老年人粗隆间骨折的手术治疗

老年人粗隆间骨折的手术治疗

随着社会人口老龄化，老年骨质疏松症增加，出现老年股骨粗隆间骨折病人日趋增多，非手术治疗，卧床时间长，致死率增加，常见死亡原因有支气管肺炎，心力衰竭，脑血管意外及肺栓塞。而手术可早期离床，增加肢体功能锻炼，减少卧床并发症，随着各种内固定术的广泛开展和围手术期综合治疗技术的提高，手术适应证的范围扩大，患者原有的一些慢性疾病不再成为手术禁忌，相反正是这些慢性疾病的存在，使患者更不宜较长时期卧床，而手术治疗就成为更好的选择。然而对于不同患者的不同骨折类型采取相应的手术方式。

人院后均给予皮牵引，完善术前检查，对症治疗内科并存病，于入院后3～7 d手术，选用腰硬联合麻醉。对老年患者手术治疗应进行全面考虑，选择创伤小、恢复快的手术方法。术前应全面检查，了解患者体质及健康状况，积极治疗多种并发症。

1 外固定架复位以前同空心钉，于大粗隆下2.5cm处，在股骨外侧中轴线上，平行于股骨矩方向，尽量靠近股骨颈皮质拧入2枚直径6.0mm×200mm螺纹钉，两钉相距约2.0cm。于大粗隆下15～20 cm 处股骨干平行拧入2枚直径6.0mm×110mm螺纹钉，两钉相隔约2.5mm，安装外固定架固定。外固定架：微创；避免二次手术。但力臂较长，有弹性位移，偏心距与外固定架刚度呈负相关，固定强度相对较弱，且需随时调整，预防针道感染。适合高龄患者各种类型的粗隆间骨折。

2 dhs 全麻或连续硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，股骨上端外侧人路，复位满意后，于大粗隆下2.5cm处经股骨矩由135°导向器引导拧入合适长度的dhs螺钉，再连接钢板与股骨干固定。dhs：优点是直视下操作、大的骨块复位效果好、较大骨块可用松质骨螺丝钉拉住固定，缺点是切开复位，创伤较大。pfn优点是可闭合复位固定、手术创伤相对较小，缺点是粉碎性骨折插入导针困难，插入主钉时可推挤骨折块导致移位，闭合复位失败后改用切开复位，创伤也不小。临床上，对无严重骨质疏松的老年患者，全身情况基本良好，可耐受手术者，可选择pfn或dhs固定

3 解剖型钢板同dhs，可直视下复位，选择合适的钢板，用c型臂x线机指导，颈干角大于130°，于股骨颈内拧入上端3枚松质骨螺钉和股骨干皮质骨螺钉。解剖型钢板：对合并有大粗隆骨折的患者可根据骨折部位调节固定位置，钢板近端呈三角形，松质骨螺钉呈多平面固定，角度也可调，方便操作。但创伤较大，螺钉有松动可能，固定不够坚强。适合于干骺端与骨干移行处骨折，主要是evansⅳ型。

4 gamma钉全麻或连续硬膜外麻醉，健侧侧卧于骨科牵引床上，大转子顶上方2 cm至其外侧纵行小切口，自梨状窝外大粗隆顶端内侧打人导针后依次扩髓，插入合适的主钉，连接侧方瞄准器拧入股骨颈内拉力螺钉及股骨干锁定钉。gamma钉：创伤小；力臂短，弯矩小，加压直接；轴向固定；抗旋转力强；术后并发症多见的是股骨干骨折，故术后较长时间(6个月内)应做保护性功能锻炼，避免

完全负重。适合evansⅱ、ⅲ型。

5 pfn 同gamma钉，插入合适的主钉，于股骨颈内紧贴股骨矩拧入拉力螺钉，然后在股骨颈拧人防旋螺钉以及远端的2枚锁钉。pfn：传承gamma钉的优点，并改进了股骨颈内的双钉系统，一为承重髋部拉力螺钉，一为颈内防旋螺钉，大大加强了骨折的防旋、抗压和抗拉能力。主钉远端锁孔一为圆形，用于不稳定性骨折，属于静力性固定；一为椭圆型，可在骨折断端间加压而促进骨质愈合，属于动力性固定。远端锁孔与主钉远端距离加长，减少了钉骨交界处骨折的发生率。但颈内2枚螺钉问骨质易退化而并发股骨头坏死的可能。适合evansⅱ、ⅲ、ⅳ型。

6 pfna 同pfn，于股骨颈内中下半部分靠近(不要紧压)股骨矩打人1枚螺旋刀片至头下5mm处锁定，然后打入1枚远端锁定螺钉。pfna：相比pfn更优化，操作更简化，创伤更小。股骨颈内仅1枚螺旋刀片，其横切面呈长方形，片芯直径逐渐加大，不仅防旋，而且能填压骨质，增加锚合力。适合各类型粗隆间(包括粗隆下)骨折患者，尤其适用于骨质疏松老年人不稳定的股骨粗隆间骨折。

7 人工股骨头置换全麻或硬膜外麻醉，健侧卧位，患侧髋部外侧或后外侧切口，于小粗隆上1～1.5cm处切断股骨颈，移去股骨头，扩髓成型后，注入骨水泥，植入适合的假体(骨水泥型双动股骨头)，保持15°前倾角。人工股骨头置换：不需等待骨折的愈合，康复快，能早期下床负重活动；无股骨头坏死、髋内翻畸形等并发症。多数患者合并有小粗隆骨折，手术需重建股骨矩，恢复股骨颈基底的正

常解剖结构，否则患肢短缩，影响假体稳定性。建议使用特制长柄人工股骨头。主要适用于高龄和evansⅱ、1v型股骨粗隆间骨折患者。

以上是临床常用的几种股骨粗隆间骨折的手术方式，可根据具体情况(患者自身情况及骨折类型)选用相应的手术方式，手术原则应符合微创，生物学固定，坚强内固定及功能锻炼的要求，做到具体情况具体对待。

参考文献

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［2］赵京涛，王以进，杨俊兴，等．外固定支架治疗股骨粗隆间骨折的生物力学优化实验研究．中医正骨，1999，11(11)：3．［3］郑晓佐，徐振华，汪平，等．股骨粗隆间骨折三种内固定方式治疗的选择．现代生物医学进展，2009，9(2)：284-286．