骨科病历书写注意事项
骨科病历书写PPT课件
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
病历书写 骨科
3.症状 如疼痛（包括起因、部位、程度、 持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、 关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身 表现等。 4.过去史 应包括外伤史、结核病史及其他 感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗 （尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、 出血倾向等。 5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情况 等。 6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿瘤、 血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等 病史。
完整病历的格式（一）
（24小时内完成，一般由实习医师书写）
一般资料 姓名 年龄 民族 籍贯 入院时间 病史叙述者
性别 婚姻 职业 住址 记录日期 可靠程度
完整病历的格式（二）
Βιβλιοθήκη 主诉 现病史 既往史 系统查询 个人史 婚姻史 月经史、生育史 家族史
一）病史 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因 及其经过情况。 2.外伤史 受伤时间、原因、场所及 详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、 身体着地或受暴力方向，有无伤口。对 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、 车速及伤后救治经过。对战伤应了解当 时情况及致伤武器。
体格检查
颈、气管、甲状腺、颈静脉。 胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊 心：视、触、叩、听诊 血管：脉搏、周围血管征。 腹部：视、触、叩、听诊。 脊柱四肢： 肛门、外生殖器： 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征 专科情况：
专科检查应注意下列各项： 1.视诊 患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶 拐等。患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、 色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。头、颈、躯干、 四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋 转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外 翻等畸形。并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥 大）、震颤及肢体末端血运情况。 2.触诊 检查压痛部位、程度、范围，患部有无异 常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳 等。（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、 界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。 3.叩诊 有无纵轴叩击痛（传导痛）。 4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
骨折患者病历书写规范
骨折患者病历书写规范一、患者信息患者姓名：XXX 性别：X 年龄：X岁出生日期：XXXX年X月X日家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXXX二、主诉与现病史主诉：患者反映受伤后出现疼痛和畸形。
现病史：患者在XXXX年X月X日下午X时左右受伤，左手、左腿出现疼痛和畸形。
事故发生时，患者正从楼梯上滑倒，导致左侧身体着地。
伤后患者能够自行行走，但左肢活动受限。
未采取任何治疗措施。
三、既往史患者无慢性病史或手术史。
无药物过敏史。
四、体格检查一般情况：患者清醒，表情痛苦，生理功能正常。
神志：清楚。
面色：稍苍白。
体型：体格正常。
呼吸：平稳，无困难。
皮肤：无异常。
心率：X次/分钟，规则。
血压：X mmHg（收缩压）/X mmHg（舒张压）。
口腔：口唇无发绀。
