急性心肌梗死并发室间隔穿孔
急性心肌梗死后室间隔穿孔
急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径（2017年版）一、急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性心肌梗死后室间隔穿孔（ICD-10:I23.201）行室间隔穿孔修补术（ICD-9-CM-3: ICD-9-CM-3: 35.53001/35.62001/35.72001/35.72002）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：急性心肌梗死史。
2.临床表现：急性心肌梗死后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、不能平卧、尿少、血压下降。
心前区突发粗糙全收缩期杂音，伴震颤。
3.辅助检查：心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔穿孔修补术(ICD-9-CM-3：未找到)。
（四）标准住院日15-25天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I23.201急性心肌梗死后室间隔穿孔疾病编码。
进入路径前心梗恢复度过急性期。
2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。
3.有手术适应证，无禁忌证。
4.年龄≤70岁。
5.在正性肌力药物或主动脉内球囊反搏支持下循环稳定。
6.同期行冠状动脉旁路移植术(ICD-9-CM-3:36.1)的患者。
7.不合并急性心肌梗死后心脏破裂、急性心肌梗死后乳头肌断裂的患者。
8.不需同期进行左心室室壁瘤手术的患者（多数此类患者均合并室壁瘤）。
9.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备5-10天。
1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。
心肌梗塞并发心室间隔穿破
心肌梗塞并发心室间隔穿破【概述】心室间隔穿破是急性心肌梗塞后的严重并发症之一。
在急性心肌梗塞引致的心脏穿破中位于心室间隔者约占10％。
因急性心肌梗塞死亡病例的病理解剖资料中，心室间隔穿破的发生率为1．3～2.0％。
1847年Latham报告首例病人，1957年Cooley施行外科缝补术获得成功。
【治疗措施】心室间隔穿破造成急骤的血流动力学改变，严重威胁病人生命，常在发病后短期内引致死亡。
起病后25％的病例于24小时内死亡，50％的病例在1周内死亡，70％于2周内死亡。
发病后生存1个月以上者仅有20%。
唯一的治疗方法是施行手术，缝补破口，纠正血流动力学紊乱。
但手术时间的选择需权衡利弊，争议颇多。
心室间隔穿破后，缺血性坏死的心肌组织需历时6～8周方能完成纤维性愈合过程，此时施行手术由于病情已较稳定，破孔周围的纤维化心肌组织又比较牢固，持线能力较强，手术成功率较高。
但大多数病例未能生存到发病后2个月。
因此宜尽可能提前施行手术治疗。
然而发病后早期手术，手术死亡率较高。
Brandt等于1979年总结105例病人，发病后3周内施行手术者，术后早期死亡率为41％，发病后3周以上施行手术者，则术后早期死亡率仅为6％。
Bｕckley等于1971年报道5例病人，于发病后10日内施行手术，术后4例生存。
Gaudiani等总结43例病人的治疗经验，认为病人的左心室功能状态是影响术后早期死亡更为重要的因素，手术前呈现心源性休克者，早期死亡率最高。
此外，高龄和心室间隔后部穿破也都使手术死亡率增高。
关于外科治疗的时机，目前的倾向性意见是根据病情，区别对待。
一部分病例心室间隔穿破后未产生严重的血流动力学改变，表现为心排血量未明显减少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力升高的症状，肾功能良好，尿量未减少，血液生化检查尿素氮和肌酐含量正常者，可严密观察病情，继续内科治疗，延迟到发病3周后手术死亡率降低时进行外科治疗。
