中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
脑卒中后抑郁临床诊疗指南
㊃指南与共识㊃脑卒中后抑郁临床诊疗指南河南省卒中学会卒中后心理与情感障碍分会河南省医师协会精神科分会河南省心理卫生协会C l i n i c a l d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t g u i d e l i n e s f o r p o s t-s t r o k e d e p r e s s i o nB r a n c ho f P o s t S t r o k eP s y c h o l o g i c a l a n dE m o t i o n a lD i s o r d e r s o f H e n a nS t r o k eA s s o c i a t i o nP s y c h i a t r i cB r a n c ho f H e n a nM e d i c a lA s s o c i a t i o nH e n a nM e n t a lH e a l t hA s s o c i a t i o nd o i:10.3969/j.i s s n.1672-187X.2020.03.054ʌ中图分类号ɔR743,749.4㊀ʌ文献标识码ɔA㊀㊀脑卒中后抑郁(p o s t-s t r o k ed e p r e s s i o n,P S D)是特指发生于脑卒中后,临床表现为脑卒中的各种躯体症状,并出现以情绪低落㊁精神运动迟滞㊁兴趣减退为主要特征的一类情感障碍综合征,属于继发性抑郁[1]㊂根据疾病分类学,P S D 为抑郁的一种特殊类型,目前尚无明确的概念和诊断标准㊂‘国际疾病分类“第10版(I C D-10)将其归属为器质性心境障碍[2],‘美国精神障碍诊断和统计手册“第5版(D S M-V)将其归入 由于其他躯体疾病所致抑郁障碍 [3],‘中国精神障碍分类与诊断标准“第3版(C C M D-3)把其归入脑血管病所致精神障碍[4]㊂P S D是脑卒中患者常见且可治疗的并发症之一,流行病学资料显示,P S D在脑卒中后5年内综合发生率为31%[5]㊂P S D可以发生在脑卒中后急性期(<1个月)㊁中期(1个月~6个月)和恢复期(>6个月),发生率分别为33%㊁33%和34%[1]㊂大量研究发现,P S D与脑卒中的不良预后密切相关,如未及时发现和治疗,不仅可以延长住院时间,还将影响脑卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力,甚至导致死亡率升高[6-8],也是P S D患者最主要的自杀原因之一㊂因此,早期识别㊁准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义[9]㊂1病因及发病机制㊀㊀P S D发病机制较为复杂,目前具体机制尚不清楚,认为多种因素参与其病因形成,包括遗传㊁生物机制㊁心理及社会因素[10]㊂1.1遗传机制㊂有研究显示,有抑郁个人和(或)家族病史可能是P S D的危险因素之一[11]㊂一项中国P S D患者的基因研究发现,5-羟色胺(5-H T)2C受体基因与男性P S D严重程度呈强相关,表明5-H T2C受体基因变异可能是中国人群编写专家组主编:宋景贵(新乡医学院第二附属医院)编写成员:(按姓氏笔画排序):㊀㊀王长虹(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀吕路线(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀李文强(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀张朝辉(新乡医学院第一附属医院)㊀㊀韩永凯(新乡医学院第二附属医院)㊀㊀穆俊林(新乡医学院第二附属医院)P