颈部：颈软，无抵抗。
肺：双肺呼吸音正常，无啰音。
心脏：心音清晰，无杂音。
腹部：腹平坦，无压痛。
四肢：左上肢活动受限，左腿活动受限。
皮肤完整，无明显红肿。
五、辅助检查1. X射线检查：左手X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左手……骨……骨折。
左腿X射线：左……骨……骨折，……，……影。
评估：左腿……骨……骨折。
2. 其他辅助检查（如MRI、CT等）：无六、初步诊断与治疗计划初步诊断：左手……骨……骨折；左腿……骨……骨折。
治疗计划：1. 分别对左手和左腿进行精确的骨折复位。
2. 采用XXX技术进行创可贴固定。
3. 应用XXX药膏进行局部喷洒，并使用冷敷物以减轻疼痛。
4. 第三天复查X射线检查，评估骨折愈合情况。
七、诊疗过程与护理1. XX年X月X日X时，将患者送至手术室进行骨折复位手术。
2. 患者术后转至病房进行观察，加强定时测量血压、心率、呼吸等生命体征。
3. 根据患者的疼痛指数，适时给予镇痛药物。
4. 进行患肢的定期翻身和肌肉锻破以避免肌肉萎缩。
5. 定期更换患部敷料，并保持患部干燥清洁。
骨科病历书写
详细描述
体格检查记录不规范包括检查手法不当、检查顺序不合理、检查结果描述不 准确等。医生需要按照正确的检查手法进行体格检查，同时详细记录检查结 果，以便为诊断提供依据。
诊断名称不规范
总结词
诊断名称不规范会影响医生对病情的判断和治疗方案的制定。
病史描述不准确或不充分
总结词
病史描述不准确或不充分是骨科病历书写中常见的问题之一 ，这可能会影响医生对病情的诊断和治疗。
详细描述
病史描述不准确或不充分包括症状描述不准确、体征描述不 确切、实验室及影像学检查结果不详细等。医生需要准确地 记录病史，以便为诊断和治疗提供依据。
体格检查记录不规范
总结词
现代骨科病历书写
随着医疗技术的不断发展和电子病历的普及，骨科病历书写更加注重规范性、结构化、信 息化，为临床治疗和科研提供更加便捷和高效的支持。
02
骨科病历书写规范和要求
病历资料采集
患者一般情况
包括姓名、性别、年龄、民族、籍 贯等。
症状表现
询问患者疼痛部位、性质、程度、 持续时间等。
既往史
了解患者有无其他病史、手术史等 。
一般资等。
患病信息
门诊号、住院号、就诊时间、入院时间等。
主诉与现病史
主诉
患者最主要的诉求和症状，一般不超过20个字。
现病史
详细记录患者病史，包括起病情况、病情发展过程、治疗经过及效果等。
既往史、家族史及个人史
01
02
03
既往史
记录患者过去的病史，如 创伤骨折、手术史等。
个人史
询问患者职业、劳动强度、生活习 惯等。
病史和体格检查
骨科住院病历书写规范及案例精华版
骨科病历书写规范及案例一、现病史1 .损伤：损伤情况(时间、地点、致伤种类、受伤姿式)，局部及全身症状，现场救治情况。
2 .炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
3 .有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或者丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
'.肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
二、过去史1 .结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
2 .有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或者感染情况。
3 .损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
三、个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
四、家族史1 .先天性或者遗传性疾病患者要问询家族中有无类似病人。
2 .结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
五、体格检查1 .普通情况(1) 视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面(肉芽及分泌物性质)窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿式、步态和活动情况。
(2) 触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块(部位、大小、形状、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系)、局部皮温、全身或者局部淋巴结肿大等。
(3) 运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查(需与健侧对照)。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
