，严重细菌感染（32.6%）是引起ACLF发生的最主要诱因，其次为酗酒（24.5%）。
而在亚太地区，乙型肝炎病毒（HBV）感染是最常见的基础疾病。
在HBV感染人群中，由各种原因（HBV自发激活、病毒变异及耐药等）引起的HBV激活（59.1%）是ACLF发生的主要诱因。
鉴于病因和诱因的不同，东西方学者对于ACLF的定义和诊断标准、发病机制等方面存在诸多差异甚至争议。
明确ACLF的发病过程，根据不同发病机制进行针对性治疗，对降低ACLF病死率至关重要。
现对ACLF 定义和诊断标准进行回顾，并对其预后评估和发病机制的研究进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。
一、ACLF定义与诊断标准自1995年日本学者首次提出ACLF这一概念以来，近些年ACLF的定义和诊断标准不断地被提出，但绝大多数定义为专家共识或基于小样本的回顾性研究，缺乏可靠的循证医学证据。
诱发急性损伤的类型（肝内或肝外因素）、慢性肝病阶段（肝硬化或慢性肝炎）和是否伴随肝外器官衰竭等东西方学者的争议，是全球尚无统一ACLF诊断标准的主要原因。
缺乏合适的诊断标准和预警预测手段导致ACLF高病死率，目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准（European Association for the Study of the Liver-ACLF，EASL-ACLF）、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准（Chinese Group on the Study of Severe Hepatitis B-ACLF，COSSH-ACLF）、亚太肝病学会专家共识（Asian-Pacific Association for the Study of the Liver-ACLF，APASL-ACLF）、北美终末期肝病研究联盟ACLF 诊断标准（North American Consortium for the Study of End-Stage Liver Disease-ACLF，NACSELD-ACLF）和中国肝衰竭诊疗指南等（表1）。
2024肝衰竭诊治的进展与挑战
2024肝衰竭诊治的进展与挑战肝衰竭是一种临床常见的严重肝病，其病死率极高，多年来一直是医学研究的重点。
各国学者不断探索其定义、病因、分类、诊断、治疗及预后判断等方面。
其中，慢加急性肝衰竭(ACLF)作为一种在慢性肝病基础上发生的急性失代偿并伴有器官衰竭的临床综合征，其短期病死率尤为突出。
目前，〃三早一体系〃的全程管理模式已成为肝衰竭治疗的基本策略。
尽管近年来肝衰竭的临床诊疗取得了明显进展，但仍面临诸多挑战，需进一步加强临床和基础研究。
慢加急性肝衰竭诊断标准的争议与共识ACLF是指在慢性肝病基础上出现的急性肝功能恶化，以肝脏和/或肝外器官衰竭和短期高病死率为主要特征的复杂综合征。
ACLF的定义一直是国内外有争议的问题，全球尚无统一诊断标准。
目前国际上常用的ACLF定义与诊断标准包括：欧洲肝病学会ACLF标准(EASL-ACLF)、中国重型乙型病毒性肝炎研究小组ACLF标准(COSSH-ACLF)、亚太肝病学会专家共识(APASL-ACLF)、北美终末期肝病研究联盟ACLF诊断标准(N ACSELD-A CLF)、美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》和中国肝衰竭诊治指南等。
2022年美国胃肠病学会《慢加急性肝衰竭临床指南》综合APASL x EASL-CLIF X NACSELD,提出具有包容性的定义。
ACLF是发生在伴或不伴肝硬化的慢性肝病基础上的一种具有潜在可逆性的疾病，在缺乏基础肝病治疗、肝脏支持系统治疗或肝移植的情况下，可导致多器官衰竭，3个月内病死率高。
ACLF通过慢性肝病、胆红素升高和INR延长来识别，肾脏、呼吸、循环或脑功能衰竭支持诊断的建立。
脏器衰竭的严重程度可以采用EASL-CLIF或NACSELD脏器衰竭评分来评估。
我国《肝衰竭诊治指南（2018版）》中将ACLF定义为在慢性肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，伴或不伴随肝外器官衰竭。
2022慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展(全文)
2022慢加急性肝衰竭的发病机制和治疗进展（全文）肝硬化患者一旦出现腹水、肝性脑病、黄疸、静脉曲张破裂出血，即进入了肝硬化失代偿。
而慢加急性肝衰竭(ACLF)与肝功能的急剧恶化有关，往往造成肝衰竭、肝外多器官衰竭与高短期死亡率。
ACLF病情凶险，发病机制目前尚不明确，除肝移植外，尚无有效的治疗措施。
目前全球各地区对ACLF的定义主要来自于亚太肝病学会(APASL)、北美终末期肝病研究联盟(NACSELD)、欧洲肝病学会(EASL)、世界胃肠病学组织(WGO)以及中华医学会(CMA)，这些定义虽然针对同一个疾病，但由于地域，引起该疾病的病因、诱因等不同，其临床特点和发病机制不尽相同，对该疾病的治疗和管理带来极大挑战。
1ACLF的定义ACLF的概念在1995年第一次被提出，用来描述急性和慢性肝损伤同时发生的情况。