对于大多数心室间隔穿破病例，由于发病后血流动力学发生急骤改变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液平衡失调等症状时，则必需尽早施行外科手术。
急性心肌梗死(AMI)并发室间隔穿孔(VSR)1例护理体会
２ 术前护理
维持 循环 稳定 ，改善 心 功能 立 即建 立 ２条 以上 静脉 通 路 ，采用 留置针进 行穿刺 ，便于抢 救时各类 急救 药品及 血液 制 品 的快 速输 入 ，且 利 于防 止药 液 外渗 及 反 复穿 刺 造成 血 管破 坏 。做 好 病 情记 录 ，包 括 ： 液 体 的 种类 、量 、用 药 时 间及 尿 量 。持续 进 行 心 电监 护 ，防 止 心源 性休 克发 生 。病 人心率维持在 ８ ０ — １ ２ ０次 ／ ｍｉ ｎ ，收 缩 压 ９ Ｏ 一 １ ｉ ０ ｍｍＨｇ ，舒 张压 ５ ０ ～ ６ ０ ｍｍＨ ｇ ，同时注意 脉搏血 氧饱 和度 （ Ｓ ｐ Ｏ ２ ） 变化。
稳定 情 绪 ，劳逸 结 合 ，避 免情 绪 激 动 、剧 烈 活 动 及重 体 力
劳动 ，戒 烟 禁酒 ，指 导合 理饮 食 ，养 成 良好 作息 习惯 。遵
医嘱按 时服药 ，定期进 行肝 、肾功能 、凝血 功能检测 。
直或 外 展 ，可适 当侧 卧 ，避免 暴 力性 屈 伸 。指 导 患者 进 行 脚 部勾绷 运动 ，每 日腿 部被动按 摩 ，预防下肢 静脉血 栓 。
转Ｃ Ｃ Ｕ监 护 ２ ４小 时 ，病 情平 稳 后返 回病 房 。与 ６月 ２ ６日 好 转 出院 。
３ ． ５ 健康指导
出院前 向患者及 家属讲解 心绞 痛 、心 梗发作 的诱 因 、预 防措施 、及 再次 发作 时 的应急 处理 。嘱 患者 保持 良好 心态 、
０ 引言
急性 心肌梗 死 （ ＡＭＩ ） 并 发室 间隔穿孔 （ Ｖ Ｓ Ｒ ） 是急性 心肌 梗死早 期严重 而致命 的并发症 之一 …，发生 率为 １ ％ 一２ ％， 预后差 ，病死 率高 ，２ ４ ｈ内达 ２ ４ ％，２周 内达 ８ ７ ％，１年 内 达９ ０ ％【 ２ 】 。尽早 对疾病 进行 确诊 、积极 的治疗 护理及 严密 的 生命体 征监 护是提 高生存 率 的关键 。我院 于 ２ ０ １ ４年 ５月 ２ ６ 日收 治一 例急 性前臂 心梗 并发 室 间隔穿 孔心 功能 Ⅳ级 患者 ， 经 内科积 极治疗 及护理 ，患者 于 ３ ０ ｄ后康 复出 院。
联合介入治疗成功救治急性心肌梗死合并室间隔穿孔1例
【 中图分类 号】 ４ ．＋ Ｒ５ ２２ ２
【 文献 标识 码】 Ｂ
【 文章 编号】１ ７ － ７ １ ２ １ ０ ａ） １ ８ Ｏ ８ ４ ４ ２ ０ ０）４（ 一 ０ — １ Ｉ
入 院呈 休克 状 态 ， 色青 灰 ， 压 ：０６ Ｈｇ 双 肺 中下部 面 血 ８ ／０ｍｍ ，
闻 及 湿 性 哕 音 ， 率 １０ｍｉ ，２ Ａ ， 骨 ３ ４肋 间 可 闻 及 心 ０ ／ ｎＰ ＞ ２ 胸 ～
院 。 孔 ＶＳ 行早 期 Ｉ Ｐ， 期 Ｖ Ｄ封 堵及 延 迟 的 Ｐ Ｉ的 多 Ｒ ＡＢ 中 Ｓ Ｃ 联合 治疗 可 以达 到外 科 手 术类 似 的效 果 ，但 是有 关 Ｖ Ｒ之 Ｓ 后．Ｓ Ｖ Ｄ及 Ｐ Ｉ Ｃ 的最 佳时 机 尚待 进一 步 的临床 试验证 实问 。 【 参考 文献】
入 院后立 即给予 主动 脉球囊 反 搏治 疗 （ Ｐ） 同时 给予 Ｉ ＡＢ ，
血 管 扩 张 剂 、 尿 剂 、 压 药 物 ，４ｈ后 病 情 开 始 改 善 ， 压 利 升 ２ 血
回升 ． 尿量增 加 ， 于 ３月 １ 并 ９日拔 除 Ｉ Ｂ Ａ Ｐ鞘管 ， 经多 科会 诊 后 于 ３月 ２ ５日行 室 间 隔封 堵 术 ， 穿刺 右 股动 、 脉 后 ， 美 静 用
２ 讨 论
室 间隔穿 孔是 急性 心肌 梗死 最严 重 的并 发症 ， 常发 生于
急性透 壁性 心肌梗 死【 ｌ 急 性 心 肌 梗 死 局 限 于 室 间 隔 ， 死 １ 。当 梗
室 间 隔穿 孔 （ Ｓ 是 急 性 心 肌 梗 死 （ Ｖ Ｒ） ＡＭＩ最 严 重 的 并 发 ） 症 ． 发 生 于 前 壁 心 肌 梗 死 后 ｌ周 ， 于 室 间 隔 前 下 方 及 心 常 常 尖 部 ． 占 Ａ 发 生 率 的 １ ３ ， 后 极 差 ， 数 患 者 可 迅 其 ＭＩ ％～ ％ 预 多
