患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表

跌倒坠床评估表

跌倒坠床评估表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
广西水电医院
住院患者跌倒/坠床危险因素评估及预防措施记录表
评估要求：
1、属于跌倒/坠床危险患者入院或转入24小时内进行评估，病情改变（意识、肢体活动改变）立即进行评估。

2、总分≥4分，即视为高危性伤害/跌倒/坠床患者，须执行相关防护措施；告知患者与家属并在告知书上签字；至少每周评估一次。

科室床号姓名性别年龄住院号：入院日期：20年月日
病人及家属告知书：
根据跌倒/坠床危险因素评估得分，病人为高危性伤害/跌倒/坠床患者,护士已对病人（或家属）告知病人目前病情、可能发生危险的原因及防护措施，病人（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员做好相关防护措施。

评估护士签名：日期年月日
病人（或家属）签名：日期年月日。

患者跌倒(坠床)危险因素评估记录表【范本模板】

——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室 :床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。

总评分≤2分为低度危险，每周评估1次;3—5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估.评估由责任护士完成。

评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒.2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍.4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值.6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险.7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成;评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次.8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部,护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。

2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。

3、必要时使用合适的身体约束。

4、下床时动作宜缓慢。

住院患者跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒(坠床)风险评估表
（Morse评分表）
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：入院日期：诊断：
评估说明
1．评估总分为125分，得分越高表示跌倒风险越大。

凡评估≥25分，必须进行动态评估和干预。

2．评估频次：10～24分零风险，无需评估；25～45分低度风险，每两周评估1次；大于45分高度风险：每周评估1次。

3．凡评估为高度风险应24小时内告知护士长或责任组长及主管医生。

4.患者病情发生变化或者口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评估；跌倒后需评估。

5．使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虑抗精神病药。

6．根据评估结果选择适当的防范措施，并将措施在相应栏内打“√”。

跌倒危险评估表

外三科住院患者跌倒/坠床危险因素评估表
评日评估措施执行危险因素
年龄 65-70岁大于70岁活动能力有活动功能障碍需他人或辅助器协助沟通能力无法表达或无法理解所说话语意识状态持续意识障碍偶尔意识障碍行为躁动不安或沮丧眩晕有眩晕病史目前有眩晕诊断排泄导尿或肠造瘘失禁视觉障碍有跌倒病史有步态平衡步态不稳使用药物镇痛镇静、利尿降压、轻泄、降糖等照顾着有照顾者但经常不在或无照顾者睡眠型态昼夜颠倒或失眠依从性不听劝告或不寻求帮助凡有以上危险因素者，均列为高危及重点人群评价值：1-10分危险 11-22分高度危险 23-35分非常危险采取措施 □ 加强巡视，及时发现并满足患者需要 □ 固定好床、轮椅、座椅的轮子 □ 各班重点加班、必要时上双床档或使用约束带 □ 告知患者寻求协助的方法，要求家属陪伴 □ 提供足够灯光，指导呼叫铃的使用 □ 保持病区地面清洁干燥 □ 指导穿合适的鞋和衣裤，渐进下床 □ 指导患者正确服药，告知用药后反应 □ 指导床上使用便器的方法 □ 特殊患者加强个体化的心理干预 □ 避免快速变换体位落实者分期得分 1 2 1 1 2 3 1 1 3 1 3 2 5 4 2 1 1 1 记录签字
Hale Waihona Puke

跌倒、坠床风险评估表格模板

18.给患者解释所给的预防摔倒风险设施的作用效果。
19.指导患者穿脱袜子、鞋、裤应坐着进行。
≥70实施标准高危险跌倒预防干预1—23
20.按分级护理指导原则，按时巡回并记录。
21.将患者安排在接近护理站的病房内，便于密切观察。
22.夜间将陪护床紧邻患者床放置。
23.其他的特殊的措施。
备注：责任护士根据病情需要启用该单张。
≥45—69实施标准跌倒预防干预措施1—19
1.向患者和家属解释患者有跌倒的风险性
2.入院时向患者/家属/陪护介绍病室环境及安全措施。
3.指导患者/家属/陪护使用呼叫铃，保证传呼器工作良好，并总是放在患者能够拿到的地方。
4.教育患者/家属/陪护预防跌倒的方法及注意事项
5.在床头牌上放置防止跌倒风险警告图示
11.在晚上使用昏暗的地灯。
12.坐轮椅时系上安全带。使用平车外出检查的患者，应加安全带及上床栏。
13.步态不稳的患者外出检查必须由家属及陪护人员陪同。
14.给予患者合身衣物，勿穿滑底鞋，以免滑倒。
15.楼梯要有扶手，并有方便的照明开关。
16.卫生间、座厕、床有稳实的扶手方便进出。
17.告知患者当行走时，使用墙上的扶手。
护士长或主管护师签名：
认知自己的活动能力
0
0
0
0
0
0
0
高估/忘记自己活动的限制性；模糊/定向力障碍/幻觉/烦躁；感觉障碍（如失明、头晕、耳聋）
15
15
15
15
15
15
15
总分
是否有跌倒风险
签名
MORSE量表评估分级：0—24分→跌倒低危险群；25—44分→中度危险群；≥45分→高危险群