2006年中华医学会感染病学分会与肝病学分会最早对ACLF的定义为“在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿”[1]。
2009年APASL的ACLF协作组首次发表其专家共识，定义ACLF为：无论有或无慢性肝病基础的患者，出现急性肝功能恶化，表现为黄疸(TBil ≥5 mg/dl)和凝血功能障碍[国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度＜40%]，并于4周内出现腹水和/或肝性脑病。
2013年EASL的一项包含8个欧洲国家的前瞻性多中心大规模研究(CANONIC)[2]结果，将ACLF定义为一种肝硬化的急性失代偿，与器官衰竭和短期高死亡率(28 d死亡率≥15%)相关的疾病。
根据发生器官衰竭的数目，将其分为3个不同的等级(ACLF 1级、2级、3级)，其28 d和90 d 死亡率分别为22%、32%、76%和40%、52%、79%[2]。
2014年，NACSELD在肝硬化失代偿感染住院患者中定义感染相关的ACLF为“存在两个或多个器官衰竭(标准为存在休克、Ⅲ或Ⅳ级肝性脑病、使用血液透析或机械通气)，短期死亡率显著升高”[3]。
肝功能衰竭的诊断和处理文档
内毒素吸收异常与下列因素有关
起病2周内出现肝衰竭症状
心理测试和精神神经测试检查可表现有缺陷
❖ 凋亡是肝细胞坏死最重要的先觉条件 妊娠急性脂肪肝：立刻终止妊娠。
可唤醒、精神错乱 不用对肝肾有毒性的药物
减少肠道氨的生成和吸收
高蛋白饮食、上消化道出血
低钾低氯血症和代谢性碱中毒
❖ CTL为核心的细胞免疫是造成肝细胞凋亡的主要 摄入不足、呕吐腹泻、利尿剂使用、继发性醛固酮增多
肝衰竭的病因
类型
肝炎病毒 其他病毒 药物性肝炎
中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤 代谢异常 遗传性疾病 其它
病因
甲、乙、丙、丁、戊 巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒等 对乙酰氨基酚、抗结核药物（INH、RFP）
、化疗药、中草药（如土三七）等 四氯化碳、毒蕈、生鱼胆、DMF 肝静脉阻塞、（Budd-Chiar）综合征 急性白血病、恶性组织细胞增多症等 急性孕娠期脂肪肝、四环素脂肪肝 肝豆状核变性、α1-胰蛋白酶缺乏症等 Reye综合征、自身免疫性肝炎
引起血氨升高的常见诱因
❖ 高蛋白饮食、上消化道出血 ❖ 低钾性碱中毒 ❖ 低血容量和缺氧 ❖ 感染 ❖ 便秘 ❖ 低血糖 ❖ 镇静、催眠药物；麻醉、手术。
肝性脑病的分期
➢ 前驱期 轻度性格改变、行为失常；可有扑翼样震颤；
症状不明显 ➢ 昏迷前期
意识错乱、行为失常、睡眠障碍；脑电图特 征性改变 ➢ 昏睡期
➢ 药物性肝炎 急性肝功能衰竭
➢ 病毒性肝炎，慢性，乙型 慢加急性肝功能衰竭 早期
➢ 乙肝后肝硬化 失代偿期 慢性肝功能衰竭
主要并发症
❖ 肝性脑病 ❖ 脑水肿 ❖ 凝血功能障碍 ❖ 电解质和酸碱平衡紊乱 ❖ 肝肾综合症 ❖ 感染 ❖ 肝肺综合症
肝性脑病诊断标准
肝性脑病诊断标准肝性脑病是指由于器质性或功能性肝病发生脑病症状而形成的一种脑神经病变，其具有多种表现形式，是影响临床肝脏功能的常见疾病。
按照临床表现，肝性脑病可分为急性和慢性，肝性脑病是一组复杂的综合症状，临床诊断肝性脑病时要综合考虑其诊断标准。
一、急性肝性脑病诊断标准1、急性肝性脑病最常见的症状是：头晕、头痛、出汗增多、面色苍白、情绪低落、有力量丧失、记忆力减退、失眠等；2、血清急性酶升高，尤其是碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶的水平明显升高；3、上述情况发生在慢性肝病尚未发展为肝硬化的早期或者有肝炎发作的情况下；4、脑电图检查显示可以见到脑室改变、局灶性阻滞以及脑电信号变异等；5、脑脊液检查结果显示脑脊液细胞数减少，脑脊液指标异常，有时细胞的造血功能被破坏；6、肝脏彩超检查显示肝实质区被坏死组织替代等改变。
二、慢性肝性脑病诊断标准1、神经系统症状：头痛，抽搐，肌张力减退，反射减弱，行走不稳，意识改变，精神病性症状，共济失调，嗜睡，反应迟钝，神经萎缩，特异性感觉神经功能障碍；2、血清检查指标：血清肝素激酶和总胆红素、血氨和碱性磷酸酶等指标显示升高；3、肝功能检查指标：肝功能指标显示轻度肝功能受损，肝脏衰竭可能已经发生；4、脑彩超检查：显示头面部的血流改变，肿瘤等；5、脑磁共振检查：显示肝炎伴发脑病的结构性改变，如脑室扩大，脑灰质变性，尤其是大脑深部结构受损；6、脑电图检查：显示肝炎伴发脑病的电生理学改变，如波形变异，慢性病变伴发的继发性抽搐等。
以上就是肝性脑病诊断标准，临床上一般需要综合应用上述诊断标准，以进行准确诊断。
肝性脑病在临床治疗中应该采取以下几种措施：1、根据肝病的病因，及时做出有效的治疗，以控制肝病的发展；2、根据肝性脑病的临床表现，使用针对性药物缓解症状；3、根据神经系统症状，采用合理的物理治疗；4、应用理疗技术，如催眠，助眠，心理疗法等；5、合理营养，正确的饮食，进行体力活动及冥想等；6、尽量保持良好的心理状态，少受刺激，减少精神压力；7、密切观察患者的脑病症状，及时调整治疗，以缓解其症状。
肝衰竭标准
肝衰竭标准:1.急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，有厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状，血清总胆红素每日上升≥17.1μmol/L，肝脏进行性缩小。
