急性心肌梗死并发室间隔穿孔

急性心肌 梗死后后
第 3-5 天
凝固性 坏死
嗜中性粒细胞
室间隔 穿孔
导致
梗死心肌 破坏
坏死区 凋亡后释放
加 速
溶解酶
病理生理
AMI并发 左右心室明 VSR发生后 显压力阶差
血液从左心
室向右心室 分流
加重
右心室容量 负荷
增 加
肺淤血
引起
左心室容量 负荷
加重
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肺血流
病理生理
此外，AMI后全身小血管，尤 其微动脉和毛细血管程代偿 性收缩状态，增加了体循环 的阻力，促使左向右分流量 进一步增加。当发生左心力 衰竭时，收缩压下降，可使 左向右的分流速度下降，分 流量也相应减少，持续的低 心排最终会导致外周器官的 功能衰竭。
教学查房
急性心肌梗死并发 室间隔穿孔
主要内容
1. 熟悉心肌梗死并发室间隔穿孔概念 2. 了解其病理生理、临床表现及治疗 3. 病例介绍 4. 主要护理诊断及护理措施
概念
急性心肌梗死后室间隔穿孔： 急性心肌梗死后室间隔发生缺血并 出现破裂导致的继发性室间隔缺损。 未经治疗的心肌梗死有24%死于24 小时以内，1周内死亡50%，2周内 65%,8周内80%，存活1年以上的 患者仅7%。
治疗
• 内科治疗：室间隔穿孔后未产生严重的血
流动力学改变，表现为心排血量未明显减 少，无心源性休克征象，没有肺静脉压力 升高的症状，肾功能良好，尿量未减少， 肾功能正常，可严密观察病情，给予内科 治疗。
治疗
• 外科治疗：发病后血流动力学发生急骤改
变，循环系统功能迅速恶化，呈现心源性 休克，肺静脉压升高，肾功能减退，体液 平衡失调等症状时，则必需尽早在主动脉 球囊反搏术的支持下施行外科手术。
（2）指导患者进行有效的咳嗽。
实验室检查
5、心室造影：有助于了解心室间隔穿孔的位 置和数目，了解心室功能状况和判断有无 二尖瓣关闭不全及轻重程度。
6、右心导管检查：左心室水平可发现血氧含 量增高，肺循环血流量超过体循环血流量1 倍以上，肺动脉压升高。
诊断和 鉴别诊断
室间隔穿孔需与乳头肌梗死，断裂引致的二 尖瓣关闭不全相鉴别，二者病史、临床症状和体 征相似，但急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的 临床症状；产生的杂音常位于心尖区传导到腋部 ，很少伴有震颤；心电图检查常显示后外侧心肌 缺血征象；右心导管检查在心室水平无左向右分 流；肺微嵌压显示左心房压力增高；压力曲线呈 现高尖的V波。
临床表现
。
1.症状：心肌梗死后室间隔穿孔有 明确的急性心肌梗死病史，多数病 人有阵发性胸闷、胸痛，最主要的 是由心衰及心源性休克导致的血压 下降，四肢厥冷，循环不稳定，胸 闷、气短、呼吸困难，不能平卧， 少尿、脾肿大等。
2.体征：在心前区胸骨左缘可以闻及突然出现的 粗糙的全收缩期杂音，并且触及震颤，杂音可以 向左腋下或者心尖部传导。
5.便秘：与活动少，绝对卧床有关
（1）指导患者多进食富含维生素的蔬菜和水果。 （2）告知患者排便时勿用力，如遇大便干结，遵医嘱 给予开塞露等。 （3）尽量提供隐蔽的环境。 （4）严密监测生命体征，尤其血压的变化。
护理诊断及护理措施
术
后
1.清理呼吸道无效：与无效的咳嗽方式有关
（1）按需给予翻身叩背，以利于清除痰液。
护理诊断及护理措施
术
前
1.心功能不全：与室间隔穿孔有关
（1）绝对卧床休息。
（2）遵医嘱给予强心利尿药。
（3）记录出入量，严格控制输液速度。
（4）给予持续吸氧。
2.自理能力缺陷：与心功能下降有关
（1）鼓励病人进行床上能耐受的肢体活动。
（2）协助更换体位。
护理诊断及护理措施
（3）增加营养，以高蛋白、高维生素饮食。 （4）定时巡视病房。
病例介绍
患者于4月10日在全 麻体外循环下行室间隔 缺损组织补片修补术， 术毕转入ICU，于4月13 日由ICU转回我科，于4 月22日康复出院。
病例介绍
治疗方案（入科后）
• 抗感染（阿莫西林舒巴坦钠） • 抗血小板（盐酸替罗非班氯化钠注射液） • 升压（盐酸多巴胺注射液180mg/50ml） • 强心 利尿 补钾 • 扩张冠状动脉药 化痰 （从ICU转回后） 抗感染、营养心肌、止咳化痰、降压、抗凝
发病率和危险因素
发病率：急性心肌梗死（AMI)后室间隔穿孔（
VSR)的发病率约为1%~2%,占心肌梗死后早期死 亡的5%。溶栓治疗可使梗死心肌得到再灌注，让
发病率降到0.2%~0.34%。
危险因素：女性、高龄（≥60岁）、高血压、初发
AMI及既往无明显心绞痛史（男性:女性=3:2）。
病理生理
引起室间隔穿孔的机制尚不十分清楚
病例介绍
• 患者程计中，男，52岁，主诉3月初出现突发心 前区紧缩感，放射至颈、咽、下颌，持续3~5分 钟，休息后缓解，未在意，之后于第二日再次出 现以上症状，持续未缓解，急诊入当地医院治疗 ，为求进一步治疗3月29日来我院心内科就诊后 于4月7日为求手术治疗转入我科，入科时：T： 36.2℃，P：90次╱分，Bp：100╱60mmHg。
实验室检查
• 1、心电图：ST段抬高，T波倒置，Q波形成等典型心肌梗死的表 现，部分患者可以出现不同程度的房、室传导阻滞。
• 2、胸部X线平片：可以看见肺动脉段凸出，双肺血增多，左、右 心室增大。
实验室检查
3、超声心动图：了解心脏功能，显示室间隔 穿孔的大小、部位和心室间隔过血分流量。
4、冠状动脉造影：有助于了解冠状动脉病变 数目和程度，对于判断是否需要同期施行冠 状动脉分流移植术可提供重要资料。
3、有跌倒坠床的危险：与患者活动力差有关
（1 )加护床挡，悬挂警示标识。 ( 2 )加强宣教。 ( 3 )定时巡视病房。
4.知识缺乏：与患者不了解自身疾病、担心手术有关
（1）给患者讲解疾病相关知识及手术前注意事项 （2）不放松对患者家属的宣教。
护理诊断及护理措施
（3）将疾病相关知识渗透到日常护理当中，加强加 深病人的理解。
• 入科诊断：冠心病，急性前间壁心肌梗死，室间 隔穿孔，心功能3~4级，高血压3级。
病例介绍
• 心脏超声显示左室心尖部圆隆，室壁变薄，运动 减弱，左室心尖部异常血流信号，左心、右室增 大。
• 心电图：急性下壁、前壁、右心室心肌梗死，心 脏核素检查，静息状态下左室心尖部、部分前壁 、前间壁及下壁血流灌注缺失，左室后壁心肌血 流灌注减低等。