急性心肌梗死并发室间隔穿孔介入封堵术一例
急 性 心肌 梗 死并 发 室 问隔 穿 孔介 入 封堵 术一 例
齐静 ， 侯平 ， 姜钧 文 ， 陈 韦， 王艳春 ， 李 蒙， 于 乐， 周鑫 ， 赵 颖 军
急性心 肌梗 死 （ ＡＭＩ ） 并发 室 间隔穿 孑 Ｌ （ Ｖｓ Ｒ） 占 ＡＭＩ 的１ ～２ ， 是罕见 、 严 重 的并 发 症 ， ＶＳ Ｒ患 者 病 情 危 重 ， 自 然预后极差 ， 占Ａ ＭＩ 后早 期死亡 的 ５ 。Ｌ ｅ ｄ ａ ｋ ｏ ｗｉ ｃ ｚ — Ｐ ｏ ｌ ａ ｋ 等＿ 】 研究发现 ， ＡＭＩ 成功 Ｐ Ｃ Ｉ 后， ０ ． ７ １ 并 发 ＶＳ Ｒ， ＡＭＩ 并
枚， 复查造影 示支架 处无残余 狭窄 ， Ｔ Ｉ ＭＩ ３级 ， 术 中 给 予 主
动 脉 内球 囊 反 搏 （ Ｉ ＡＢ Ｐ ） 支持 ， 术后 给予 抗血 小板 、 抗凝、 他 汀类药物 、 减少 心脏负荷 ， 患 者 无 明显 胸 闷 、 胸痛 、 气短 ， 血 压 维持在 ｌ １ Ｏ ～１ ２ ０ ／ ６ ０ ～７ ０ Ｆ ｉ ｌ ｍ Ｈｇ ， 尿量可 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术后 ２ ｄ复
规、 。 肾功 能 ， 血小板均 在正常 范围 ， 血 红蛋 白仍偏低 ， 但 未 继 续 下降 ， 整个治 疗期 间 ， 血清 胆红 素未 见异 常 ， 尿 胆 原 无 异 常， 网织 红 细 胞 无 异 常 ， Ｐ Ｃ Ｉ 术后 １ ０ ０ ｄ超 声 心 动 图显 示 ， 左 心房内径 ２ ９ ． ９ ｍｍ， 左 心 室 舒 张 末 内径 ５ ６ ． ２ ｍｍ， 右 心室 内 径１ ７ ｍｍ， 室 间隔可 见 ０ ． ３ ２ ｃ ｍ分 流 ， Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ４ ８ ， 病 情 平 稳， 无不适主诉 ， 办 理 出 院 。出 院 后 口 服 抗 血 小 板 药 物 、 ８ 受 体 阻滞剂 、 血管 紧张 素受 体拮抗 剂 ， 利 尿剂 ， 控 制 血 糖 等 药
急性心肌梗死合并室间隔穿孔2例治疗体会
片 ， 压 控 制 尚 可 。４年 前 患 脑 梗 塞 ， 留左 侧 肢 体 活 动 不 灵 。 而 致 命 的并 发 症 之 一 ， 血 遗 预后 极 差 ， ＡＭＩ 并 ＶＳ 合 Ｒ发 生 率 为 １
～
３ ， 见 于 急 性 心 肌 梗 死 的第 １ 内 ， 发 生 于 室 间 隔 的 前 多 周 常
Ｃｈｉ ｅ ｌｈ Ｃａ ｅ Ｎ ｕｔｉｉ ｎ ＼ ｎａ Ｈ ａ ｔ ｒ ｒ ｔｏ 、
’
－ Ｉ Ｉ 昌 ＇ 市 恁 夼
急 性 心 肌 梗 死 合 并 室 间 隔 穿 孔 ２例 治 疗 体 会
殷 淑 芳
【 图分类号］ ４ ．２ 中 Ｒ５ ２ ２ 【 献标识码】 文 Ａ 【 章 编 号 ］ ０ ４ ７ ８ ２ １ ） ６ ０ ３ Ｏ 文 １ ｏ — ４ ４（ ０ ０ ０ — １ ９ １
作 者 简 介 ： 淑 芳 （ ９ ３ ）女 ， 科 ， 殷 １６． ～ ， 本 ９ 学士 学位 ， 主任 ， 任 医 师 。 副 主
１ 病 历 摘 要
个 月 后 病 情 稍 平 稳 转 哈 尔 滨 医 科 大 学 一 附 院 ， 超 示 ： 间 隔 彩 室
病 例 １ 女 ，８ ， ， ５ 岁 因发 作 性 胸 骨 后 闷痛 ８小 时 入 外 院 ， 静 中断 约 ２ ６ ｍ ×０ ８ ｍ， 向 右 分 流 。 定 制 封 堵 器 ， 功 行 室 ．ｃ ．ｃ 左 成
抗 血 小 板 、 脂 、 液 ， 点 硝 酸 甘 油 及 多 巴胺 维 持 血 压 在 １ ０ 科 手 术 封 闭 ＶＳ 降 补 静 ０ Ｒ并 进 行 冠 脉 旁 路 是 挽 救 患 者 生 命 、 变 其 预 改
—
１ ０ ７ —９ ｍｍＨｇ 人 院第 二 天 ， 压 下 降 ， 肤 湿 冷 、 躁 、 后 的最 有 效 手 段 ｌ ］ 本 ２例 患 者 均 是 典 型 的 ＡＭＩ合 并 ２ ／０ ０ ， 血 皮 烦 ２ 。
急性心肌梗死并发室间隔穿孔的诊治分析