2.亚急性肝衰竭。
诊断标准是急性起病，2~26周出现极度乏力、腹胀、恶心等症状，凝血酶原活动度≤40%，血清总胆红素≥10倍正常上限。
3.慢性加急性或者亚急性肝衰竭。
诊断标准是有急性黄疸加深、凝血功能障碍等肝衰竭表现，可合并包括肝性脑病、腹水、电解质素乱、感染等并发症，以及肝外器官功能衰竭。
4.慢性肝衰竭。
诊断标准是在肝硬化基础上，缓慢出现肝功能进行性减退，血清总胆红素<10正常上限但高于正常上限，白蛋白明显降低。
肝衰竭患者可以使用甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽等护肝药物进行治疗。
如果肝衰竭发展到中晚期，可以进行肝移植手术治疗。
慢加急性肝衰竭的护理查房
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病例导入
既往史：患者既往体检，有“乙肝”病史一年余 认结核等慢性传染病史，否认高血压、糖尿病，否 认食物及药物过敏史，否认输血及血制品史，预防 接种史不详。 个人史：生于原籍，生活规律，近期未到过疫区， 近期有大量饮酒史，无其他不良嗜好 婚育史：已婚已育，家人子女均健康。 家族史：否认家族有类似疾病。
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二、病例导入
患者基本情: 姓名：孟兆忠 性别：男 年龄：49岁 职业：农民 民族：汉 族 婚姻状况：已婚 入院时间：2015年9月28日15时54分
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病例导入
现病史
患者主诉：间断性乏力、纳差1月余，加重伴腹 胀10天”于2015年09月28日15时54分因“慢 加急性肝衰竭”入住我科。来时生命体征平稳， 神志清，精神差，全身皮肤粘膜及巩膜重度黄 染，小便色黄，如竭中期表现基础上，病情进一步加重， 出现以下三条之一者:①有难治性并发症，如肝肾综合 征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质 紊乱等②出现Ⅲ度以上肝性脑病;③有严重出血倾向 (注射部位瘀斑等)，PTA≦20%。
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临床表现
极度乏力、严重消化道症状（腹痛、腹胀、恶心、食欲 不振、呕吐）、皮肤黏膜黄染进行性加深、尿色进行性加 深、严重凝血功能障碍（皮肤粘膜出血、鼻出血、牙龈出 血、消化道出血、尿道出血等）为主要共同临床特点，还 可有低热、各种并发症相应的表现等，具体临床表现因肝 衰竭的不同分类存在一定差异。
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治疗
（2015-09-28 16:40）行腹腔穿刺术，引流出深 黄色积液1500ml,穿刺液送检。 护肝：（还原型谷胱甘肽 2.4g 1/日 多烯磷脂 胆碱注射液10ml 1/日） 抗感染：（罗氏芬1g 1/日） 利尿：（呋塞咪注射液40mg 1/日） 补充凝血因子：（输血浆、白蛋白） 预防肝性脑病：(门冬氨酸鸟氨酸10g)
慢加急性肝衰竭
慢加急性肝衰竭护理一、护理评估(一)一般资料及病史摘要冯达春,男,50岁于2０1７-08－16 1６:０9入院,入院诊断:1、慢加急性肝衰竭2、酒精性肝硬化失代偿合并原发性腹膜炎3、病毒性肝炎乙型肝炎肝硬化4、胆囊结石５、胰头囊性占位原因待查6、双侧颈部包块原因待查。
入院原因:反复乏力、腹胀、皮肤黄染伴双下肢水肿１+年,再发加重4天、1+年前,患者无明显诱因出现全身乏力、食欲下降,由病前１50-200g/餐降至约100ｇ/餐,腹部饱胀不适,伴皮肤巩膜黄染、双下肢水肿,无畏寒、发热,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
患者遂于当地医院住院治疗,经检查考虑酒精性肝硬化,予以保肝、利尿等对症治疗、经治疗,患者上述症状缓解后出院、此后患者上述症状反复,多次于当地医院门诊就诊,予以保肝、利尿等治疗,经治疗上述症状稍有缓解。
4天前,患者无明显诱因出现全身乏力、腹胀症状明显加重,无反酸、嗳气、呃逆、厌油,无腹痛、腹泻、柏油样便等症状。
自行服用保肝、利尿药物(具体不详)后,上述症状无明显缓解、1天前,患者遂于龙泉驿中医院住院治疗。
入院查肝功:ALT ２7U/L,ＡSＴ73U/L,ALP１５9U/L,GGT 2７Ｕ/Ｌ,TＢIＬ3０6、5uｍol/L,IBIL 1８４、umol/L,DBIL １21、８ｕmoｌ/L,TＢA 2３6、1ｕmol／L。
血常规:WBＣ 6。
57＊109/L,HＢ 80g／L,ＰＬT ３1＊1０9/L。
诊断为“酒精性肝硬化",予以保肝、利尿等治疗、患者自觉症状无明显缓解,为求进一步诊疗,由龙泉驿中医院转院至我院,以“酒精性肝硬化失代偿期”收治入院、既往史:无、过敏史:无。
个人史:有长期大量饮酒史。
患者自发病以来,精神、食欲差,睡眠欠佳,大小便正常,体重较前无明显变化。