(4) 测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0o, 以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0o (伸) -30o (屈) 25o (收) -30 。
(展)脊柱活动：记录如下：45o (屈) 30o (左) 30o (右) 20o (伸)助几测定：可用6 级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线()，痛觉边缘标记用锐角()，温度觉边缘标记用继续波良线()，深感觉边缘标记用圆圈(00000 ) ,位置感觉边缘标记用三角(△△△△△△)表示。
骨科的病历书写范文
骨科的病历书写范文前言骨科作为医学的一个重要分支，其病历书写对于诊断和治疗具有非常重要的意义。
本文旨在介绍骨科的病历书写范例，帮助医务工作者更好地书写病历，提高诊疗质量。
病历基本信息病历的第一页要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
接下来要写明就诊时间和就诊科室，以及患者主要症状和主要诊断。
例如：姓名性别年龄就诊时间科室主诉诊断张三男45岁2021年7月1日骨科右手腕疼痛1周半月板损伤病史在写病史时，要尽量详细、具体地描述患者的病情和治疗经过。
可以按照时间顺序，从早期的疾病开始叙述，列出患者的既往病史、家族病史、个人史和月经史等。
例如：1.既往病史：高血压病史2年，经口服降压药控制，否认心脏、肝肾等器官疾病史。
2.家族病史：父亲有冠心病病史。
3.个人史：社会福利院家庭出生，无不明缘故输血历史。
4.月经史：早经14岁，周期正常，末次月经为1个月前。
查体与检查在查体部分，要详细描述患者的身体状况和体征，包括心肺、腹部和四肢等。
对于骨科患者，应着重检查患者的骨骼和关节，记录有关的体征和情况。
检查内容应包括常规检查、实验室检查和影像学检查等，如血常规、生化指标、X线和CT等。
例如：1.查体：神志清楚，精神状态良好，体温36.6℃，血压130/80mmHg，心率82次/分。
2.肢体检查：右手腕受限，伸、屈活动受限，压痛明显，无强制活动受限，无浮肿。
3.实验室检查：血常规、生化指标等正常。
4.影像学检查：右手腕X线片示：右侧腕关节半月板断裂。
诊断与治疗在诊断部分，应根据病史、查体和检查结果，给出详细的诊断。
在治疗部分，应根据诊断结果和患者病情，制定出详细、具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练和营养支持等。
例如：1.诊断：右侧腕关节半月板损伤。
2.治疗：目前采取保守治疗，建议半月板修复术后继续康复训练。
结语以上就是骨科病历的书写范例及建议，希望对医务工作者有所帮助。
在实际书写中，应始终保持科学、准确、规范的原则，注重细节，提高诊疗质量。
骨质疏松病例的书写要点
骨质疏松病例的书写要点在书写骨质疏松病例时，需要遵循一些要点，以确保准确表达病情和处理方法，方便医生之间的交流和病例的学习与研究。
以下是书写骨质疏松病例的要点：1. 标题和信息：在开始书写骨质疏松病例时，应在文档的顶部标注病例的标题，如“骨质疏松病例报告”。
随后，提供病例的基本信息，包括患者的姓名、性别、年龄、病史等。
确保这些信息排版整齐，便于阅读。
2. 主诉与现病史：在书写病例时，首先要介绍患者的主诉和现病史。
患者主诉通常是患者自己表达的症状，如骨疼痛、易骨折等。
接着，详细描述患者目前的病情，包括症状的出现时间、频率、程度、与生活活动的关系等。
3. 个人史与家族史：在骨质疏松病例中，个人史和家族史对于病情的判断和处理非常重要。
在书写个人史时，应详细记录患者的饮食结构、运动情况、吸烟和饮酒习惯以及与骨质疏松病相关的其他慢性疾病等。
而家族史包括患者近亲属中是否有人患有骨质疏松或其他相关疾病。
4. 体格检查与辅助检查：描述患者相关的体格检查结果和辅助检查结果是书写骨质疏松病例的重要内容。
在体格检查部分，应记录患者身高、体重、BMI等相关指标，以及观察到的身体变化，如脊柱曲度、骨骼变形等。
在辅助检查方面，应详细记录患者的骨密度检查结果、血液检查结果以及其他相关检查的结果。
5. 诊断与治疗计划：根据患者的症状、体格检查、辅助检查结果等内容，明确列出骨质疏松的诊断，并描述下一步的治疗计划。
治疗计划应该包括药物治疗、营养指导、运动建议等等。
同时，对于特殊情况下的手术治疗或其他治疗方法，也应该进行描述。
6. 随访与疗效评估：随访是骨质疏松病例中必不可少的环节，它是评估治疗效果和病情发展的重要依据。
在书写时，应详细记录患者的随访情况，包括随访时间、主诉变化、体格检查结果、辅助检查结果以及对治疗效果的评估等。
总结：骨质疏松病例的书写要点包括标题和信息、主诉与现病史、个人史与家族史、体格检查与辅助检查、诊断与治疗计划以及随访与疗效评估等内容。