发生 心力衰竭 、 心原性休 克等 ， 预后极差 ， 死亡率 高 。尽管 在 目前心 肌再 灌注治疗 已广泛开 展时期 ， 其发生 率 已有 所下 降 ， 但早期 死亡 率仍 然很高 ， 仍是 Ｉ 床治疗 上非常棘手的难题 。本文对 ２例不 同的 ＡＭＩ 并发 Ｖ Ｓ Ｒ患者 的 临床资 料进 行 回顾性 分析 ，探讨 Ａ ＭＩ 合并 Ｖ Ｓ Ｒ的临床特点 、 病情 演变及预后。
全收缩期杂音 。总结以上特点 ， 人院时应该考虑 到 Ｖ Ｓ Ｒ的可能 。 由于缺乏心绞痛 的预刺激 ， 无法提前建立有效 的侧支循环 ， 一旦 血管 闭塞 ， 在 短时 间无 血运重 建情况下 ， 受 累区域心肌 组织严 重缺 血、 坏死 ， 承受不 了心室 内压力而导致穿孔发生 。穿孑 Ｌ 后出现左向右 分流 的高压腔 间血流动力学改变 。穿孔越大 ， 左右室压力差越大 ， 左 向有分流越 大 ，对 血流动力 学 的影 响和心 室功能损 害的程度 也越 大， 直接关 系到生存率 。血流动力学的改变使右室负荷加重（ 包括容 量负荷及压 力负荷 ） 而发生衰竭 ， 出现肝及 胃肠瘀血 ， 临床上可 出现 纳差 、 恶 心呕吐 、 腹泻等消化道症 状 ， 此后发生肺 动脉高压导致 双向 分流 ， 呼吸 困难加重 。而左室 由于左 向右分流而使体循环排出减 少 ， 左心室有效 心排指数明显下降 ， 导致 心原性休克 。本研究 ２ 个 患者 穿孔较大 ， Ｂ超探及室间 隔回声 中断约 １ ０ ｍ ｍ 以上 ， 分流量较 大。但 两者有所不 同。男性患者是前壁 心肌梗 死 ， 起病 时以左心衰 引起 呼
１资料 与 方 法
危因素包括 高血压 、 年 龄（ ６ ０ ～ ６ ９ 岁） 、 女性 、 低体重指 数 、 缺乏侧支循 环、 广泛前壁透壁性心肌梗死 和右室梗死 （ 常 可导致低血压 ） 、 未接 受溶栓治疗 、 无心绞痛病史等［ ３ １ 。 本文 ２例患者均 ＞６ ０岁 ， 无心绞痛病 史， 初发 Ａ ＭＩ 、 未接受溶栓治疗 。 女性患者有糖尿病史 。 两者就诊时已 有严重泵衰竭或 出现心原性休克 。查体在胸骨左缘 ３ 、 ４肋问可闻及
急性心肌梗死并室间隔穿孔1例分析
１ 病 例介绍
间隔穿 孔 的可 能并立 即做 心 脏超 声检 查 。心脏 超声 检查是 心 肌梗死 机 械并 发症 的金 标 准 。该 患者 在人
手术干预对于室间隔穿孔患者尤为重要 ， 同时给予 冠脉搭桥术有益于控制伴随的冠脉损伤。也有报道 手术时机的选择 即等病情稳定后手术还是急诊手术
是 有 争 议 的 。梗 死 排 除 法 （ｎａｃ ｘｌｓ ｎｔｃ． ｉｆｒｔｅｃｕｉ ｅｈ ｏ
室 间隔穿孔 是 急性心 肌梗 死 的不 常见 但是 严重 的并 发症 ， 临床 除心肌 梗 死 的表 现 外 尚有 低 心输 出量 和 多 器官 功能 衰竭 出现 。怀 疑心 肌梗 死 的患 者实行 冠 脉 造影 和介 入治疗 前 要 强调 听诊 的作 用 ， 以尽 早 诊 断 出合并 室 间 隔穿孔 等机 械并 发症 的患者 。梗死 后 新 出现 的胸 骨左缘 伴 震颤 的收缩 期杂音 应 考虑 到室
ｔｒ ａ ｒ ｇ ｏｓｒｅｙ Ｊ ．Ａ ｎＴ ｏａ ｕｇ２０ ８ （ ）：３ ｕｅ ｓ ｂｉ ｅｔ ｕｇｒ［ ］ ｎ ｈｒｃＳｒ，０９，７ ５ ｅ７ ａ ｄ
—
３ ９．
４ Ｙａ ｍｏｏ Ｎ，Ｏｈ ｒ ｍａ ｔ ａ ａ Ｋ， Ｎｉ ，ｅ １ Ｒｅ ａ ｒ ｏ ｅ ｔ ｃ ｌｒ ｓ ｐ ａ ｅＭ ｔａ． ｐ ｉ ｆ ｖ ｎｒ ｕａ ｅ ｔ ｉ ｌ
病 愈 出院 。 ２ 讨论
ｔ ｏ ｂ ｓＩ Ｔ 与室间隔穿孑 破裂等机械并发症密 ｈ ｍ ｕ， ） ｒ Ｍ Ｌ
切相关 ，Ｍ Ｉ Ｔ既可 以 由室 壁穿 孑破 裂 触发 ， 可 以是 Ｌ 也 破裂 穿孔 的启 动 物 Ｊ 。该 患 者 为 中年 男 性 ， 急性 心 肌梗死 发 生后 即做 了溶 栓 治 疗 ， 冠 脉 造 影 显 示左 但
急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床特点分析
（Ｄｅ ａ ｔ ｎ ｆ Ｃａ ｄｉｌｇｙ． ｈ ｎ ｓ Ｇｅ ｅ ａ ｓ ｉａ ， ｉｉ ｇ １ ０ ５ ， ｈ ｎ ｐ ｒｍｅ ｔ ｒ ｏｏ ｏ Ｃ ｉｅｅＰＩＡ ｎ ｒ ｌＨｏ ｐ ｔ ｌ Ｂｅｊｎ ０ ８ ３ Ｃ ｉａ）
