医疗安全管理办法

医疗安全管理办法

为了提高医疗质量，保障医疗安全，改善医患关系，减少医疗纠纷，彻实维护医患双方的合法权益，根据相关法律法规的规定，结合我院实际情况，经院委会研究决定，制订我院医疗安全管理办法。

第一章总则

第一节医疗质量

第一条医疗质量主要指医疗服务的及时性、有效性和安全性，又称诊疗质量，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术经济效果（投入产出关系）以及医疗的连续性和系统性，又称医院（医疗）服务质量。是医疗技术、管理方法及其经济效益概念的综合体现。

第二条医疗质量构成要素（WHO）：

1、服务过程的有效性与舒适性（技术质量）。

2、资源的利用效率（经济效益）。

3、危险管理（发现和避免与医疗服务相关的损害、伤害和疾病）。

4、病人的满意程度。

第三条医疗质量主要内容：

1、诊断是否正确、及时、全面；

2、治疗是否及时、有效、彻底；

3、诊疗时间的长短；

4、有无因医、护技和管理措施不当给病人带来不必要（心理或生理）的痛苦、损害、感染和差错事故；

5、医疗工作效率的高低；

6、医疗技术使用的合理程度；

7、医疗资源的利用效率及其经济效益；

8、病人生存质量的测量；

9、病人的满意度（医疗服务与生活服务）。

第四条医疗质量管理基本原则

1、树立病人至上，质量第一，费用合理的原则。

2、预防为主，不断提高质量的原则。

3、系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理。

4、标准化和数据化的原则。

5、科学性与实用性相统一的原则。

第二节医疗安全

第五条医疗安全是指医院在实施医疗保健过程中，患者不发生法律和法规允许范围以外的心理、机体结构或功能损害、障碍、缺陷或死亡。其核心是医疗质量。

第六条医疗安全与医疗质量互为因果，质量是安全的基础，安全是质量的反映。不安全医疗会使患者病程延长、预后恶化，增加医疗成本，加重患者负担，同时导致医疗事故，引发医患纠纷，影响医院的社会信誉和形象。

第七条影响医疗安全的主要因素有医源性因素（主要指医务人员言行不当给患者造成不安全感和不安全结果）医疗技术、药源性因素、院内因素、设备器材及组织管理因素等。

第三节医疗争议

第八条医疗争议是指在医疗服务过程中，医患双方对诊疗方案、诊疗过程、诊疗结果的理解和判断不一致，导致双方产生争议，进而有可能发生矛盾甚至冲突的情况。

医疗纠纷、“医闹”属于医疗争议的特殊表现形式。

医疗争议不等同于医疗过错、医疗损害与医疗侵权损害。

第九条医疗过错指医疗机构及其医务人员在诊疗护理活动中，违反医疗卫生法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规的现象。

医疗过错不一定发生医疗侵权损害。

第十条医疗损害指患者在医疗机构接受医务人员的诊疗过程中，发生与疾病本身无关的身体上或精神上的损害结果。

医疗损害不一定由医疗过错造成。

第十一条医疗侵权损害指患者在诊疗过程中，因为医疗过错而造成医疗损害的后果。

医疗侵权损害根据医疗过错的主观故意程度与严重程度分别归责于“医疗事故罪”与“医疗侵权损害”。

第二章医疗质量的持续改进

第十二条依法执业，严格遵守《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《执业护士法》、《献血法》、《传染病防治法》、《侵权责任法》等医疗卫生法律法规，严格做好依法执业，努力防范法律风险。

第十三条参照二级医院等级评审标准，结合医院实际情况，使用PDCA 模式持续改进医疗质量。

第十四条严格遵守医疗质量管理核心制度，规范诊疗行为，确保医院医疗护理质量。

1、首诊负责制度

2、三级查房制度

3、会诊制度

4、分级护理制度

5、值班和交接班制度

6、疑难病例讨论制度

7、急危重患者抢救制度

8、术前讨论制度

9、死亡病例讨论制度

10、查对制度

11、手术安全核查制度

12、手术分级管理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告制度

15、病历管理制度

16、抗菌药物分级管理制度

17、临床用血审核制度

18、信息安全管理制度

第十五条严格遵守《医院工作制度与人员岗位职责》及医院规章制度，各科各岗人员明确相关工作制度与自身岗位职责，各司其职，各尽其责。

第三章医疗安全的全面管理

第十六条规范执业，严格遵守诊疗护理操作规范常规，严格遵守各病种临床路径与诊疗指南，努力做好规范性诊疗工作。

1、临床科室严格遵循各专业病种的诊疗规范、临床路径与诊疗指南。

2、医技科室严格执行本专业各项操作程序与诊断规范，严格掌握本专业的操作与诊断标准。

3、药剂科应编制医院药物辞典，需包括医院所有药品的名称、剂型、规格、包装、产地、简单说明、报销比例等。

第十七条各科室应制订本科室的各种突发事件的应急处理预案，包括但不限于：停水、停电、失火、仪器设备故障等方面。

第十八条严格执行个人质控、科室质控、终末质控三级质控管理规定，严格执行病历书写规范及医院质控标准，奖优罚劣，奖罚到位，处理到位。

第十九条严格执行医院感染管理制度，严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，努力避免院内感染、二重感染等情况发生。

第二十条努力加强业务学习，制订个人学习、科室学习、医院学习三级学习制度，鼓励参加学历与非学历继续教育，不断提高业务技术水平。

第二十一条各临床医技科室设置兼职质控员、科教员、感控员，在科室负责人的领导下，分别负责本科室质控、科教、感控工作。

第二十二条严格执行医患沟通制度与告知签字规定，切实维护护患者的知情同意选择权，努力避免因侵犯患者的知情权同意选择权而引发的医患矛盾。