S D的致病机制之一[12]㊂1.2生物机制㊂研究认为P S D是一种器质性情感障碍,其神经生物学基础主要是因为5-H T㊁去甲肾上腺素(N o r e p i-n e p h r i n e,N E)和多巴胺(D A)系统的失衡,在P S D患者的血清和脑脊液中也能发现5-H T明显减少[13]㊂ 胺类递质失衡 假说认为P S D的发生是由于脑卒中后脑内某些与胺类递质相关部位的损伤所致,如来自于脑干,尤其是中脑的上行投射纤维,经过丘脑和基底节,最后达到额叶皮层㊂这些纤维遭到破坏后导致了生物胺类递质,如5-H T㊁N E和D A 数量减少或生物活性降低,最后导致抑郁症状的发生[14]㊂P S D与脑卒中病灶部位的相关性一直是研究和争论的热点㊂多数研究认为[15-16],人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关,并提出左额叶和基底节区域的损伤是P S D发生的关键部位,病灶距离额极越近,P S D发病率越高,抑郁症状越严重[17]㊂一项以磁共振成像(M a g n e t i cR e s o n a n c e I m a g i n g, M R I)为基础的中国患者队列研究发现[18],P S D患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高,但是左右两侧大脑半球并无差异㊂脑卒中后脑损害的病灶大小㊁数量与P S D的发生率和严重性相关㊂丘脑㊁基底节及深部白质慢性腔梗病灶的累及是更为重要的P S D预测因子[19]㊂1.3社会心理因素㊂P S D的发病机制中,生物-心理-社会模式被广泛接受㊂脑卒中的突然发生,使患者日常生活能力降低,神经功能缺损,社会和经济环境发生改变,导致患者出现心理应激障碍,心理平衡失调,可能诱导P S D的发生发展㊂研究表明创伤后应激障碍在脑卒中患者中非常常见,它与患者对脑卒中的主观感受相关,且伴随着抑郁或者焦虑样症状,它的发生与P S D患者神经递质如5-H T㊁N E等改变有关[20]㊂1.4其他因素㊂高龄和女性是脑卒中及其预后的重要预测因素㊂当前多数研究从老年人独居㊁神经退行性病变引发的语言障碍及年龄相关并发症等解释老年因素对P S D的影响[21]㊂女性罹患P S D的概率为男性的两倍㊂男性P S D与社交功能和日常生活功能受损相关,女性与既往诊断为心理障碍和认知功能损害相关[22]㊂2临床表现2.1P S D的临床表现多样,除了脑卒中典型的躯体症状外,抑郁症状一般分为核心症状和非核心症状㊂㊀㊀核心症状:(1)大部分时间内总是感到不开心㊁闷闷不Ⅰ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3乐,甚至痛苦;(2)兴趣及愉快感减退或丧失,对平时所爱好㊁感兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦;(3)易疲劳或精力减退,每天大部分时间都感到生活枯燥无意义,感到度日如年,经常想到活在世上没有什么意义㊁甚至生不如死,严重者有自杀倾向㊂㊀㊀非核心症状:(1)生理症状,如体重减轻㊁入睡困难㊁睡眠浅多梦㊁易惊醒和早醒㊁不明原因疼痛㊁食欲减退或亢进㊁性欲减退等;(2)可伴紧张不安㊁焦虑和运动性激越等;(3)其他症状,如犹豫不决㊁自我评价降低㊁自责㊁自罪㊁无价值感㊁自杀和自伤㊁注意力下降㊂高龄P S D 患者常常以抑郁情绪㊁认知能力下降㊁睡眠障碍㊁焦虑为突出症状㊂2.2根据抑郁症状严重程度分为轻度P S D 和重度P S D ㊂㊀㊀轻度P S D :表现为悲伤㊁睡眠障碍㊁注意力不集中㊁精神活动能力减退㊁思虑过度㊁兴趣下降㊁失望㊁沮丧㊁多疑㊁易激怒等㊂㊀㊀重度P S D :除轻度P S D 症状外,还有紧张㊁焦虑㊁恐惧㊁哭泣㊁入睡困难㊁早醒㊁体重减轻㊁食欲下降㊁兴趣丧失㊁少语㊁少动㊁自悲㊁绝望㊁自责㊁幻觉㊁妄想㊁厌世㊁自杀意念等㊂2.3P S D 