跌倒坠床危险因素评估表

不
安
近
一
年
有
眩
晕
史
有
眩
晕
或
虚
弱
感
导
管
或
肠
造
瘘
频
繁
如
厕
有
近
1
年
有
跌
倒
史
步态
不稳
平衡
感差
麻醉药、
抗阻胺
药、镇
静药、
降压药
缓泻药
利尿剂
降糖药
抗抑郁
抗焦虑药
有照
顾者
但经
常不
在或
无照
顾者
吸
毒
或
醺
酒
分值
日期
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
9
1
1
护理措施：1.悬挂警示牌 2.预防跌倒/坠床安全宣教 3.主动告知跌倒/坠床注意事项 4.起床、活动有人搀扶 5.使用床栏 6.使用约
住院患者跌倒/坠床危险因素评估表源自床号姓名性别年龄住院号诊断年
项
目
血
压
活动
能力
沟通
能力
意识
状态
行
为
眩晕
排泄
听/视
觉障碍
跌倒
病史
步态
平衡
使用药
物（1
种药物
1分）
照
顾
者
其它
总
分
护
理
措
施
护
士
签
名
护士
长跟
踪检
查签
名
危
险

手术患者跌倒(坠床)风险评估表

手术患者跌倒(坠床)风险评估表一、患者基本信息患者姓名：____________________________年龄：_______________________________性别：_______________________________入院日期：___________________________手术日期：___________________________评估日期：___________________________二、跌倒(坠床)风险评估1.基本信息1.1.患者是否能独立行走？是否1.2.患者是否使用助行器？是否2.环境因素2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？是否2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：_______________________3.跌倒(坠床)风险因素评估3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？是否3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？年龄大于65岁步态不稳定视力受损听力受损认知功能损害使用镇静药物使用利尿药物使用镇痛药物存在尿失禁问题患有泌尿系统感染患有下肢水肿其他，请具体描述：_______________________4.心理因素4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？焦虑抑郁自卑感自我效能感降低三、评估结果根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________评估者签名：_________________________评估日期：___________________________。

防跌倒(坠床)评估表

悬挂预防跌倒标识，必要时班班交接
告知患者及家属可能导致跌倒的原因，并采取相应防范措施
患者日常用物放于可及处
指导患者穿长短合适的衣裤及防滑鞋
将呼叫器放于可及处，提醒患者下床时若有必要寻求帮助
适当使用床栏或约束带
依据风险程度，必要时专人陪住
预防效果
未发生跌倒
发生跌倒
护士签字
防范患者跌倒（坠床）评估记录表
科室：
姓名:
年龄：
性别:
诊断：
入院日期：
转入科室：
转入日期：
出院日期:
评估内容
危险因素
分值
评估日期
年龄
①≥40岁
1
既往史
①有跌倒史 ②有坠床史 ③晕厥 ④低血压
2
意识
状态
②模糊 ③ 痴呆
2
①昏迷
1
感官
①头晕
4
①视觉障碍 ②听力障碍
2
身体
状况
①借助器械 ②肢体残缺
③偏瘫 ④关节僵硬、变形、疼痛
3
①肌肉震颤麻痹
2
①乏力 ②失眠
1
使用
药物
①镇静安眠药
2
①降压药 ②降糖药 ③利尿剂 ④其他高危药物
1
排泄
①便秘
2
①腹泻 ②尿频
1
自理
能力
①无
4
①部分
3
总评分≤2分为低度风险，3—5分为中度风险，>5分为高度风险
预防
措施
保持地面无水渍、障碍物，病室及活动区域灯光充足

患者跌倒坠床风险评估表及预防措施记录单

患者跌倒/坠床风险评估表及预防措施记录单
1、每个住院患者均需进行跌倒/坠床风险评估。

评估结果记录于患者入院评估单。

2、初评＜5分，视为低危患者，记录于入院评估单。

3、初评≥5分，视为高危跌倒/坠床患者。

建立此表，以后每周评估一次，若病情转变及时评估。

4、如为高危跌倒/坠床患者，执行相关防护措施，告知患者与家属并在告知书上签字。

告知：患者跌倒/坠床危险因素评分：___分，跌倒/坠床风险较大，护士对患者（或家属）已知情告知，虽已采取了相应防护措施，但风险仍有可能发生，患者（或家属）表示理解，并愿意配合医务人员共同做好防护。