骨科病历书写范文
骨科病历书写范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，司机。
主诉，右膝关节疼痛半年，加重2周。
现病史，患者半年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛呈间歇性发作，伴随活动后加重，休息后缓解。
2周前患者在搬运货物时，右膝关节疼痛加重，且伴有关节肿胀，活动受限，无法正常行走。
未到医院就诊，自行口服布洛芬片及外敷药物，症状缓解。
但近日右膝关节疼痛再次加重，且伴有关节变形，呈“O”形畸形，无法正常活动。
无明显外伤史，无发热、红肿热痛症状。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，饮食、睡眠、大小便正常，无特殊过敏史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态异常，右膝关节畸形，呈“O”形畸形，局部皮肤无红肿、温热，压痛明显，关节积液明显，无明显压痛，无感染征象，肌力未见明显减退，生理性活动受限，膝关节积液明显，活动受限，右膝关节屈曲受限，伸直受限，右膝关节活动度明显受限，右侧髌骨下移，右膝关节稳定性差，右膝关节固定后无法屈曲伸直。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、风湿因子、抗核抗体、C反应蛋白等检查项目均未见异常。
影像学检查，右膝关节X光片示，右侧髌骨下移，右膝关节间隙变窄，关节面不规则，骨质疏松，关节囊积液。
诊断，右膝骨性关节炎。
处理，给予右膝关节抽液及注射肾上腺皮质激素，减轻疼痛及肿胀。
随访门诊行右膝关节镜下清创、关节镜下关节腔冲洗及关节镜下软骨修复术。
医师签名，李医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的骨科病历范文，通过详细的记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查和影像学检查，最终得出了右膝骨性关节炎的诊断，并制定了相应的处理方案。
在写骨科病历时，需要注意以下几点：1. 病历应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等信息，尽可能全面地了解患者的病情。
2. 体格检查部分要详细描述患者的一般情况、神志、面色、步态、局部症状和体征等，对疼痛、肿胀、压痛等情况要进行详细的描述。
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
病案书写要点-骨科病历
第二十五节骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
骨科病历书写注意事项
书写工号7208每天下午要将工人送到护士台的本组患者影像学报告及时放入病历中。
办理出院首页时把所有能选择的都要填写不要留空项1大病历注意事项：注意书写时间，如果不是当天写大病历，注意修改时间！诊断不要忘记基础疾病，如高血压、糖尿病等。
写完后及时把72小时谈话、药物连续性协调表、VTE。
2体格检查：注意骨折等患者体位（不能写主动体位，如可写被动体位）及步态（不能写步态正常；如可写推车推入）及面容（一般不能写正常面容，可写痛苦面容）及骨折等患者不能写（四肢活动度正常，四肢正常，脊柱正常，无畸形。
压痛叩击痛无），可写脊柱和四肢检查见专科。
3专科体格检查：请把入院生命体征写上。
骨科查体按视触动量顺序写。
一般脊柱写：脊柱曲度、压痛、下肢感觉、运动、血运、肌力、肌张力，反射、病理征等；可摸到肿块写明肿块的位置、数量、大小、质地、活动度、边界等；关节一般写步态、压痛、畸形、活动度等；创伤一般写局部肿胀畸形、活动障碍、压痛、骨擦音，谨记必须写明骨折远端肢体血运、感觉及运动情况！肌力几级，能具体到肌肉最好（上肢：三角肌、肱二三头肌、拇外展肌，下肢：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、拇背伸肌），不行就只写明屈肌或伸肌肌力。
感觉障碍写明具体位置，如上臂内侧/前臂外侧。
实在不会写，看病区其他类似诊断的患者模板。
神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
腰椎（具体情况灵活改动）脊柱曲度正常，未及明显压痛，腰椎活动受限（前屈90°，后伸10°，侧弯不能），左下肢肌力正常，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级；拇背伸肌肌力2级，右小腿外侧感觉过敏，右足外侧感觉减退，足背动脉搏动可及，余肢体感觉、运动、血运正常。
双侧4字征阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，巴氏征阴性，余神经系统检查未见阳性表现。