还具有以下临床特点㊂(1)患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验,而多以失眠㊁疼痛㊁消化道症状㊁流泪㊁遗忘等躯体症状为主诉;(2)有些表现为依从性差,导致脑卒中症状加重或经久不愈;(3)由于P S D 患者常伴随一定程度的认知功能损害,可表现为执行功能减退㊁记忆力下降㊁注意力不集中等;(4)P S D 患者的症状多为轻中度,常伴发焦虑或躯体化症状㊂㊀㊀值得注意的是,由于不少P S D 患者存在症状不典型或交流障碍,故诊疗过程中的 察言观色 尤为重要㊂医师应仔细观察患者的言谈举止和面部表情,以觉察患者内心的情感活动㊂如发现患者愁眉苦脸㊁叹息,流露出悲观㊁自责和绝望等表情时,即使患者口头上未明确有情绪低落㊁兴趣减退等明显的抑郁症状,也应高度警惕其为P S D 患者㊂如果发现患者有可能的抑郁症状,则需要更多的时间耐心与患者交谈,并参照抑郁症状评估量表进行评估,以免漏诊或误诊,必要时转诊精神科进行专科诊断和治疗㊂3辅助检查3.1影像学检查㊂通过C T 或M R I 等检查确诊为脑卒中㊂3.2生物学检测㊂(1)血浆㊁脑脊液单胺类神经递质测定㊂脑卒中患者在发病3周后血浆㊁脑脊液单胺类神经递质水平开始下降,P S D 患者下降更为明显,且递质水平与抑郁程度呈负相关㊂(2)血浆中同型半胱氨酸浓度水平测定㊂P S D 患者血清中同型半胱氨酸的表达水平高于脑卒中患者㊂(3)地塞米松抑制试验(D S T )㊂标准D S T 方法,在第1天23:00采集空腹静脉血测定血浆皮质醇基础浓度,次日给受试者口服地塞米松1m g ,分别于服药后9h ㊁17h ㊁24h 测定皮质醇含量,如ȡ5μg/d l ,即判定为D S T 阳性㊂目前认为P S D 患者N E ㊁5-H T 等递质水平低下可致下丘脑-垂体-肾上腺(H P A )轴异常致P S D 脱抑制而呈阳性㊂(4)血清C -反应蛋白(C R P )测定㊂脑卒中患者早期血清C R P 水平可作为P S D 发生及其严重程度的重要预测因子㊂(5)促甲状腺素释放激素抑制试验(T h y r o t r o p i n -r e l e a s i n g H o r m o n eS u p pr e s s i o n T e s t ,T R H S T )㊂T R H S T 被认为是抑郁障碍的生物学指标㊂试验方法为先采集空腹静脉血测定基础促甲状腺素(T S H ),然后静脉注射500m g 促甲状腺素释放激素(T R H ),分别于注射后15m i n ㊁30m i n ㊁60m i n 及90m i n 测定T S H ㊂正常人在注射T R H 后血清中T S H 含量提高(10~29)m I U /m l ,而抑郁障碍患者对T R H 的反应则较迟钝(上升低于7m I U /m l ),其异常率可达到25%~70%,女性患者的异常率更高㊂3.3神经电生理检查㊂(1)事件相关电位研究P 300测定㊂主要用于评估P S D 患者的认知功能损害程度,可早期发现P S D 患者的认知功能异常㊂P S D 患者P 300潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,认知功能损害更为明显㊂(2)睡眠多导图(P S G )测定㊂通过睡眠结构的分析判定P S D 患者睡眠障碍严重程度㊂P S D 患者P S G 测定睡眠潜伏期较脑卒中患者延长,觉醒次数增多,浅睡眠比例增加,睡眠效率降低,其睡眠功能障碍更为突出㊂(3)交感神经皮肤反应(S S R )测定㊂通过交感神经传导通路的传导情况判定P S D 患者是否存在自主神经功能紊乱及其严重程度㊂P S D 患者S S R 测定潜伏期一般较脑卒中患者延长㊁波幅降低,自主神经功能障碍更为常见㊂(4)探究性眼动分析(E E M )测定㊂通过眼球的活动轨迹评估患者的注意与记忆功能,P S D 患者与脑卒中患者相比,凝视点减少,反应评分降低,注意与记忆功能明显受损㊂3.4心理学评估㊂常采用 90秒四问题提问法 