发 室间 隔穿 孔 多发 生在 老 年 前 壁 心肌 梗 死 患 者 ， 内科 保 守治 疗 病 死 率 高 。
关 键 词 ： 肌 梗 塞 ； 间 隔破 裂 ； 声 心 动 描 记 术 ； 心 室 超 高血 压 ； 后 预
中图 分 类 号 ： ５ ２ ２ Ｒ ４． ２ 文献标识码 ： Ａ 文章 编号 ：０ ９ ０ ２ （ ０ ７ １ — ７ ６０ １ ０ — １ ６ ２ ０ ） １０ ３ — ３
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７６・ ３ห้องสมุดไป่ตู้
中华 老 年心 脑血 管病 杂 志 ２ ７年 １ ０ ０ １月 第 ９卷 第 １ 期 １
Ｃ ｉ ＧｅａｒＨｅｒ ＢａｎＶｅｓｌ ｉ， ｏ ０ ， ｌ ，ｏ １ ｈｎＪ ｒ ｔ ｉ ａｔ ｒｉ ｓｅＤｓＮ ｖ２ ０ Ｖｏ ９Ｎ ． １ ７
Ａｂ ｔａ ｔＯｂｅ ｔ ｅ Ｔｏ ｐ ｏ ｉｅ ｔ ｅｅ ｉｅ ｃ ｏ ｒａ ｍｅ ｔａ ｄ ｅ ａｕ ｔ ｎ ｏ ｒｇ ｏ ｉ ｆ ｈ ｅ — ｓｒｃ ： ｊｃｉ ｖ ｒ ｖｄ ｈ ｖｄ ｎ ｅｆ ｒｔｅ ｔ ｎ ｎ ｖ ｌ ａｉ ｆｐ ｏ ｎ ｓｓｏ ｅｖ ｎ ｏ ｔ
１ 前 壁 心肌 梗 死 。１ 例 冠 状 动脉 造 影检 查 均 为 ２支 以上 血 管 病 变 ； ０ 患 者 的 梗 死 相 关 血 管 闭塞 。超 声 心 动 ２例 １ 】例
一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理
一例关于急性心肌梗死并发室壁瘤形成加室间隔穿孔患者的个案护理摘要：对一例急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔患者的病例进行回顾性分析，根据患者病情，我科采取病情观察、饮食护理、心理护理、延续护理等措施，促进患者康复，病情转归良好。
关键词：急性心肌梗死;室壁瘤形成;室间隔穿孔;护理；引言：急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死早期最严重而致命的并发症之一。
其自然病程凶险，预后极差，往往迅速发生急性心力衰竭、心源性休克，致死率 80％一90％[1]。
其中24％的患者在24h内死亡，46％的患者1周内死亡，2个月内病死率 67％～82％[2]。
急性心肌梗死合并室间隔穿孔早期心肌组织水肿，炎症反应明显，血液循环紊乱，使得穿孔面积增大，增加治疗难度。
条件允许时应当推迟至急性心肌梗死后4-6周，此时心肌组织水肿基本消退，室间隔穿孔周围的坏死心肌纤维化，手术较为安全[3]。
加强对该病的全面认识，关注患者的症状和体征，积极对症治疗，加强生命体征监护，维持循环和呼吸功能的稳定，争取早期外科手术，是提高生存率的重要因素[4]。
我科于2020年5月急诊收治一名二次急性心肌梗死并发室壁瘤形成、室间隔穿孔，心功能IV级（NYHA分级）的患者，经保守治疗维护心功能后，行冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除+室间隔穿孔修补术，术后积极护理，患者于术后7日康复出院。
现将本例患者护理体会报告如下：1.病例报告（临床资料）患者，男性，60岁，以“突发活动后胸痛6个月”收入我病区。
患者2020年1月心肌梗死，内科支架治疗后出院，2月再次突发心梗后入院，合并室间隔穿孔伴室壁瘤形成，连续卧床3个月，于5月收入我院急诊后转入我科，期间多次胸痛发作。
入院后心脏超声提示：节段性室壁运动异常，室间隔穿孔，室水平左向右分流，左室心尖部室壁瘤形成，左心扩大，左心功能减低，左房前后径52mm，左心室舒张末径66mm，左室舒末容积231ml，左室射血分数35%。
9例急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床疗效分析
间隔穿孔患者尽早作 出诊断 ，采取积极有效措施 ， 对挽救患者生命至关重要．回顾性分析 ９ 例急性心 肌梗 死合并 室 间隔穿孔 患 者 的临床 资料 、治疗方 法 及 预后 情况 ，总结治疗 经 验．