(二)体格检查及实验室辅助检查T:３６、4℃Ｐ:8１次/分Ｒ:２0次/分 BＰ:１21／68次/分、查体:发育正常,营养中等,体型适中,自主体位,正常步态,慢性病容,表情自如,神志清楚,查体合作、皮肤巩膜轻度黄染、腹膨隆,全腹散在压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脏肋下、剑下未扪及,脾脏肋下未触及,肝区叩痛阳性,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,扑击征阴性。
慢加急性肝衰竭
摘要 ： 慢加急性肝衰竭是指在 慢性肝病基础上出现的急性 肝功 能失代偿 ， 主要 由出血或 感染诱发 ， 一系列病理生理 引起 过程 ， 包括全身血液 动力学改 变、 免疫麻痹与全身炎症反应综合征 、 肝肾综合 征、 肝性脑病等 。慢加急性肝衰竭病例有部 分与慢性肝衰竭相似 ， 慢性肝 衰竭应 分为肝 实质细胞损害为主型和问质细胞损害为主型两类 ， 慢加急性肝衰竭类似于慢
ｌｅ ｆｌ ｅ Ｃ Ｆ ． Ｌ ｏｌ ｂ ｌ ｓ ｅ ｏ ｙｅ： ｅ ｅａ ｃｌｌ ａ ａｅ ｙｅ ｎ ｅ ｅａｃ ｎ ｉ ｒａｕ （ Ｌ ）Ｃ Ｆｓ ｕ ｅ ａ ｉ ｄｔ ｔ ｐｓｔ ｐｔ ｅｕ ｒ ｍ ｇ ｐ ｄｔ ｐｔ — ｖ ｉｒ ｈ ｄ ｃ ｓ ｆ ｏｗ ｔ ｉ ｈ ｈ ｏ ｌａ ｄ ｔ ａ ｈ ｈ ｉ ｉ
Ｍ ｄＤａｎ ｒ ｔ ｏ ０ １ ０９ ａ （ ） ２
・
・９・ ２
综
述 ・
慢加 急性 肝 衰竭
魏 连 军 （ 山县人 民医院传染病科 ， 砀 安徽 砀山 ２５０ ） ３３０
Ａｃ ｔ． ｎ． ｒ ｎｃ Ｌｉｅ ａｌｒ ｕ ｅ． ． ｏ ｉ ｖ ｒＦ ｉ ｅ ｏ Ｃｈ ｕ ＷＥ ｉ － ｎ Ｄｐ ｒ ｅｔｆＩ ｅｉｕ ｉａｅ。 ｅＰｏｌ’ ｏ ｉ ｌ Ｄａｇｈ ｎＣ ｕ ｙＤ ａｓａ ３０ ， Ｉ ａ ｊ （ ｅａｔ ｎ ｎ ｃｏｓＤｓ ｓ ｔ ｅ ｅｓ ｓ ｔ Ｌｎｕ ｍ ｏ ｆｔ ｅ ｓｈ ｐ Ｈ ｐ ａ ｏ ｎｓａ ｏｎ ，ｎｇｈｎ２５０ ｆ ｔ Ｃｉ ） ｈｎ ａ Ａ ｓ ｃ： ｃｔｏ—ｈｏｉ ｌｅ ｉ ｒ（ Ｃ Ｆ ｅ ｒｔ ａ ｃｔ ｌｅ ｎｉ ｅｏ ｅｓｔｎｂｓｄｏ ｈｏ ｂｔ ｔＡ ｕｅ ｎｃｒｎｃ ｉ ｒａｌ ｅ Ａ Ｌ ）ｒｅｓｏ ｎａｕｅｉ ｒｕ ｔｎｄｃｍｐｎａｏ ａｅ ｎｃｒ ａ — ｖ ｆ ｕ ｆ ｖ ｆ ｏ ｉ —
慢加急性肝衰竭(ACLF)共识讨论---肝衰竭定义及分型诊断
大法官Potter Stewart： • “I cannot define it, but I know it when I see it.” • “我无法定义它，但看到它时我能认识它” 美国Kamath： • “pornography” definition • “情色”定义
•
定义预后模型
•
获得ICU和非ICU患者的数据
•
肝衰竭进展的时间过程：≤ 2周
•
定义治疗标准：评估治疗的效果
日本的ALF/SALF/ACLF (Yasuhiro Takikawa)
• 慢加急肝衰竭定义 – 已知或未知慢性肝病基础上发生的急性肝衰竭，伴有脑病和凝血酶原活动度降低 (<40%)
– 采用临床症状持续时间而不是黄疸出现时间
经化疗的癌症病人HBV再活化的发生和风险因素*
急性
病例数 HBV再活化率
淋巴瘤
23
45%
各种恶性肿瘤 138
26%
肝细胞癌
33
24%
肝细胞癌
146
22%
肝细胞癌
102
36%
淋巴瘤
22
41%
风险因素
血清HBV DNA>105 淋巴瘤/乳腺癌 蒽环类抗生素/固醇类激素 血清HBV DNA>105 HBeAg+
共识：ACLF肝衰竭的定义
•
在慢性肝病（先前诊断或未诊断） 基础上，因急性诱因作用，临床表现为黄疸和凝血障
碍，4周内并发腹水和/或肝性脑病
ACLF的分型
• Ⅰ型：代偿肝硬化 – 参与事件(主要打击) • 酒精性肝炎 • 病毒性肝炎 • 药物性肝炎 • 手术 • 感染
• Ⅱ型：失代偿肝硬化 – 参与事件 • 感染 • 出血
慢加急性肝衰竭临床特点及处理
微生物类型 社区获得感染的病原菌:
60%：G-杆菌: 大肠埃希菌常见 30-35%: G+ 球菌 5-10%：混合感染 医疗操作及滥用抗生素获得的感染 60%: G+ 球菌 30-35%：G-杆菌 常见致病菌：大肠埃希菌、金葡菌、 粪场球菌、肺炎链球菌。
HBV肝硬化基础上的慢加急性肝衰竭（ACLF) 病理特征 亚广泛性肝坏死(SMHN)
ACLF 临床预后评估
ACLF定义和分级
28天死亡 率 （%）
定义
ACLF 分 级
4.7
22.1
32.0 78.6
• 无器官衰竭 • 单个“非肾”器官衰竭（肝脏、凝血、
循环、肺）+ 血清肌酐 <1.5 mg/dL + 无肝性脑病 • 仅有脑衰竭 + 血清肌酐<1.5 mg/dL
分项评分=2 胆红素≥6 mg/dL 且≤12 mg/dL 肌酐≥2 mg/dL 且<3.5 mg/dL 1~2级
INR≥2.0，<2.5 平均动脉压 <70 mmHg
≤ 300且>200 或 >214且≤357
分项评分=3 胆红素≥12 mg/dL 肌酐≥3.5 mg/dL 或肾替代治疗 3~4级**
中国慢性乙肝防治指南(2015年新版)
指南推荐意见:
对HBsAg阳性或HBV DNA阳性的急性、亚急性 肝衰竭患者应尽早应用NAs抗病毒治疗，建议选择 ETV或TDF。抗病毒治疗应持续至发生HBsAg血清 学转换(C1)。对于慢加急/亚急性肝衰竭及慢性肝衰 竭患者，只要HBV DNA阳性就应抗病毒治疗；等 待肝脏移植的患者HBsAg或/和HBV DNA阳性应进 行抗病毒治疗，首选ETV或TDF (A1)。肝衰竭患者 抗病毒治疗中应注意监测血乳酸水平(C1)。