骨科病例书写范文
骨科病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起止点。
骨科病历书写
骨科病历书写骨科病历书写2009年10月18日骨科病历书写要点【基本要求】病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水门急诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应当文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。
书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按照规定的内容书写并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。
因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。
对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时应当由其近亲属签字没有近亲属的由其关系人签字为抢救患者在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的应当将有关情况通知患者近亲属由患者近亲属签署同意书并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
1现病史 1 起病起病时日、缓急有何诱因及其经过情况。
2 外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向有无伤口。
对交通事故尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
骨科病历书写
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸 形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是 激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。
② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜 骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突 点的标志是否正常。
•
• • •
会诊记录
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
腰椎间盘突出症患者病历书写规范
腰椎间盘突出症患者病历书写规范腰椎间盘突出症患者病历书写规范是医务人员在记录患者病情和治疗过程时应遵循的指南。
准确、详细的病历可以提供医生诊断和治疗的依据，保障患者的身体健康和治疗效果。
本文将介绍腰椎间盘突出症患者病历书写的规范要求和注意事项。
一、病历基本信息1.患者个人信息包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等；2.主诉描述患者主要症状和疼痛部位；3.现病史详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括疼痛开始时间、诱因、症状严重程度变化等；4.既往病史包括患者过去的疾病史、手术史、家族病史等重要信息；5.个人史包括吸烟、饮酒、药物过敏史等患者个人生活习惯和情况；6.体格检查详细记录患者的生命体征、病理反应和体格检查结果；7.辅助检查包括影像学检查、实验室检查等结果，如MRI（磁共振成像）、CT（计算机断层扫描）等；8.诊断医生的初步诊断和鉴别诊断；9.治疗方案与进展患者治疗方案和治疗效果的记录。
二、病历内容详细要求1.主诉和疼痛描述准确描述患者的主要症状和疼痛部位，包括疼痛的性质（刺痛、酸痛等）、疼痛程度（VAS评分等）、疼痛的时间、诱因等；2.既往病史和家族史详细记录患者过去的疾病史、手术史、药物使用情况等，同时关注家族中是否有类似病史；3.体格检查结果准确记录患者的生命体征（如血压、脉搏等），病理反应（如反射活跃性、感觉异常等），针对病情进行全面体格检查，并描述所见结果；4.辅助检查结果详细记录影像学检查和实验室检查的结果，包括MRI、CT、血常规、尿常规等；5.诊断和鉴别诊断医生应根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断和鉴别诊断；6.治疗方案和治疗进展记录患者的治疗方案，包括药物治疗、康复治疗、非手术治疗或手术治疗等，并详细记录治疗的进展情况，包括疗效评估和不良反应记录等。