尿剂 ， ４例单纯行内科药物保守治疗 ；其余 ５ 例药 物 治 疗 的同 时 给 予 主动 脉 内球 囊 反 搏 （Ａ Ｐ 支 ＩＢ ） 持 ，病 情 稳定 后 行 冠脉 造 影 检查 ，病 程 ４～５周 后 行 外 科 手 术 治 疗 ，其 中 ４例 行 室 间 隔 穿 孔 修 补 ＋ 冠脉旁路血管移植及室壁瘤切除术 ，１ 例行室间隔 穿孔修补 ＋ 冠脉旁路血管移植术．
杨 芳 ” ，卢 静 ” ，彭春花 ”，赖 暮 ”，光雪 峰 ” ，黄 芩 （） 昆明 医学院 附属 延安 医院 ，云 南心血 管病 医院心 内科 ，云 南 昆明 ６０５ ； ２） 昆明 医学院 ， １ ５０ １
云 南 昆明 ６ ０ ３ ） ５０ １
［ 关键词］急性 心肌梗死 ；室间隔穿孔 ；分析 ［ 中图分类号］Ｒ ４ ． ２ ［ ５２２ 文献标识码］Ａ ［ ＋ 文章编号］ １０ ４ ０ （０ ２ １ ０ ２ —０ ０ ３— ７ ６ ２ １）０ — １０ ２
２ 结果
１ 资 料 与 方 法
４例 内科 药 物 保 守 治 疗 患 者 中 ３例 在 院 内死 １１ 临床 资料 ． 昆 明 医 学 院 附 属 延 安 医 院心 内科 Ｃ Ｕ 病 房 Ｃ
急性心肌梗死室间隔穿孔的治疗
外科手术修补
• 《2012 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation》
外科手术修补
• 中国指南：《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断 和治疗报道了51例患者中39例接受外科手术和12例行 介入治疗，死亡率分别为33%和42%。
• Maltais等认为即使封堵不完全也可暂时改善患者循环状态， 为坏死心肌周围组织纤维化提供时间，进而行外科手术修 补。
介入封堵术
• 秦永文：
完成了18例急性心梗并发室间隔穿孔的封堵治疗，17例操 作成功。5例在1周内介入治疗者，术后全部死亡，2周后 介入治疗的12例全部存活。1例因未能建立轨道导致介入 治疗失败。操作过程中2例在左心室内操作导管时引起室 速和室颤，1例输送长鞘进入主动脉时发生阿氏征；1例巨 大穿孔，应用34mm房间隔缺损封堵器，术后出现溶血和 多器官功能衰竭死亡。未出现其他严重并发症。因此，介 入治疗最好在心梗2周后，患者能耐受平卧位2小时，此时 行封堵治疗可能相对安全。房间隔缺损封堵器不宜治疗室 间隔穿孔。
介入封堵术（韩雅玲、朱鲜阳，秦永文）
介入封堵术（韩雅玲、朱鲜阳，秦永文）
介入封堵术
• 存在的问题：如果室间隔穿孔直径太大，超过15mm最好 行外科手术修补，因为穿孔直径太大容易出现封堵器栓塞 或者残余分流，封堵器的直径最好是穿孔大小的2倍，或 者至少比穿孔直径大10mm。穿孔位置靠近重要结构如二、 三尖瓣等，易致二尖瓣和(或)三尖瓣返流；破口靠近心尖 部或左右心室游离壁封堵伞不易张开，甚至造成室壁结构 的扭曲；心梗急性期穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位 通过封堵装置可能会使破裂面积增加。故封堵前应仔细行 超声心动图检查,明确穿孔位置及其与周围组织关系，并 且最好在心肌梗死后2～6周进行。
急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床研究
急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床研究发表时间：2014-05-27T08:50:40.717Z 来源：《中外健康文摘》2013年第47期供稿作者：李忠河[导读] 诊疗情况六例行溶栓治疗，十六例在内科治疗期间应用主动脉内球囊反搏支持。
李忠河(山东省德州市陵县人民医院山东陵县 253500)【摘要】针对我院2005年6月至2013年6月期间，心肌梗死并发室间隔穿孔的七十三名患者进行分析研究，探讨其发病原因，并针对各自不同症状进行治疗，力求在药物积极诊疗和通过循环辅助装置加以实施外科手术，从而改善病情，取得良好效果。
【关键词】心肌梗死室间隔穿孔临床研究【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0275-01 本研究回顾性分析七十三例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床资料、治疗方法及预后情况。