慢加急性肝衰竭的健康宣教
05
遗传代谢性疾病：如威尔逊 病、血色病等
06
其他原因：如脂肪肝、肝硬 化等
临床表现
01
乏力、食欲不振、 恶心、呕吐等消
化道症状
02
黄疸、肝脾肿 大、腹水等肝 功能异常表现
03
凝血功能障碍、 出血倾向等凝血
功能异常表现
04
肝性脑病、肝 肾综合征等严 重并发症表现
慢加急性肝衰竭 的预防
健康生活方式
慢加急性肝衰竭 的治疗
早期诊断
症状：疲劳、食欲 不振、恶心、呕吐、 黄疸等
实验室检查：肝功 能检查、血常规检 查、尿常规检查等
影像学检查：B 超、CT、MRI等
病理学检查：肝组织活检等
诊断标准：根据症状、实验室 检查、影像学检查和病理学检 查进行综合判断
治疗方案
01
药物治疗：使用 抗病毒药物、保
定期进行酒精性 肝病、非酒精性 脂肪性肝病等代 谢性疾病的筛查
定期进行药物 性肝损伤的筛 查
定期进行肝移 植术后的复查 和随访
避免危险因素
1 避免饮酒：过量饮酒可能导致肝损伤 2 避免滥用药物：滥用药物可能导致肝损伤 3 避免感染：病毒、细菌等感染可能导致肝损伤 4 避免肥胖：肥胖可能导致脂肪肝，增加肝损伤风险 5 避免高脂饮食：高脂饮食可能导致脂肪肝，增加肝损伤风险 6 避免过度劳累：过度劳累可能导致肝损伤
心理支持：关注患 者的心理状态，提 供心理支持和疏导
慢加急性肝衰竭 的心理支持
心理压力来源
疾病带来的身体 不适和痛苦
家庭和社会关系 的影响
对疾病发展和预 后的担忧
治疗过程中的经济 压力和心理负担
心理压力对疾病 恢复的影响
心理干预方法
《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病的管理》摘译
《2022年欧洲肝病学会临床实践指南：肝性脑病的管理》摘译*王钲钰 韩国宏#西安国际医学中心医院消化与介入血管外科（710100）摘要 2022年欧洲肝病学会肝性脑病临床实践指南围绕肝性脑病的定义、诊断、鉴别诊断和治疗，为一系列临床关键问题提供循证医学证据答案，以研究对象、干预措施、对照和结局（PICO ）的格式呈现。
本编译版共识不涉及肝性脑病的病理生理学，亦不枚举肝性脑病的全部现行治疗选择，主要就上述临床关键问题的推荐进行摘译汇总，并提供循证医学证据建立的方法和与这些证据解读相关的信息。
关键词 肝硬化； 肝性脑病； 诊断； 预防； 疾病管理An Excerpt of 2022 European Association for the Study of the Liver Clinical Practice Guidelines on the Management of Hepatic Encephalopathy WANG Zhengyu, HAN Guohong. Department of Digestive and Interventional Vascular Surgery, Xi'an International Medical Center Hospital, Xi'an (710100)Correspondence to:HANGuohong,Email:139****************Abstract In 2022, the European Association for the Study of the Liver clinical practice guidelines on the management of hepatic encephalopathy (HE) present evidence ⁃based answers to a set of relevant questions, which formulated in participant, intervention, comparison, and outcome (PICO) format on the definition, diagnosis, differential diagnosis and treatment of HE. This excerpt does not cover the pathophysiology of HE and does not cover all available treatment options. It presents the readers with translations and summarizations of the above mentioned recommendations.The methods through which it was developed and any information relevant to its interpretation are also provided.Key words Liver Cirrhosis; Hepatic Encephalopathy; Diagnosis; Prevention; Disease ManagementDOI ： 10.3969/j.issn.1008⁃7125.2023.01.005*原文刊载于《中华消化杂志》，经中华医学会和《中华消化杂志》编辑部授权转载#本文通信作者，Email:139****************2022年欧洲肝病学会（European Association forthe Study of the Liver, EASL ）管理委员会选择相关专家成立临床实践指南（clinical practice guideline, CPG ）小组，旨在为肝性脑病的诊断和管理提供最佳证据。
