股骨粗隆间骨折诊断及治疗进展

股骨粗隆间骨折诊断及治疗进展

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）是指发生于股骨颈基底部至小粗隆水平以上骨折。Liporace 等[ ]的研究结果显示90%的IFF发生于65岁以上的老年人。股骨粗隆间骨折的保守治疗时间长，并发症多，死亡率较高；手术治疗已成为目前治疗IFF的基本原则[ ]。近年来，随着生物力学研究的不断深入，以及新型固定材料的问世与改进，股骨粗隆间骨折的手术治疗技术日趋成熟，现将其综述如下。

1临床分型

股骨粗隆间骨折的临床分型颇多，目前为大家熟知并广泛应用的有以下4种：Evans分型。Boyd―Griffin分型，Jensen分型以及AO分型。

1.1 Evans分型：1949年Evans[ ]提出了一个股骨粗隆间骨折的简单分型方法，根据骨折线方向将骨折分为稳定型和不稳定型2种主要类型，其中I型又进一步分出4个亚型。

I型：骨折线从小粗隆向外、向上延伸。I a型：骨折无移位，小粗隆无骨折。骨折稳定；I b型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质能附着，骨折稳定；I c型：骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内侧骨皮质不能附着，骨折不稳定；

I d型：粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型：骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

1.2 Boyd―Griffin分型：1949年Boyd和Gfiffin[ ]将股骨粗隆间骨折分为4型.包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小粗隆下方5 cm的所有骨折。

I型：骨折线沿粗隆间线延伸，稳定无移位。骨折整复较为简单，预后良好。Ⅱ型：为粉碎性骨折，骨折线主要沿粗隆间线，在皮质上形成多个骨片，整复比较困难。其特殊形式是粗隆间前后线型骨折（只能在髋关节侧位片上看到），在x线正位片上骨折同I型。但在侧位片上可见到冠状面的附加骨片。Ⅲ型：骨折在粗隆下基底部，骨折线经过骨干的近端到远端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整复较为困难，可引起许多并发症。Ⅳ型：骨折包括粗隆区和股骨近端两部分，股骨干多呈螺旋形斜形或蝶形骨折，骨折不稳定。

1.3 Jensen分型：1975年Jensen对Evans分型进行了改进，基于大小粗隆是否受累及复位是否稳定而分为5型[ ]。

I型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持。V型：3骨折片段，同时缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。

1.4 AO分型[ ]：1981年AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型体系中。归为A类骨折。

Al型：经转子的简单骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，

外侧骨皮质保持完好。①骨折线延伸至粗隆间线；②骨折线通过大粗隆：③骨折线位于小粗隆下部。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。

①有一内侧骨折块；②有数块内侧骨折块；③向小粗隆下延伸超过1 cm。A3型：反粗隆间骨折，骨折线通过骨外侧骨皮质。①斜形；②横形；③粉碎。

2治疗方法

2. 1 保守治疗

保守治疗根据骨折类型和骨折移位情况，采用不同的牵引方法[ ]。通常采用患肢牵引8―12周或穿矫形鞋，同时配合患肢功能锻炼。通常认为保守治疗护理工作繁重。而且并发症多。最为严重的是患者由于长期卧床不起。容易造成褥疮、泌尿系感染、肺部感染以及下肢深静脉血栓形成，从而引发或者加深发生重心脑血管系统疾病的概率，最终对患者生命安全造成极大影响。Lin 等[ ]报道保守治疗引起的髋内翻发生率高达40%一50%，死亡率高达35%左右。

目前保守治疗临床应用较少，仅适于少数一般情况太差、无法耐受麻醉及手术、存在严重伴随疾病或术前并发症的患者，因为丧失了手术时机，才不得已采用保守治疗[ ]。

2. 2 手术治疗

Doruk等[ ]的研究结果显示，IFF患者早期手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，下地时间及住院时间均明显缩短，并发症

亦明显减少。因此，目前对IFF患者，只要无明显手术禁忌，大多数学者都主张积极手术治疗。目前，随着内同定材料和手术方法的更新发展，IFF手术方式的多种多样，现分述如下。

2.1 多钉固定系统

2.1.1 斯氏针斯氏针固定是在局麻下经C型臂x线机透视。用4枚直径

3.5 mm斯氏针固定。其优点是操作简单，时间短，创伤小，费用低，抗压、抗弯、抗旋转能力强。缺点是对骨折断端缺乏加压作用，固定强度差，不允许早期功能锻炼，易出现针道松动、断针及髋内翻等并发症。现基本被空心拉力螺钉替代。

2.1.2 空心拉力螺钉空心拉力螺钉是依靠钉头螺纹加压骨折端的作用，克服斯氏针易松动和脱针的缺点，尤其适合老年患者身体条件差、稳定型、大粗隆外侧骨皮质较完整的病例，即Evans I、Ⅱ型。

2.2 钉板固定系统

2.2.1 Jewett式钉 1970年以前，国外不少医院采用此钉治疗IFF，对稳定型IFF能起到良好的固定作用，但对不稳定IFF 易发生钢钉变弯与折断。由于非解剖学设计，有固定的颈干角，操作上困难，置人时需捶击打入，对大粗隆粉碎性骨折的固定不利。且此钉不具备静力动力加压作用，钉尖处应力极大，易穿破股骨头进入髋关节腔，严重影响髋关节功能。现该法已很少应用。

2.2.2 麦氏鹅头钉此钉与Jewett式钉类似，用1枚螺丝钉将三翼钉与侧钢板之间固定，便于调整颈干角，操作上容易。由于近

年国产麦氏鹅头钉尾螺钉太短小，当髋关节伸屈活动时，使螺钉松动，容易导致三翼钉与侧钢板问出现分离，而不能早期负重。且此钉也有钉尖穿入髋关节腔的问题，现已基本弃用。

2.2.3 Ender钉 Ender钉是从股骨内髁开槽插入，穿过骨折部的髓腔直达股骨头。其优点是具有力学优势，内固定物的弯曲力矩减小，手术时间短，失血少，创伤小，操作简单；缺点是固定力量小，髋内翻发生率高，远端钉尾常致膝部疼痛及钉尾倒退现象。该钉已逐步弃用。

2.2.4 股骨近端锁定钢板股骨近端锁定钢板为螺钉帽被锁定于钢板上，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是依靠钢板与骨面之间的摩擦力[ ]。利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成整体构成所谓“内支架”稳定骨折端。螺钉和钢板之间的锁定结构避免了因螺钉松动而导致的钢板对骨折固定作用的丧失，螺钉与钢板牢固结合成一体，使固定强度明显增加。

2.3 髓内固定系统髓内固定系统主要有：Gamma钉、股骨近端髓内钉（PFN）、PFN-A等.其优点有：（1）能很好地恢复颈于角；（2）可有效地防止旋转畸形；（3）骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率；（4）髓内中轴固定，所受弯应力较钢板减少，内固定物发生断裂几率降低。目前髓内固定已成为股骨粗隆|间骨折。特别是粉碎性不稳定型骨折的首选固定方法[ ]。

2.3.1 Galnma钉 Galnma钉由Groose于1989年首先开始应用以来，不断改进设计，创新技术，在Gamma钉15年l临床实