进行快速筛查(见表1)㊂由于评估P S D 的最佳时间尚未确定,故P S D 筛查建议在脑卒中后的多个不同阶段进行㊂特别是在病情反复(如急性加重或经久不愈)或治疗地点变更(如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前)的时候,重复筛查是十分必要的㊂在筛查过程中,还应对P S D 的风险因素进行评估,包括脑卒中后生存状态㊁功能依赖㊁认知损害㊁既往抑郁史㊁日常生活自理能力等,若有2个及以上的风险因素则容易发生P S D ㊂表1㊀90秒四问题提问法问题阳性过去几周(或几个月)是否感到无精打采㊁伤感或对生活的乐趣少了?是除了不开心之外,是否比平时更悲观或想哭?是经常有早醒吗?(事实上并不需要那么早醒来,评价标准是每月超过1次)是近来是否经常想到活着没意思?是㊀㊀注:回答 是 判定为阳性㊂如果回答均为阳性,则需进一步的量表评估㊂㊀㊀对于经以上筛查后判定为阳性的脑卒中患者,需进一步进行相关抑郁量表评估,以判断抑郁症状严重程度,指导临床诊断和治疗㊂常用心理评估量表包括汉密顿抑郁量表(H a m i l t o nd e p r e s s i o nr a t i n g se a l e ,HAM D )㊁蒙哥马利抑郁Ⅱ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s ,M a y 2020,V o l 26,N o .3评定量表(M o n t g o m e r y-A s b e r g D e p r e s s i o n R a t i n g S c a l e, MA D R S)等㊁Z u n g抑郁自评量表(Z u n g S e l f-R a t i n g D e p r e s-s i o nS c a l e,S D S)㊁B e c k抑郁自评量表(B e c kD e p r e s s i o nI n-v e n t o r y,B D I)等[23]㊂㊀㊀H A M D由H a m i l t o n于1960年设计制定,效度为0.65~ 0.90,是临床上应用较为普遍的抑郁症状他评量表㊂HAM D 有17项㊁21项和24项版本,主要对7类因子进行评估:焦虑/躯体化㊁体重㊁认识障碍㊁阻滞㊁睡眠障碍㊁绝望感㊁日夜变化㊂HAM D-17项版本评分标准:总分<7分提示正常, 7分~17分提示可能有抑郁(轻度抑郁),17分~24分提示肯定有抑郁(中度抑郁),>24分提示严重抑郁(重度抑郁)㊂㊀㊀MA D R S是临床上应用广泛的抑郁症状他评量表之一,效度较高(0.80~0.90)㊂该量表评分相对简单,但对患者的症状变化较敏感,可以反映抗抑郁治疗的效果,监测患者的病情变化㊂量表共10项,总分60分,评分越高,抑郁程度越严重㊂MA D R S评分标准:总分<12分提示无抑郁症状, 12分~22分提示轻度抑郁,22分~30分提示中度抑郁,ȡ30分提示重度抑郁㊂㊀㊀S D S可用于抑郁患者的初筛㊁情绪状态评定及调查等㊂该量表分四组特异性症状:精神性情感障碍㊁躯体性障碍㊁精神运动障碍和抑郁的心理障碍㊂量表共20项,每项分数相加为总粗分,总粗分乘以1.25取其整数部分可得标准分㊂S D S总粗分的正常上限为41分,分值越低状态越好㊂评分标准:标准分<53分为无抑郁,53分~62分提示轻度抑郁, 63分~72分提示中度抑郁,ȡ73分提示重度抑郁㊂㊀㊀B D I是临床常用的抑郁症状自评量表㊂本量表共21项,总分63分㊂评分越高,抑郁倾向越明显或症状程度越严重㊂评分标准:<11分提示正常,11分~16分提示轻度抑郁乱,17分~20分提示临床临界抑郁,21分~30分提示中度抑郁,ȡ31分提示严重抑郁㊂4诊断要点㊀㊀对本病的诊断应依据脑卒中和抑郁症的双重标准,以脑卒中病史为前提㊂P S D诊断包括定性诊断和定量评定两部分㊂定性诊断分型依据世界卫生组织(WHO)公布的‘I C D-10精神与行为障碍分类“㊁D S M-V和我国结合实际情况制定颁布的C