放射性肺损伤的预防

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2009年 城市45.5，28.4 男性为女性1.94，城市高农村37% 2012年：城市52.06 36.28 郊区 53.13 36.13 农村 50.86 36.44 性别比1.44
美国肺癌症发病与死亡情况
Lung Cancer
170,100 New Cases
Distant "No surgery"
二维到三维四维的精准放疗
Therapeutic Ratio ↑ 治疗比（治疗获益）
早期肺癌达到手术相近疗效 中晚期达到增加肿瘤控制和减少损伤
早期（I、II期）NSCLC的放射治疗
目前以手术为主
但因合并心肺功能不全，糖尿病、
高龄 拒绝手术 非手术治疗约占20%-30%
SBRT和手术治疗I期NSCLC

是否使用激素治疗对生存率并没有统计学的意义。
放射性肺损伤的预后不理想 如何预防？？
减少肺照射体积，达到减少肺损伤 没有最少，只有更少
肺照射剂量与肺损伤程度的关系
Gopal等将一氧化碳弥散功能（DLCO）与DVH参数 DLCO的变化与肺局部所受剂量明显相关 剂量＜10Gy时，DLCO丧失0% 10-20Gy的肺DLCO丧失逐步增加至72% ＞20Gy的肺DLCO丧失90%，
NSCLC POST-OPERATIVE RADIOTHERAPY
PORT Meta-analysis Trialists Group
No. pts S+R S P 1056 1072 2-yr survival (%) 48 55 =0.001 2-yr DFS (%) 46 50 =0.01
PORT在N中的作用
64.3%不同时期需要放射治疗， 首程需要放射治疗为45.9%。 小细胞肺癌： 53.6%不同时期需要放射治疗， 首程需要放射治疗占45.6% 近10年需要放射治疗者在增加，首程达50%或以上
放射治疗是单独治疗或综合治疗肿瘤的一部分
T C P N T C P 曲 线 放疗目标是： 射线对正常和肿瘤细 胞杀伤的差异 不足够大 放疗为最大治疗获益 而非最大肿瘤控制
放射性肺炎的预后与转归（Inoue A等）

回顾1988年至1998年191例胸部放疗患者,49%有SRILI
其中69名（36%）症状较轻，25名（13%）症状较重者

无、较轻和较重的3年率分别33.4%, 38.2%和0%（P=0.0028) 较重RP预后差的因素：低氧（<80mmHg)（p = 0.004）和高 C-反应蛋白(> 1.0 ng/mL)（p = 0.013）。多变量分析：低氧为 风险因素


中位无进展10个月 ，1、3、5年无进展生存40.9%、22.1%、17.7%。
IIIA期优于IIIB期（5年29.2% vs. 20.7%，p=0.133） EP优于PC：以人为本和治疗获益 失败模式：61例（25%）局部，55例（22.5%）远处，77例（31.6%） 局部+远处

≥3级放射性肺炎、食管炎和血液学毒性分别为4.4%、11.2%和26.7%
IIIA期优于IIIB期（5年29.2% vs. 20.7%，p=0.133） EP优于PC：以人为本和治疗获益 失败模式：61例（25%）局部，55例（22.5%）远处，77例（31.6%） 局部+远处

≥3级放射性肺炎、食管炎和血液学毒性分别为4.4%、11.2%和26.7%
局部晚期局部晚期NSCLC治疗
p=0.017 HR 0.77 (0.62–0.96)
p=0.24 HR 0.87 (0.70–1.10)
我院局部晚期NSCLC同步放化疗


251例，其中IIIA期76例，IIIB期175例
60 Gy（50-74 Gy），112例EP， 99例PC，中位21个月 1、3、5年分别为69.2%、31.2%、23.2%
(n = 194)
无进展生存（PFS） 总生存（OS）
23.6 22.2
IIIA期pN2 患者
Months
25 20 15 10 5 0
CT/RT/S
CT/RT
12.8
10.5
5-y PFS 22.4% 11.1%
Median PFS
5-y OS 27.2% 20.3%
Median OS
Albain et al. ASCO 2005. Abstract 7014.
"Surgery" Local
Multimodality therapy Stage IIIa, IIIb
Regional
美国肺癌五年生存率2002-2008
Varian Elekta Siemens
7 Linear Accelerators
1 CT simulator
Dept. of Radiation Oncology
我院局部晚期NSCLC同步放化疗


251例，其中IIIA期76例，IIIB期175例
60 Gy（50-74 Gy），112例EP， 99例PC，中位21个月 1、3、5年分别为69.2%、31.2%、23.2%