三、病历书写注意事项1.书写规范采用规范的文字和句式，应注意书写清晰、工整，使用易懂的专业术语；2.记录及时医生需及时记录患者的病情变化和治疗进展，避免漏写关键信息；3.准确描述医生需准确描述患者主诉、体征和辅助检查结果，尽量避免使用模糊和主观性词语；4.诊断论证医生所做的诊断应符合相关的病征、病理生理机制和临床实验室检查结果，并进行合理的诊断论证；5.治疗规范明确患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或康复治疗等，遵循相关的治疗指南和规范，个体化制定治疗计划。
骨科病历书写
骨科病历书写的内容与结构
骨科病历书写常见问题及注意事项
应尽可能详细了解患者的病史，包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等。
病史采集不全面
要注意对患者的生命体征及各系统检查情况进行全面、规范的记录。
体格检查不规范
要结合病史、体格检查及相关辅助检查结果，提出准确的诊断。
骨科病历书写质量的评估方法与标准
提高骨科病历书写质量的建议与措施
加强医务人员病历书写规范培训，提高病历书写技能。
加强培训
建立标准
建立审核制度
建立奖惩制度
建立骨科病历书写标准，规范病历记录内容、格式和用语。
建立骨科病历书写审核制度，对病历记录进行严格把关，确保病历质量。
建立骨科病历书写奖惩制度，对优秀病历进行表彰和奖励，对不合格病历进行批评和惩罚。
定义
病历书写是医疗工作的重要组成部分，它不仅可以记录患者的病情和治疗过程，还可以为医生提供参考依据，协助医生进行诊断和治疗，同时也可以为教学、科研和医疗纠纷处理提供重要资料。
作用
病历书写的定义与作用
病历书写的基本原则
病历书写必须客观真实地记录患者的病情和治疗过程，不得虚构、夸大或隐瞒病情。
客观真实
实例二
骨科病历书写实例分析
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骨科病历书写质量的评估与改进
准确性评估
评估病历记录是否准确，包括疾病诊断、手术操作记录、术后处理、出院小结等。
完整性评估
评估病历记录是否全面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、影像学检查、实验室检查等。
及时性评估
评估病历记录是否及时，包括入院记录、首次病程记录、手术记录等。
骨科科室制度病历管理制度
骨科科室制度病历管理制度一、管理目的骨科科室病历管理制度的目的是为了规范和优化病历的管理，保障患者信息的安全性和完整性，提高医疗服务质量，确保医疗安全。
二、管理范围本制度适用于骨科科室所有医务人员和相关工作人员在执业过程中涉及的病历管理工作。
三、管理原则1. 信息安全原则：严格保护患者病历信息的安全性和隐私性，不得泄露患者病历信息。
2. 完整性原则：确保患者病历信息的完整性和准确性，不得删除或篡改已有的病历信息。
3. 存档原则：病历必须按规定时间存档，不得私自留存或销毁。
4. 责任原则：医务人员对所负责任的病历信息负有责任，需如实记录、认真审阅，并签名确认。
对于不实、不准确的病历信息，将追究相应责任。
5. 备份原则：重要病历信息需及时备份，确保数据的安全性和完整性。
四、病历管理流程1. 病历填写：医务人员在患者就诊时必须认真填写病历，包括患者基本信息、就诊目的、病史、体格检查、诊断和治疗方案等内容。
2. 病历审核：医务人员填写完病历后，必须由主治医师或科主任进行审核确认，确保病历信息准确无误。
3. 病历归档：经过审核确认后的病历将按照规定时间归档，确保病历信息的安全性和完整性。
4. 病历查询：医务人员有权查询患者相关病历信息，但需提供相关证明。
5. 病历复印：患者有权要求复印自己的病历信息，但需提供相关证明和支付相应费用。
六、病历管理责任1. 科室领导负责全面监督科室病历管理工作的实施和落实。
2. 科室医务人员要增强责任意识，认真履行病历管理工作，确保医疗服务质量和医疗安全。
3. 对于违反病历管理制度的行为，科室领导将追究相关责任人的责任，并按规定给予相应处罚。
七、管理制度的落实1. 科室将定期组织病历管理培训，提高医务人员对病历管理制度的认识和遵守程度。
2. 科室将定期开展病历管理质量检查，发现问题及时整改，进一步提高病历管理水平。
3. 科室将加大对病历保密工作的监督力度，确保患者信息的安全性和隐私性。
骨科病历质量控制方案
骨科病历质量控制方案一、引言骨科病历作为医疗记录中的重要组成部分，对患者的病情诊断、治疗方案和预后预测起着至关重要的作用。
因此，确保骨科病历的准确性和完整性，对提高医疗服务质量、降低医疗风险具有重要意义。
本文旨在制定一套骨科病历质量控制方案，以确保病历记录的规范化、规范化和高效化。
二、骨科病历填写规范1.患者基本信息填写规范在填写骨科病历时，首要确保患者的基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、住院号等内容。
同时，应提醒医护人员在填写时注意书写清晰、工整，避免信息混淆或遗漏。
2.主诉和现病史描述详尽在记录患者的主诉和现病史时，应尽可能详细描述患者的症状表现、病程变化等情况，避免模糊不清或笼统的描述。