C M D-3㊂对于初步符合定性诊断的患者,还可配合神经心理评估量表进行抑郁程度的定量评定㊂㊀㊀参考国内外的P S D结构化诊断标准,结合神经科㊁精神科相关领域专家的临床经验,总结了P S D的诊断标准,供神经科医师作为临床参考㊂推荐P S D诊断标准:同时满足以下条件的患者,我们诊断为P S D:㊀㊀A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项),且持续1周以上㊂①经常发生的情绪低落(自我表达或者被观察到);②对日常活动丧失兴趣,无愉快感;③精力明显减退,无原因的持续疲乏感;④精神运动性迟滞或激越;⑤自我评价过低,或自责,或有内疚感,可达妄想程度;⑥缺乏决断力,联想困难,或自觉思考能力显著下降;⑦反复出现想死的念头,或有自杀企图/行为;⑧失眠,或早醒,或睡眠过多;⑨食欲不振,或体重明显减轻㊂㊀㊀B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交㊁职业或其他重要功能方面的损害㊂㊀㊀C.既往有脑卒中病史,且多数发生在脑卒中后1年内㊂㊀㊀D.排除某种物质(如服药㊁吸毒㊁酗酒)或其他躯体疾病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激源是一种严重的躯体疾病)㊂㊀㊀E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离婚/丧偶)㊂㊀㊀(备注:如果A项中,患者出现了5个以上的症状,且持续时间超过2周,我们可考虑为重度P S D㊂)5鉴别诊断㊀㊀P S D与其他伴有抑郁症状的疾病鉴别时,详细询问病史,完善躯体㊁神经系统检查及必要的辅助检查十分重要㊂需鉴别的疾病主要有以下几种:5.1抑郁障碍㊂P S D与抑郁障碍进行鉴别,需明确抑郁情绪出现前是否有脑卒中病史,脑卒中是P S D的发病基础,又是抑郁情绪发生的心理诱因㊂P S D大多可随肢体功能恢复及对生活环境的逐渐适应而有所好转,表现为一定的自限性,经药物治疗后大多不易复发,而抑郁障碍患者的内心体验则与环境不相称,且治疗后易复发㊂㊀㊀临床常见抑郁障碍有内源性抑郁㊁反应性抑郁㊁精神病性抑郁及癫痫病理性心境恶劣㊂(1)内源性抑郁㊂存在下列症状之一者,应考虑内源性抑郁的可能:既往有躁狂或抑郁发病史;家族中有躁狂或抑郁病史;本次病程过程中有躁狂表现;有精神运动性抑制;早醒或症状有昼轻暮重的变化;内脏功能低下,食欲减退或体重减轻,而无躯体疾病的存在;自罪观念,任何幻想或妄想;严重的自杀企图或多次自杀未遂㊂(2)反应性抑郁㊂急性起病,病程不超过半年;有明显的环境因素诱发,且症状与环境因素有关;精神创伤常萦绕于脑际,难以摆脱,多怨天尤人,很少责备自已;无明显精神运动性抑制;失眠多为入睡困难,无早醒和昼轻暮重的特点㊂(3)精神病性抑郁㊂早期可伴有抑郁症状,但逐渐发展的抑郁情绪则被情感淡漠或平淡所取代,妄想内容也较荒谬㊂(4)癫痫病理性心境恶劣:骤起骤停㊂持续时日较短,缺乏典型的情感低落和精神运动性抑制症状㊂以紧张㊁恐惧和烦闷为主㊂5.2药源性抑郁㊂不少老年人常用的药物如利血平㊁氟桂利嗪㊁西咪替丁㊁普萘洛尔㊁左旋多巴㊁金刚烷胺㊁地西泮㊁胍乙啶㊁胰岛素㊁类固醇等也会引起抑郁㊂详细询问服药史可以鉴别㊂5.3老年抑郁障碍㊂此类患者家族史阳性者较少见,神经科病变及躯体疾病所占比重大,认知损害严重,主诉躯体不适多,疑病观念强烈;患者的体重变化㊁早醒㊁性欲减退㊁精力缺乏等除与疾病本身原因有关外,与年龄因素也存在一定关系;部分老年抑郁障碍患者会以易激惹㊁攻击㊁敌意为主要表现;失眠㊁食欲减退明显;情绪脆弱㊁波动性大;忧伤的情绪往往不能被很好地表达;自杀观念常常不会清楚地表露,如患者可能会说 打一针让我死吧! 