慢加急性肝衰竭的预后评价
慢加急性肝衰竭的预后评价张倩1，2，韩涛11 天津市人民医院消化（肝病）科，天津 300121；2 天津医科大学基础医学院组织胚胎学系，天津 300070通信作者：韩涛，****************（ORCID： 0000－0003－4216－6968）摘要：慢加急性肝衰竭（ACLF）是临床常见的严重肝病临床症候群，短期病死率高。
因此，早期准确评估ACLF患者预后，对临床决策及改善患者预后具有十分重要的意义。
本文就近年来ACLF预后评价标志物的研究进展进行综述，旨在完善现有的预后评价体系，帮助临床医生及时给予适当的临床干预措施，进而降低患者病死率。
关键词：慢加急性肝功能衰竭；预后；生物标记Prognostic evaluation of acute－on－chronic liver failureZHANG Qian1，2， HAN Tao1.（1. Department of Gastroenterology and Hepatology， Tianjin People’s Hospital， Tianjin 300121，China；2. Department of Histoembryology，School of Basic Medical Sciences，Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China）Corresponding author： HAN Tao，****************（ORCID： 0000－0003－4216－6968）Abstract：Acute－on－chronic liver failure （ACLF） is a common clinical syndrome of severe liver disease characterized by a high short－term mortality rate in clinical practice. Therefore， early and accurate evaluation of the prognosis of ACLF patients is of great significance for making clinical decisions and improving prognosis. This article reviews the recent research advances in markers for the prognostic evaluation of ACLF，in order to improve the existing prognostic evaluation system，assist clinicians in providing timely and appropriate clinical intervention， and further reduce the mortality rate of patients. Key words：Acute－On－Chronic Liver Failure； Prognosis； Biomarkers慢加急性肝衰竭（ACLF）是一种在慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，通常合并多个器官（或系统）功能衰竭，病死率高。
慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南
慢加急性肝衰竭中医临床诊疗指南中华中医药学会引言本指南为国家中医药管理局立项的《2014年中医药部门公共卫生服务补助基资金中医药标准制修订项目》之一，项目负责部门中华中医药学会，在中医临床诊疗指南制修订专家总指导组和内科专家指导组的指导、监督下实施。
制订过程与任何单位、个人无经济利益关系。
肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率高。
早在1970年，Trey 等首先提出爆发性肝衰竭(fulminant hepatic failure，FHF)的概念。
1995年，日本学者Ohnishi等提出慢加急性肝衰竭( acute－on －chronic liver failure，ACLF )命名。
2009年和2014年亚太肝病学会(APASL)分别发布和更新了《慢加急性肝衰竭共识》，2014 年世界胃肠病组织(WGO) 重新定义了慢加急性肝衰竭。
“肝衰竭”概念出现以前，我国以“重型肝炎”定义类似疾病。
2006年，中华医学会感染病学分会和肝病学分会制订的《肝衰竭诊疗指南》中首次提出我国慢加急性肝衰竭定义和诊断标准。
该指南在2012年和2018年进行更新，将肝衰竭分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性) 肝衰竭和慢性肝衰竭4种临床类型。
乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭 ( HBV－related acute－on－chronic liver failure，HBV－ACLF)是我国肝衰竭中最常见的类型，占80%-90%。