护士签名：_________ 患者/家属签名：_________ 日期：____年____月____日。

患者跌倒坠床危险因素评估记录表

——————医院患者跌倒/坠床危险因素评估记录单姓名：性别：年龄：岁/月/天科室：床号：备注：已实施的在相应的空格内打“√”。

总评分≤2分为低度危险，每周评估1次；3-5分为中度危险，每周评估2次；＞5分为高度危险每天评估。

评估由责任护士完成。

评估说明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

住院患者坠床/跌倒高危因素告知书尊敬的病友：根据住院患者坠床/跌倒危险因子评估，需列为护理问题—高危性伤害/跌倒/坠床，为了预防跌倒和坠床，请您配合：1、行动不便时有人陪护，卧床时将床栏拉起。

2、呼叫器放于易取位置，有需要及时摁铃。

3、必要时使用合适的身体约束。

4、下床时动作宜缓慢。

跌倒坠床风险评估表

跌倒坠床风险评估表跌倒坠床是针对老年人和行动不便的个体较为常见的意外伤害。

为了预防和减少跌倒坠床的发生，可以进行风险评估并采取相应的预防措施。

下面是一份跌倒坠床风险评估表，内容包括个人基本信息、日常生活活动能力、危险因素、评估结果和预防措施。

跌倒坠床风险评估表日期：_____________个人基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________主诉：____________________日常生活活动能力：1. 起床：- 可独立起床（0 分）- 能够在辅助下起床（1 分）- 需要他人协助起床（2 分）2. 行走：- 可独立行走（0 分）- 需要辅助器具行走（1 分）- 需要他人协助行走（2 分）3. 上下楼梯：- 可独立上下楼梯（0 分）- 需要辅助器具上下楼梯（1 分）- 需要他人协助上下楼梯（2 分）4. 厨房活动：- 可独立进行厨房活动（0 分）- 需要辅助器具或他人协助进行厨房活动（1 分）- 不能进行厨房活动（2 分）危险因素：1. 家居环境：- 地板是否平整、干净、无滑动物品（0 分：是；1 分：否）- 是否有辅助扶手（床头、浴室、厕所等）（0 分：有；1 分：无）2. 鞋袜选择：- 是否选择合适、稳固、防滑的鞋袜（0 分：是；1 分：否）3. 药物使用：- 是否存在药物使用不当、副作用、麻痹等（0 分：否；1 分：是）4. 能力改变：- 最近是否有视力、听力、平衡能力等方面的改变（0 分：否；1 分：是）评估结果：总分（0-10 分）：_____________评估结果解释：- 0-3 分：跌倒坠床的风险较低，但仍需保持警惕并采取必要的预防措施。

- 4-6 分：跌倒坠床的风险中等，建议采取适当的改善措施和预防措施。

- 7-10 分：跌倒坠床的风险较高，建议尽早采取相应的改善措施和预防措施，以减少意外伤害的发生。

医院患者跌倒坠床风险评估与预防记录表

医院患者跌倒/坠床风险评估与预防记录表
1、各项危险因素的累计分值越高，跌倒/坠床危险性越高；若患者计分值为高度危险者需采取措施，并做好相关记录。

2、评估频次：首次风险评估由责任护士当班完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在高度危险因素应每周评估一次。

3、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件的发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

病房患者跌倒(坠床)风险评估表

病房患者跌倒(坠床)风险评估表病房患者跌倒（坠床）风险评估表
背景
跌倒和坠床是医院中常见的安全风险，特别是对于住院患者来说。

为了降低这些风险，我们需要对患者进行风险评估，并采取相应的预防措施。

目的
本风险评估表的目的是帮助医院工作人员全面评估病房内患者的跌倒和坠床风险，以便为他们提供个性化、有效的预防措施。

风险评估表
总评分：{总评分} 预防措施
根据评估表结果，采取以下预防措施来减少患者跌倒和坠床风险：
1. 为高风险患者提供专人陪护，确保其安全；
2. 确保病房环境安全，包括保持地面干燥、床铺固定、配有扶
手等；
3. 给予患者适当的辅助器具，如拐杖、助行器等；
4. 定期检查患者的意识状态和行动能力，及时调整护理计划；
5. 提供健康教育，让患者和家属了解跌倒和坠床的风险，并研
究预防措施。

