三盲法回顾性研究老年股骨粗隆间骨折的三种不同治疗方法

三盲法回顾性研究老年股骨粗隆间骨折的三种不同治疗方法

发表时间：2016-04-13T17:25:51.243Z 来源：《健康世界》2015年17期供稿作者：周广军宓士军田晓芳隆全利孙敬宇姚丹白

[导读] 河北省唐山市丰润区人民医院骨三科 064000 PFNA适合治疗股骨粗隆间各种类型的骨折，不仅具有较好的力学稳定性，还具有操作简单、固定牢靠、创伤小、治愈率高等特点，值得临床推广。

周广军宓士军田晓芳隆全利孙敬宇姚丹白胜辉孙宝涛

河北省唐山市丰润区人民医院骨三科 064000

摘要：目的研究老年股骨粗隆问骨折的三种内固定方法的临床疗效。方法对我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究。三个科室三种方法不同的手术医生进行手术。结果本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。结论 DHS和锁定钢板对股骨粗隆问骨折稳定型骨折较适合但是切口大，手术时间长，出血多。PFNA具有操作简单，固定牢章，创伤小治愈率高等特点，值得临床推广。

关键词：股骨粗隆间骨折；锁定钢板；内固定

股骨粗隆间骨折是老年人好发的一种骨折，处理不恰当容易发生髋内翻畸形和下肢外旋畸形导致下肢不等长，从而影响走路等正常生活。多数老年人合并内科疾病，非手术治疗患者存在卧床时间长、并发症多、病死率高等不利因素，故而近年来大多数学者主张手术治疗[1]。手术方法很多，效果不同，现将我院2011年-2014年治疗股骨粗隆间三种手术方法179例进行了回顾性研究，三组手术医生采用三种手术法现总结如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料本组179例，男性62例，女性117例，年龄65-93岁，平均78岁；骨折前均能正常走路，致伤原因，自己走路时摔伤121例，骑自行车摔伤43例，车祸伤15例。

1.2手术方法术前准备入院后详细查体，常规检查外，心肺功能评估，积极治疗内科合并症，发病到手术时间2-14天。手术在腰麻或者全麻下进行。全麻38例，腰麻141例。手术时间PFNA组15-30分钟，DHS组40-80分钟，锁定钢板组30-60分钟。手术例数PFNA组70例，DHS组29例，锁定钢板组80例；出血量：PFNA组20-100ml，DHS组200-1000ml，锁定钢板组300-800ml。

1.2.1 PFNA组腰麻下进行，所有患者使用牵引床，牵引下复位，消毒铺巾。在大粗隆水平线与髂前上棘垂线交点处做3cm切口，在大粗隆顶点偏内侧钻入导针，正侧位透视位于髓腔中心，然后开口钻开口，硬钻测试髓腔宽度后，选择直径合适髓内针插入，C型臂透视调整前倾角及插入深度后，连接瞄准器组件，通过侧方套筒向股骨颈方向打入导针，透视监测在股骨颈及股骨头正中，并确认导针在股骨头关节面下方0.5-1.0cm处。然后沿套筒钻透股骨外侧皮质。插入防旋铰刀并加压，透视确认加压效果。远端通过瞄准器套筒钻孔并置入远端锁钉。冲洗缝合伤口。

1.2.2 DHS组全麻或者腰麻下进行，行手法牵引复位，大粗隆外侧切口长约8-10cm，依次切开阔筋膜与股外侧肌肉，在大粗隆下行透视下向股骨颈方向打入导针，在股骨头皮质下0.5cm，空心钻钻孔拧入拉力螺钉，安装套筒钢板，将钢板置于股骨外侧，然后下面空钻孔打入螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，缝合伤口。

1.2.3 锁定钢板组全麻或者腰麻下进行，患者臀部垫高，平卧位，大粗隆下外侧纵行切口长约10-15cm，纵行切开股外侧肌肉向两侧分离至股骨大粗隆部，C型臂下牵引复位，将锁定钢板置于股骨粗隆下，用固定钳固定，先用克氏针临时固定，然后透视位置好，逐个拧入锁定螺钉。透视再次确认良好，放置引流管，冲洗缝合伤口。

1.3评价项目及评定标准记录手术时间，术中出血量，术后血红蛋白变化，术后谵妄的发生情况，下地行部分负重时间，术后内固定的变化情况，最后一次随访行Harris功能评分。

1.4统计学处理所有数据采用SPSS10.0统计软件处理，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

本组病例获得随访162例，17例失访，随访时间6个月至18个月，平均10个月；切口均一期愈合，1例PHNA患者术后15天出院后发生肺栓塞死亡。5例锁定钢板术后6个月发生断裂，5例DHS发生头钉切割不愈合。按Harris功能评分标准评定疗效：采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

3讨论

3.1 加压滑动鹅头钉又称Richard钉，由波兰Ernst Pohl设计，1967年美国Callender开始应用临床，经AO/ASIF改进后称之为动力髋螺钉（DHS）。该系统以1根粗大的宽螺纹拉力螺钉与套筒钢板及加压螺钉连接，在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用，对顺粗隆间骨折可获得动力加压作用。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有一定的拉力螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，固定力臂大，不适用于逆粗隆间骨折。DHS钉抗弯强度大，可使患者早期活动缎炼。但DHS容易发生股骨头的切割作用，虽然生物力学测试有较强的抗轴向应力，但其在股骨头内是单钉固定，不能有效地防止骨折端旋转，同时钉道骨缺损大［3］。

3.2 锁定钢板的设计遵循了BO原则。锁定钢板不与骨面接触，减少了对骨界面的应力作用，从而保持了骨膜的血运；螺钉与钢板的扣锁形成一种框架结构［4］，可对骨折进行有效的支撑，任何方向的应力均不影响骨折的稳定性，使术后早期功能锻炼成为可能；机械力学和生物力学以及定位分析表明［45］，锁定钢板系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段LCP 就有可能达到甚至超过DHS 的轴向抗压力作用。仍有钢板折断的病例出现，锁定钢板只适合用于稳定型股骨粗隆间骨折。

3.3 Arson Grossc［4］设计了Gamma钉，生物力学检测，由于钉棒位于髓腔内，缩短了力臂，抗弯应力强，符合生理负重力线，其固定强度较DHS高。骨折不稳定时Gamma钉对股骨距的加压应力增大。无论是稳定还是不稳定的粗隆间骨折，由于Gamma钉本身强度大，股骨近端内侧皮质的应力几乎没有变化，远端锁钉并不改变股骨的应力分布［3］。其缺点是钉尖部易形成应力集中，有导致应力骨折的危险，而且股骨头颈内为单根拉力螺钉，抗旋转作用不足，拉力螺钉可穿出股骨头或拉力螺钉位置不佳造成髋内翻畸形［5］。1996年，AO／ASIF针对Gamma钉的某些不足作出相应的改进而推出了股骨近端髓内钉（proximal femoral nail，PFN）。增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，大大加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力；远端锁钉与远端钉尾距离较远，可以分散应力使股骨干应力集中有效减小，降低股骨干骨折的发生率；［67］。缺点是PFN术后易出现拉力螺钉切割股骨颈、拉力螺钉或防旋螺钉退出的“Z”效应。针对PFN的弊