目前关于慢加急性肝衰竭的诊断，东西方仍存在差异。
我国定义和亚太肝病学会对慢加急性肝衰竭定义相似，指在先前诊断或确诊的慢性肝脏疾病的基础上，出现黄疸和凝血功能障碍等急性肝损伤表现，4周出现腹水和( 或)肝性脑病;欧洲、美国肝病学会在2012年达成一致意见，将ACLF定义为在慢性肝病基础上出现肝功能急性恶化，导致出现危急事件，3个月内由于出现多器官功能衰竭导致高死亡率。
慢加急性肝衰竭属于中医“急黄”“瘟黄”等范畴，《诸病源候论·黄疸诸侯·急黄候》中记载“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。
急性肝衰竭与肝性脑病
脑干网状上行 激活系统 多神经元交换、多突触
（激活大脑皮层）
假性神经
说 HO
递质堆积
HO
CHOHCH2NH3
真性递质被 CHOHCH2NH3
竞争性取代
去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假）
结构相似
肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒 性作用
甲基硫醇是甲硫氨酸在肠道内被细菌代谢的 产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，二 者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧 失、昏睡和昏迷。
临床表现
急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝功能 衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷 直至死亡，昏迷前可无前驱症状。
慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体 侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患 者和(或)门腔分流手术后． 以慢性反复发作性木僵 与昏迷为突出表现， 常有摄入大量蛋白食物、上消 化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。 在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐 步加深，最后死亡。
代谢异常：肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝 其他：恶性肿瘤浸润肝脏、自身免疫性肝炎
Budd-Chiari Syndrome
病理
（一）由病毒、药物或毒素引起者
肝细胞多呈广泛性坏死，病变呈弥漫性分布，整个肝小 叶肝细胞溶解坏死，网状支架塌陷，残存的肝细胞肿胀变性 并伴有淤胆，汇管区及其周围有大量淋巴细胞、单核细胞及 粒细胞浸润。
胺、硫醇和短链脂肪酸的协同 毒性作用
为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸对中 枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑 病的发病机制中有重要地位。
γ－氨基丁酸/苯二氮卓
（GABA/BZ）复合体学说
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2009APASL慢加急性肝衰竭共识
HE的常见诱发因素：
A型：常无明确诱因。
B型：一旦发生，即转为C型。
C型：1、摄入过量的含氮食物。2、消化 道大出血。3、感染。4、电解质紊乱。5、 氮质血症。6、便秘。7、低血糖。8、镇静 剂。
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HE的临床表现
慢加急性肝衰竭
（acute-on-chronic liver failure ）
一、概念
在已知 或尚未发现的慢性肝病基础上，患者出现 黄疸和或凝血功能障碍为最初临床表现的急性肝 脏损害，发病 4周内合并腹水和或者肝性脑病。
ACLF的临床亚型包括： (1)l型ACLF：在发展为肝衰竭之前，虽有慢性肝
3、对于HBsAg 阳性的化疗患者推荐使用预防性 治疗 ，对于 HBsAg阴性、抗 HBc阳性( 或同时 抗HBs阳性) 病人尚未推荐预防性治疗。
2009APASL慢加急性肝衰竭共识
肝细胞严重损害
分泌、排泄胆汁
解毒
合成、代谢 生物转化 调节凝血功能
黄疸 脑水肿 肝性脑病 腹水 凝血功能障碍
肝性脑病的概念
注意力、应急和操作能力有缺陷。 4、有引起HE（C 型、B 型）的诱因。 5、排除其他代谢性脑病。 具备1 、3 、4 、5 项者可诊断为有临床症状
的HE；具备2 、3 、4 、5 项，则可诊断为 轻微型HE。
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HE的鉴别诊断：
1、精神病
2、其他代谢性脑病：酮症酸中毒，低血糖，肾性 脑病，肺性脑病。
1、感染病原:
嗜肝性和非嗜肝性病毒
乙型肝炎( 显性或隐性发病)或丙型炎复发
造成肝损伤的其它感染病原 。
2、非感染病原:
酒精: 最近四周内正在饮酒
使用肝毒性药物，草药
自身免疫性肝炎或wilson”s 病发作。
外科治疗
静脉曲张出血
3、未知的肝毒性病原