一、对象与方法1.研究对象选择我院2005年6月至2013年6月期间急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者七十三例，对其梗死部位、室间隔穿孔发生时间、穿孔位置及直径、治疗及预后情况进行临床分析。
七十三例患者中男性三十一例，女性四十二例。
2.急性心肌梗死的诊断标准。
典型胸痛持续三十分钟以上；相邻两个导联ST高大于一毫米且心肌酶学增高。
3.室间隔穿孔的诊断。
体格检查，胸骨左缘四至五肋间新出现的响亮全收缩期杂音；超声心动图提示室间隔连续性中断，有左向右分流。
4.统计学方法采用SPSS13.0软件包进行统计学处理。
计量资料用x-±s表示，各组间比较采用两独立样本ｔ检验，计数资料采用字x2检验。
选出单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析，计算OR和百分之九十五可信区间，以α＝0.05为检验水准。
二、结果1.临床资料七十三例患者中男性三十一例，女性四十二例；四十九例有高血压史，十五例患者有糖尿病病史，二十一例有吸烟史。
五十三例VSR发生于急性心肌梗死后七日内，十三例发生于二十四小时内，九例患者发生于七日后，十一例穿孔时间不确定。
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（1）指导患者多进食富含维生素的蔬菜和水果。 （2）告知患者排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 给予开塞露等。 （3）尽量提供隐蔽的环境。 （4）严密监测生命体征，尤其血压的变化。
护理诊断及护理措施
术
后
1.清理呼吸道无效：与无效的咳嗽方式有关
（1）按需给予翻身叩背，以利于清除痰液。
• 入科诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死，室间 隔穿孔，心功能3~4级，高血压3级。
病例介绍
• 心脏超声显示左室心尖部圆隆，室壁变薄，运动 减弱，左室心尖部异常血流信号，左心、右室增 大。
• 心电图：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死，心 脏核素检查，静息状态下左室心尖部、部分前壁 、前间壁及下壁血流灌注缺失，左室后壁心肌血 流灌注减低等。
实验室检查
5、心室造影：有助于了解心室间隔穿孔的位 置和数目，了解心室功能状况和判断有无 二尖瓣关闭不全及轻重程度。
6、右心导管检查：左心室水平可发现血氧含 量增高，肺循环血流量超过体循环血流量1 倍以上，肺动脉压升高。
诊断和 鉴别诊断
室间隔穿孔需与乳头肌梗死，断裂引致的二 尖瓣关闭不全相鉴别，二者病史、临床症状和体 征相似，但急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的 临床症状；产生的杂音常位于心尖区传导到腋部 ，很少伴有震颤；心电图检查常显示后外侧心肌 缺血征象；右心导管检查在心室水平无左向右分 流；肺微嵌压显示左心房压力增高；压力曲线呈 现高尖的V波。
临床表现
。
1.症状：心肌梗死后室间隔穿孔有 明确的急性心肌梗死病史，多数病 人有阵发性胸闷、胸痛，最主要的 是由心衰及心源性休克导致的血压 下降，四肢厥冷，循环不稳定，胸 闷、气短、呼吸困难，不能平卧， 少尿、脾肿大等。
2.体征：在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的 粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以 向左腋下或者心尖部传导。
病例介绍
• 患者程计中，男，52岁，主诉3月初出现突发心 前区紧缩感，放射至颈、咽、下颌，持续3~5分 钟，休息后缓解，未在意，之后于第二日再次出 现以上症状，持续未缓解，急诊入当地医院治疗 ，为求进一步治疗3月29日来我院心内科就诊后 于4月7日为求手术治疗转入我科，入科时：T： 36.2℃，P：90次╱分，Bp：100╱60mmHg。