同时，应注意时间线索的完整性，以帮助医生准确判断病情发展。
3.体格检查和实验室检查结果完备骨科病历中的体格检查和实验室检查结果是评估患者病情的重要依据，因此必须确保记录的完备性和准确性。
医护人员应按规范流程进行检查，并将结果及时记录到病历中，以便医生进行诊断和治疗。
4.诊断和治疗方案明确每份骨科病历中应包含确切的诊断结果和相应的治疗方案，同时应标明医生的签名和时间。
确保医疗决策的合法性和权威性，避免病历记录的模糊性和不确定性。
5.病程记录及转归评估对于住院患者，应及时记录病程的变化和治疗效果，并进行转归评估。
这有助于及时调整治疗方案，促进患者康复，同时为后续诊疗提供重要参考。
三、质量控制措施1.定期进行病历质量审核医院应定期对骨科病历进行质量审核，发现问题及时纠正。
可以设立专门的质控小组，负责审核工作，确保病历记录的标准化和规范化。
2.加强医护人员培训医院应加强对医护人员的培训，提高其对病历填写要求的认识和遵守程度。
可以定期举办相关培训和讲座，帮助医护人员提升填写技能和质量意识。
3.建立信息化管理系统建立骨科病历的信息化管理系统，可以提高病历记录的准确性和便捷性。
通过电子化记录和管理，可以实现数据共享和快速检索，避免信息遗漏和错误。
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书写工号7208
每天下午要将工人送到护士台的本组患者影像学报告及时放入病历中。
办理出院首页时把所有能选择的都要填写不要留空项
1大病历注意事项：
注意书写时间，如果不是当天写大病历，注意修改时间！诊断不要忘记基础疾病，如高血压、糖尿病等。
写完后及时把72小时谈话、药物连续性协调表、VTE。
2体格检查：
注意骨折等患者体位（不能写主动体位，如可写被动体位）及步态（不能写步态正常；如可写推车推入）及面容（一般不能写正常面容，可写痛苦面容）及骨折等患者不能写（四肢活动度正常，四肢正常，脊柱正常，无畸形。
压痛叩击痛无），可写脊柱和四肢检查见专科。
3专科体格检查：请把入院生命体征写上。
骨科查体按视触动量顺序写。
一般脊柱写：脊柱曲度、压痛、下肢感觉、运动、血运、肌力、肌张力，反射、病理征等；可摸到肿块写明肿块的位置、数量、大小、质地、活动度、边界等；关节一般写步态、压痛、畸形、活动度等；创伤一般写局部肿胀畸形、活动障碍、压痛、骨擦音，谨记必须写明骨折远端肢体血运、感觉及运动情况！肌力几级，能具体到肌肉最好（上肢：三角肌、肱二三头肌、拇外展肌，下肢：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、拇背伸肌），不行就只写明屈肌或伸肌肌力。
感觉障碍写明具体位置，如上臂内侧/前臂外侧。
实在不会写，看病区其他类似诊断的患者模板。
神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
腰椎（具体情况灵活改动）脊柱曲度正常，未及明显压痛，腰椎活动受限（前屈90°，后伸10°，侧弯不能），左下肢肌力正常，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级；拇背伸肌肌力2级，右小腿外侧感觉过敏，右足外侧感觉减退，足背动脉搏动可及，余肢体感觉、运动、血运正常。
双侧4字征阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，巴氏征阴性，余神经系统检查未见阳性表现。
颈椎
颈椎生理前突存在，棘突未及明显压痛，左上肢胀痛，前臂内侧麻木、感觉减退，三角肌肌力IV-级，肱二及三头肌肌力IV-级、拇外展肌肌力V级，肱二头肌反射正常，左侧Hoffman 征可疑阳性，压颈试验阴性，左侧牵拉试验阴性，左下肢肌力IV-级，余肢体运动、血运及感觉检查未见明显异常，双侧巴氏征阴性，余神经系统检查病理征未引出。
膝关节
左下肢稍屈曲畸形，活动受限，左侧膝关节肿胀，内侧明显压痛，右侧膝关节无殊，麦氏试验？，研磨试验？，Thessaly试验？,抽屉试验？，浮髌实验？，余神经系统检查病理征未引出。
髋关节
患者左下肢呈短缩外旋畸形，步态稳，下蹲不能，左侧髋部未及明显压痛，左侧“4”字试验阳性，右侧“4”字试验可疑阳性，双侧髋关节前后活动及内旋、外展均受限，左侧为著，双侧膝关节屈曲正常，膝腱反射、跟腱反射正常，双侧直腿抬高试验（-），神经系统检查阴性。
4诊疗计划参考写法：
1.入院后前3天完善术前检查，进一步了解病情及评估心肺功能：如三大常规，凝血生化，
术前四项，肿瘤标志物等血化验，以及胸片、心电图等。
2.根据检查结果评估病情，制定个性化治疗方案，如有手术指征且无禁忌症预计入院1周内可安排手术。
3.如保守治疗则制定对应治疗方案后可择期出院；如手术治疗术后如无出血、感染等并发症，生命体征平稳可择期出院，预计住院时间约2周。
4.如在整个诊疗过程中出现计划外病情变化及治疗计划变更，责任医疗组需及时有效处理并及时告知患者家属。
5.出院时为患者制定复查计划，及告知术后恢复的注意事项。