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亚型
阵发性肝性脑病 持续性肝性脑病
轻微肝性脑病
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亚型分型
诱因型 自发型 复发型 轻型 重型 治疗依赖型
HE的发病机制：
学说:
➢ 氨中毒学说 ➢ 假性神经递质和氨基酸不平衡学说 ➢ γ-氨基丁酸（DGABA）/苯二氮卓复合体
学说 ➢ 其它：胺、硫醇、短链脂肪酸协同毒性作
ACLF的定义：
(1)血清总胆红素(TBil)≥85gmol／L(5 mg ／d1)和凝血障碍（国际标准化率
(INR)≥1．5或凝血酶原活动度<40％）。 (2)腹水和脑病：由体格检查确定。
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ACFL的肝脏组织病理学特点
肝脏组织病理学检查对于诊断肝纤维化和或肝硬 化的存在以及判定其严重程度具有重要价值。
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二、对症及支持治疗
1、肠内营养。 2、锌的补充。 3、水电解质及酸碱平衡。 4、加强基础治疗。
病但肝功能代偿良好 (2)2型ACIF：在发展为肝衰竭之前，已经存在
失代偿性肝硬化
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慢性肝病的定义：
各种病原引起的代偿性肝硬化 慢性肝炎 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁淤积性肝病 代谢性肝病 除外:单纯脂肪肝
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急性病因的定义：
A型：起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷 入深昏迷，甚至死亡，急性肝功能受损。
B→C型：慢性反复发作的性格、行为改变、 甚至木僵、昏迷为特征，常伴有肌张力增 高、腱反射亢进、扑翼征、踝阵挛阳性或 巴彬斯基征阳性等神经系统异常。
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HE的临床分期
分期
一期 (前驱期)
3、神经系统疾病：颅内出血、肿瘤，颅内感染， 瑞氏综合征。
4、中毒性脑病。
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HE的治疗：
一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必
要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调
类型 1： 肝细胞气球样变，玫瑰花结样改变，细 胞淤胆，不同程度的界面性肝炎和纤维化。
类型 2: 明显的毛细胆管增生，有胆栓形成，局 灶和融合性坏死桥接坏死，肝细胞的嗜酸性变性， 晚期的纤维化 和不同程度的活动性病变。
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ACLF的临床表现
(1)肝功能异常：黄疸、低蛋白血症、腹水； (2)循环障碍：在ACLF中，肝硬化循环改
变进一步加重。其中包括平均动脉压，全 身血管阻力、肾血流量。 (3)多器官衰竭：门体分流型肝性脑病；肝 肾综合征(HRS)。 (4)高病死率。
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ACLF的抗病毒治疗:
1、乙型肝炎引起的患者应尽早给予抗病毒治疗 。
2、拉米夫定可以用于短期治疗，但是，如果需要 长期的抗病毒治疗，鉴于抗病毒治疗的长期性，则 应优先考虑使用耐药风险低的类核苷类似物，如: 恩替卡韦，泰诺福韦
HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门- 体 分流引起的、以代谢紊乱为基础的、并排 除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失 调综合征。
2009APASL慢加急性肝衰竭共识
HE的临床分型
类型 定义
A 急性肝衰竭相关性HE
B 门体分流相关肝性 脑病，且无内在肝细胞疾病 C 与肝硬化及门静脉高 压和（或）门-体分流相关 肝性脑病
二期 (昏迷前期)
三期 (昏睡期)
四期 (昏迷期)
精神症状
轻微性格 行为改变
精神错乱 行为失常 嗜睡
明显精神错乱 昏睡(可唤醒) 昏迷(不能唤醒) (hepatic coma)
Hale Waihona Puke 2009APASL慢加急性肝衰竭共识
神经症状
可有 扑翼样震颤
扑翼样震颤 肌张力增强
扑翼样震颤(-)
HE的辅助检查：
1、血氨。（慢性HE多↑，急性多正常。） 2、血浆氨基酸失衡。（支链氨基酸减少、
芳香族氨基酸增高） 3、神经心理和智能测试。 4、神经生理测试：脑电图检查，诱发电位
检测，临界闪烁频率。 5、影像学检查。急性者可发现脑水肿，慢
性者可有脑萎缩。
2009APASL慢加急性肝衰竭共识
HE的诊断依据：
1、有引起HE的基础疾病。 2、有神经精神症状及体征。 3、虽无神经精神症状及体征，但学习、理解、