护理诊断及护理措施
术
前
1.心功能不全：与室间隔穿孔有关
（1）绝对卧床休息。
（2）遵医嘱给予强心利尿药。
（3）记录出入量，严格控制输液速度。
（4）给予持续吸氧。
2.自理能力缺陷：与心功能下降有关
（1）鼓励病人进行床上能耐受的肢体活动。
（2）协助更换体位。
护理诊断及护理措施
（3）增加营养，以高蛋白、高维生素饮食。 （4）定时巡视病房。
病例介绍
患者于4月10日在全 麻体外循环下行室间隔 缺损组织补片修补术， 术毕转入ICU，于4月13 日由ICU转回我科，于4 月22日康复出院。
病例介绍
治疗方案（入科后）
• 抗感染（阿莫西林舒巴坦钠） • 抗血小板（盐酸替罗非班氯化钠注射液） • 升压（盐酸多巴胺注射液180mg/50ml） • 强心 利尿 补钾 • 扩张冠状动脉药 化痰 （从ICU转回后） 抗感染、营养心肌、止咳化痰、降压、抗凝
3、有跌倒坠床的危险：与患者活动力差有关
（1 )加护床挡，悬挂警示标识。 ( 2 )加强宣教。 ( 3 )定时巡视病房。
4.知识缺乏：与患者不了解自身疾病、担心手术有关
（1）给患者讲解疾病相关知识及手术前注意事项 （2）不放松对患者家属的宣教。
护理诊断及护理措施
（3）将疾病相关知识渗透到日常护理当中，加强加 深病人的理解。
治疗
• 内科治疗：室间隔穿孔后未产生严重的血
流动力学改变，表现为心排血量未明显减 少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力 升高的症状，肾功能良好，尿量未减少， 肾功能正常，可严密观察病情，给予内科 治疗。
治疗
• 外科治疗：发病后血流动力学发生急骤改
变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性 休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液 平衡失调等症状时，则必需尽早在主动脉 球囊反搏术的支持下施行外科手术。
实验室检查
• 1、心电图：ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表 现，部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。
• 2、胸部X线平片：可以看见肺动脉段凸出，双肺血增多，左、右 心室增大。
实验室检查
3、超声心动图：了解心脏功能，显示室间隔 穿孔的大小、部位和心室间隔过血分流量。
4、冠状动脉造影：有助于了解冠状动脉病变 数目和程度，对于判断是否需要同期施行冠 状动脉分流移植术可提供重要资料。
急性心肌 梗死后后
第 3-5 天
凝固性 坏死
嗜中性粒细胞
室间隔 穿孔
导致
梗死心肌 破坏
坏死区 凋亡后释放
加 速
溶解酶
病理生理
AMI并发 左右心室明 VSR发生后 显压力阶差
血液从左心
室向右心室 分流加重右心室容量 负荷增 加
肺淤血
引起
左心室容量 负荷
加重
肺血流
病理生理
此外，AMI后全身小血管，尤 其微动脉和毛细血管程代偿 性收缩状态，增加了体循环 的阻力，促使左向右分流量 进一步增加。当发生左心力 衰竭时，收缩压下降，可使 左向右的分流速度下降，分 流量也相应减少，持续的低 心排最终会导致外周器官的 功能衰竭。
（2）指导患者进行有效的咳嗽。
发病率和危险因素
发病率：急性心肌梗死（AMI)后室间隔穿孔（
VSR)的发病率约为1%~2%,占心肌梗死后早期死 亡的5%。溶栓治疗可使梗死心肌得到再灌注，让
发病率降到0.2%~0.34%。
危险因素：女性、高龄（≥60岁）、高血压、初发
AMI及既往无明显心绞痛史（男性:女性=3:2）。
病理生理
引起室间隔穿孔的机制尚不十分清楚
教学查房
急性心肌梗死并发 室间隔穿孔
主要内容
1. 熟悉心肌梗死并发室间隔穿孔概念 2. 了解其病理生理、临床表现及治疗 3. 病例介绍 4. 主要护理诊断及护理措施
概念
急性心肌梗死后室间隔穿孔： 急性心肌梗死后室间隔发生缺血并 出现破裂导致的继发性室间隔缺损。 未经治疗的心肌梗死有24%死于24 小时以内，1周内死亡50%，2周内 65%,8周内80%，存活1年以上的 患者仅7%。