6.住院期间大致费用：2-6万
5预期治疗结果(医疗风险、并发症及预后)参考写法：
预期治疗结果(医疗风险、并发症及预后)：检查完善，排除手术禁忌后讨论决定手术方案。
住院期间可能出现，院内感染、术中术后严重并发症、发现其他疾病需更改治疗方案甚至无法手术以及其他不可预知的情况等。
6患者本人及家属应注意的事项参考写法：患者本人及家属应注意的事项：1明确自身权利与义务，及时和相关医务人员沟通，共同完成诊疗计划；2.积极配合医务工作者的工作，如实提供患者病史等相关病情治疗；3.如有不适，及时通知相关人员。
7常见病的鉴别诊断
肩关节：1、颈椎病：患者也可出现肩关节疼痛，短期内症状加重，疼痛可向患肢放射，且多伴有患者感觉活动异常，根据MR检查结果，患者疼痛首先考虑肩袖损伤，但不排除颈椎病可能，需待关节镜探查明确。
2、肩周炎：该病对一般该病病史较长，症状逐渐出现，且肩背部肌肉疼痛酸胀明显，依据目前MR检查结果，暂不考虑。
3、肩关节脱位：患者有外伤病史，MR检查结果未见肩关节异常，目前不考虑。
脊柱占位：1.椎体血管瘤：多数患者无明显不适，多发生于胸椎下段及腰椎上段，较典型的病灶可表现为栅栏状或网眼状改变，MRI上可表现为T1低信号，T2高信号，确诊需病理。
2.转移性肿瘤：有原发性肿瘤病灶，早期症状表现为疼痛，可发展至运动感觉障碍，骨ECT 可早期发现代谢活跃病灶，影像学上表现为形态不规则，T1为低信号，T2稍高信号。
确诊需病理；
3.椎体结核：影像学上表现椎体边缘的骨质破坏，常累及相邻椎体上下缘，伴椎间盘变窄，确诊需病理。
膝关节损伤：1膝关节侧副韧带损伤：患者多有外伤史，侧方应力试验阳性，MRI可鉴别，必要时关节镜可确诊。
2膝关节半月板损伤：患者多有外伤史，麦氏征碾磨试验阳性，MRI 可鉴别，必要时关节镜可确诊。
3膝关节交叉韧带损伤：患者多有膝关节扭伤史，抽屉试验阳性，MRI可鉴别，必要时关节镜确诊。
4类风湿性关节炎：多见于小关节，早期红肿热痛及功能障碍，后期关节僵硬畸形，类风湿因子阳性。
颈椎病：1.肿瘤累及脊髓：患者为中年男性，此次以双侧肢体无力麻木发病，查阅颈椎MR 提示脊髓受压明显，完善相关检查以助诊。
2.急性脊髓炎：中年男性，起病前多有上呼吸道感染或胃肠道感染的病史，起病较急，表现为病变水平以下肢体瘫痪、感觉障碍、尿便障碍，呈脊髓完全横贯性损害。
患者此次以进行性肢体麻木无力发病，查阅脊髓MRI可见受累脊髓有压迫，完善相关检查以助诊。
3.压迫性脊髓病：脊髓部分压迫期可表现为脊髓半切损害，病变进展，最后出现横贯性损害，CT或MRI可显示脊髓受压，考虑该病。
骨肿瘤：1.骨转移性癌：可见骨质破坏，有原发病灶，可予以病理活检明确诊断；2.骨囊肿：患者可无明显症状，有时局部隐痛或肢体局部肿胀。
绝大多数病人发生在病理性骨折后就诊，X线可见干骺端圆形或椭圆形界限清的溶骨性病灶，骨皮质右不同程度的膨胀性变薄，无硬化性边缘。
单房或多房。
3.骨软骨瘤：生长缓慢，疼痛轻微，受累骨和骨软骨瘤皮质想连续；
4.骨巨细胞瘤：为恶性肿瘤，常表现为疼痛，肿胀，经常性的关节活动受限，X线平片通常显示膨胀的偏心状的溶骨性破坏
5.骨肉瘤：好发于四肢长骨，疼痛放射至邻近关节，CT、MRI可鉴别。
8病程书写注意事项：
8.1病程书写SOAP模式：先主诉，症状，体征（疼痛，生命体征，体检情况），辅助
检查，生化指标，各种引流管及导尿管情况，患者用药反应情况，会诊，医生医
嘱情况，病情分析情况，处理措施等。
8.2凡患者有疼痛症状，写明疼痛评分（骨科较多），病程里描述对应治疗措施（观
察或止痛）（术后前几天务必写切口疼痛情况）。
8.3一般情况3天1主任1主治查房1普通病程（如遇抗生素更改等特殊情况则写主
任查房）
8.4医嘱（药物使用及停用原因，抗生素（首次用法及调整）剂量、用法、原因、调
整）
8.5注意查看护理部护理记录：生命体征；体温升高，原因（骨科常见）
8.5.1切口感染？有无红肿热痛
8.5.2肺部：有无啰音，是否需行胸片、CT
8.5.3尿路感染：尿量、颜色？尿常规（3天1次），尿培养（7天1次）
8.5.4深静脉导管：更换导管，导管做培养
8.5.5褥疮
8.6影像学、生化等异常，分析原因，处理；
8.7各种导管引流情况（量、颜色，是否通畅；如导尿管和引流管引流液体、引流量
记录、引流物颜色记录、引流是否通畅记录等；），一般小于50ml/24h可拔管；
换药后要记录患者切口有无红肿热痛，对合齐否，愈合好否。
8.8颈腰疾病和脊髓损伤及四肢骨折患者手术前后及大病历和首程一定要评估患者：
感觉、运动（肌力、肌张力）、血运（皮肤颜色、皮温、末梢循环）；生理病理反
射；大小便功能；评估患者感觉要有具体部位、运动（肌力、肌张力）要有具体
各个关节部位如膝关节伸肌力，屈肌力。
生理病理反射要具体
8.9会诊；危急值处理记录；各种穿刺记录；输血、白蛋白记录；
8.10手术前所有记录打印出来签字（首程、大病例、病程、72H、用药协调表）。
总结下：
书写病历参考护理记录、医嘱、报告
关键点：血、蛋白、切口、抗生素、引流管。