中位无进展10个月 ，1、3、5年无进展生存40.9%、22.1%、17.7%。
当正常肺接受＞13Gy的照射，DLCO下降很快
说明：小体积高剂量要优于大体积低剂量的计划 a little to a lot vs. a lot to a little
化疗药物在放射性肺损伤的作用
1、对肺泡细胞、内皮细胞等细胞产生毒性作用（DNA) 2、与放疗协同和相加作用，扩大放射性损伤 3、能启动自动免疫系统，导致回忆性放射性肺损伤 4、使细胞为超免状态，导致肺耐受下降 接受50Gy的潜在治愈肿瘤的剂量时，并不一定产
5yOS P S SR 56 26 42 47 58 13 13 49 <0.001 0.288 0.844 0.848 0.174 0.092
N1 N2 T1-2 T3-4 T3-4N1M0
47 23 42 35 40 33 12 51
失败原因
胸内复发 锁上转移 远地转移
IJROBP 2000. 47: 925-9.
7.1
3.7
45.5
61.0
29.7
30.8
41.3
19.8
52.1
67.7
41.3
7.7
3.6
20.6
29.2
12.5
20.4
28.6
12.1
10.1
4.7
28.4
40.6
17.3
27.6
39.0
16.7
36.3
49.6
30.4
8.4
5.8
25.2
27.2
21.9
22.7
24.3
19.8
顺位
5
4
6
N0 N0 S 5yOS N1 DSS P 41% 53% SR 31% 39% S 34% 44% N1 SR 30% 38% S 20% 27% N2 SR 27% 36%
0.0435
0.0196
0.0077
对N2病例 PORT能提高OS和DSS
N2
放射治疗在肺癌治疗中的地位
非小细胞肺癌（Scott，加拿大数据)
生严重并发症，但合用化疗时，在可耐受的30-50Gy剂
量将产生严重的肺损伤
本身作用和放疗协同作用致肺损伤
术后放疗与术后放疗加化疗
Keller SM NEJM 2000;243:1217 1991-1997年488例 242例术后放疗
50.4Gy /28次
246例50.4Gy+4 周期同步化疗
掌握或了解肺癌淋巴结引流规律
cN2
cN2 bulky
手术+化疗 + 放疗
手术+化疗 + 放疗
如何治疗，存在 很多的争议？？
同步放化疗
Shrump DS, et al. In: DeVita et al eds, 7th ed.
INT0139 III期临床试验设计
诱导化疗
顺铂 50 mg/m2 IV d1, 8, 29, 36 + 依托泊甙50 mg/m2 IV d1–5, d29–33 (PE) 以及从第1天起开始放疗，总剂 量45Gy 行切除术，然后给予 PE x2 (n = 202) 完成放疗剂量至61Gy, PE x2
3-y OS 18% 16%
5-y OS 14% 13%
P 0.000
日本多中心研究SBRT治疗少转移结果
for 380 patients with lung metastases
conducted by H. Onishi from University of Yamanashi
Locally progression-free survival 1y 91%; 3y 69%; 5y 67%
向心性、最小阻力引流的原则
保护肿瘤侧的正常肺门
High-dose conformal radiotherapy for treatment of stage IIIA/IIIB non-small-cell lung cancer: a phase I/II trial University of North Carolina : Int J Radiat O B Phy V54:348-356 2002
随机分组结果 Joe Y Chang*,

随诊：40· 2 月 SABR group， 35· 4月surgery group. 外科和SABR，死亡分别6例 和1例 3年OS 3-PSF 79% 和95% （p=0· 037). 80% 和86% （p=0· 54).
手术组：1例区域复发，2例远处。SABR ：1例局部，4例区域和1例远处 副作用：SABR的 3级并发症（10%胸痛）、2例（6%）气短 咳嗽和1例（3%）骨折
LANTIS
(Local Internet)
Cancer Hospital CAMS/PUMC
PET-CT和MRI等融合计划
2 Simulators
Pinnacle CMS
Nucletron
常规放疗技术时治疗非小细胞肺癌

常规放疗包括肺内原发病灶、隆突下、同侧和部分 对侧纵隔 没有目前如此清晰的GTV-CTV-PTV的概念 正常组织受量高和范围大，肿瘤剂量偏低
Overall survival 1y 91%; 3y 65%; 5y 49%
术后放疗的RCT结果
中国医学科学院肿瘤医院

1982.2-1995.12 366例根治术后N0和N1 RT：Co60或6MV或8MV-X同侧肺门，相应纵隔淋巴引 流区，少数1，2区淋巴引流区转移者进行锁骨上区预防 性放疗，锁骨上区不进行预防性放疗
Survival for the whole cohort
MOS (months) 1-y OS OS from treatment start OS from RT start PFS from RT start 19.4 12.8 3.7 73% 51% 14%
2-y OS 37% 27% 5%
同步放化疗的放疗剂量的研究

美国进行了60Gy随机比较74Gy结果 1、总疗效：高剂量组较差 2、毒性反应：高剂量组重 更高剂量未带来好处，但应个体化剂量


胸部放疗在 IV期 NSLCL治疗中的作用
conducted by Jingbo Wang and Luhua Wang from Cancer Hospital, CAMS
T3N1
Chest
N2 mN2
N2 At Thoracotomy
N2 At Mediastinoscopy Or Diagnosed by CT or PET/CT, ≤3cm in diameter
Wall Sup. Sulcus Diaphragm Prox. Bronch Pericardium
手术：1例手术死亡(4%) ，12 例(44%) 3–4 级并发症. 气短4例[15%]
，胸痛4例 [15%] 、肺部感染2例 [7%]
SBRT和手术治疗I期NSCLC 随机分组结果 Joe Y Chang*,
Survival for all 62 patients in LCCC 9603 (intent to treat).
肺癌放射治疗中肺损伤的预防
国家癌症中心 中国医学科学院 协和医学院 肿瘤医院 放疗科
冯勤付
全国四次死因调查城乡肺癌死亡率及构成
指 标 1973~ 1975年 合计 男性 女性 合计 2009年 2004~ 2005年 女性 合计 男性 女性
2012年
合计 男性 女性
男性
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死 亡 率 5.4 （ 1/10 万 ） 中 标 率 5.6 （ 1/10 万 ） 世 标 率 7.3 （ 1/10 万 ） 构成（ % ） 7.3