结论
通过对患者跌倒和坠床风险的评估，我们能够识别高风险患者，并采取相应的预防措施，提高患者的安全性。

这份评估表提供了一
个有效的工具，帮助我们进行风险评估，并制定个性化的预防措施。

注意：本文档仅为参考，具体评估表内容和预防措施应根据医
院实际情况进行调整和完善。

住院患者跌倒坠床危险性评估表

住院患者跌倒/坠床危险性评估表
科室：床号：病人姓名：年龄：病例号：
入院诊断：入院日期：
项目
跌倒危险因素
评估总分
风险告知
护理措施（填序号）
1、出院
2、转科
预防效果
1、未跌到坠床
2、跌倒
3、坠床
评估者签名
年龄≧65岁或≧80岁
神志不清
烦澡不安
视力障碍
患者及家属不配合
行动不便＊
曾有因疾病跌倒史＊
使用特殊药物
直立性低血压
其他
时间
分值
1分
1
3
3
1
3
3
1
1
1
注：
A：评估时相应的项目栏中打“√”
B：评估记录要求：1、当分值≦9分时，属于高危，应班班交接，每天评估一次并记录；2、当分值<9分时，每周评估一次并记录。3、如病情变化，随时评估并记录。
C：如发生：1、床栏使用/告知；2、约束保护；3、家属陪伴；4、悬挂警示标识（✬中任何一项者必须挂）；5、预防跌倒+知识安全宣教。

跌倒(坠床)风险评估表

住院患者跌倒（坠床）风险评估记录单
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病或其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在使用或住院期间服用高危药物，“其他高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛剂、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁剂、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物，累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况，即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内不计分，默认为“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院4小时内完成，入院后行急诊手术患者于手术返回2小时内完成评估，遇抢救等情况在抢救完成2小时内完成；评估无风险无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情变化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估一次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外发生的原因并提出防范措施，以防再次发生。

9、患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单存放于病历中。

跌倒(坠床)危险因素评估记录表

患者跌倒（坠床）危险因素评估记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁
页脚内容
评估说明
1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暂时性意识丧失、平衡失调导致的跌倒，不包括外界因素引起的偶然跌倒。

2、“体位性低血压”又称“直立性低血压”，是由体位的改变，如从平卧改为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。

3、“肢体障碍”包含上肢及下肢的功能障碍。

4、“视力障碍”即任何疾病及其他原因导致的视物不清，影响正常生活者。

5、“使用药物”主要是指患者入院前正在服用或住院期间服用高危药物，“其它高危药物”主要包括麻醉药、抗癫痫药、抗痉挛药、肌肉松弛药、缓泻剂、利尿剂、抗抑郁药、抗焦虑药等，同时使用两种以上不同类型药物累计计算分值。

6、经评估，患者有表中所列任何一种情况即视为有跌倒/坠床的风险，无此种情况时即在相应评分栏内标记“0”分，总评分≤2分为低度危险，3-5分为中度危险，＞5分为高度危险。

7、评估频次：首次风险评估由责任护士在患者入院2小时内完成，入院后行急症手术患者于手术返回后即需完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成；评估无风险存在无需继续填写此表，患者病情发生变化（如手术、分娩、病情恶化等）时，随时评估；经评估存在危险因素应每周评估1次。

8、如发生跌倒、坠床等意外事件，立即按流程上报护理部，护理部积极组织相关人员讨论意外事件发生的原因并提出防范措施，以防再发生。

页脚内容2。

坠床跌倒危险因素评分

口约束带口嘱家属看护口其他
护士签名：日期:
各类导管风险评估表
导管类
意识
其他
I类导管3分
II类导管2分
In类导管1分
其他
□烦躁
4分
□意识不清
3分
□幼儿
4分
□不配合
管口脑室引流管
口双套管口负压球□PICC口深静脉导管口三腔管口造屡管口腹腔引流管
口导尿管口创腔引流管口胃管口氧气管
□
□
评分＜3分为低度危险，3-7分为中度危险，＞7分为高度危险。根据评分采取有效措施：
□妥善固定口使用约束带口警示标识□家属及病人安全教育口严格交接班
□其他
护士签名:
坠床/跌倒危险因素评估表
I分值
内容
2
分
口意识模糊、无定向力
口站立不稳
口近3个月内有3次或以上坠床跌倒史
口镇静期间
口诊断为体位性低血压
口近期有意识丧失、癫痫史
1
分
口视物障碍
口体能虚弱
□年龄〉70岁或〈9岁
口吸毒或酗酒
口使用抗高血压药物
□
评分要求：总分N3分，病人有坠床或跌倒的高风险。
采取的措施：口加床挡□加强巡视口悬挂防跌倒标识，做健康教育口床边呼叫器