却否认自己有自杀的念头㊂Ⅲ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3在诊断分类上,值得重视的是继发性抑郁占了相当比例㊂常见可引起抑郁的躯体疾病依次是:心脏疾病㊁甲状腺疾病㊁恶性肿瘤㊁肾上腺疾病㊁代谢失调疾病等㊂依靠详细的病史㊁躯体检查㊁神经系统检查及其他辅助检查,有助于鉴别诊断㊂5.4痴呆㊂痴呆患者可伴有抑郁情绪,尤其轻㊁中度痴呆患者常见情感症状,而在重度痴呆中则少见(可能是重度痴呆患者情感症状难以识别的缘故);突出症状为认知功能下降;有定向力障碍㊁自知力障碍㊁社会活动障碍㊁有人格改变,可伴有幻觉㊁妄想或激越等精神行为异常症状;P S D患者往往伴有认知功能损害,但以抑郁情绪为突出症状㊂通过详细询问病史㊁神经系统检查㊁头颅C T㊁M R I及其他辅助检查,有助于鉴别㊂6治疗6.1治疗总则㊂P S D既与脑卒中脑损害及伴随的认知损害㊁功能残疾㊁生活质量下降等有关,又与既往情感障碍病史㊁人格特征㊁应对方式㊁社会支持等社会心理因素有关,临床常用的治疗方法包括药物治疗㊁心理治疗㊁物理治疗以及康复训练等,以期达到最佳治疗效果㊂在参照循证医学证据的同时,充分遵循个体化治疗原则,并考虑风险因素及患者(家属)意愿等选择治疗手段及治疗药物㊂应注意监控和评估治疗的依从性㊁疗效㊁不良反应及症状复发的可能性㊂㊀㊀P S D患者如出现以下情况之一,建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗:①重度P S D;②伴有自杀风险㊁自杀想法和(或)自杀行为;③治疗效果不明显如复发性抑郁㊁难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等;④伴有精神病性症状㊂除了对脑血管病常规的治疗措施外,对P S D的治疗应注重个体化㊁早期干预及联合治疗的原则㊂6.2心理治疗㊂所有脑卒中患者都应获得个体化的心理支持㊁健康教育等㊂研究表明,缺乏社会支持可能预示着P S D 的持续时间延长㊂P S D症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗,症状较重严重影响脑卒中康复㊁日常生活㊁社会功能者以及心理治疗疗效不佳者,可考虑药物治疗和(或)联合心理治疗㊂认知行为治疗㊁动机性访谈和问题解决疗法,可用于用药依从性差㊁药物应答不良或不宜药物治疗的P S D患者,对此类患者心理治疗当属首选[24]㊂研究表明,在选择药物的同时积极地配合心理疗法将可以获得更好的疗效[25]㊂心理治疗可调动神经-内分泌㊁神经-免疫等途径潜能,唤醒适应机制,唤起患者的积极情绪,发挥心理防御作用,改善和消除抑郁症状,尽早进行效果更好㊂同时引导患者加强身心锻炼,积极联合药物治疗,促进神经功能的恢复㊂心理治疗对P S D中的心因性抑郁效果较好㊂㊀㊀目前常用的心理治疗方法有认知行为治疗㊁森田疗法㊁松弛疗法㊁音乐治疗㊁人际动力㊁正念疗法㊁家庭疗法等,同时可联合加强护理㊁提高家庭社会支持等方法㊂常用简单易行的心理治疗方法:(1)放松治疗:穆俊林等研究显示,放松治疗对P S D有一定疗效[26]㊂患者于每日晨间护理后,在心理医师指导下采取舒适姿势靠坐于沙发上(周围环境要求安静㊁整洁㊁光线柔和),轻闭双眼,身体尽量放松,同时嘱患者双手握拳并深吸气10s后松拳㊁缓慢呼气,反复训练5次~8次;随后进行全身肌肉紧张㊁放松练习,练习过程中患者注意力要集中,先从手部开始,然后是上肢㊁肩部㊁头部㊁颈部㊁胸部㊁腹部㊁臀部㊁下肢直至双脚,按上述顺序对各部位肌群进行先紧张㊁后放松练习,最后嘱患者全身放松;治疗时告知患者在紧张㊁放松练习中认真体会肌肉放松的感觉,从而学会如何保持放松状态;然后根据患者实际情况,嘱其按照指导语在头脑中想像一副美好的画面,使患者治疗后感觉神清气爽㊂每日训练1次,每次20m i n,治疗6周为1个疗程㊂(2)音乐治疗:音乐治疗属于现代医学模式中的医学㊁心理学㊁社会学㊁物理学㊁美学等学科交叉结合形成的一项新型疗法㊂音乐治疗选曲因人而异,让患者全身心进入自然状态,从而消除抑郁情绪㊂但音乐疗法受患者文化素养㊁受教育程度㊁个人修养等限制,此疗法仅作为P S D患者康复的支持治疗㊂6.3物理治疗㊂常用物理治疗方法有重复经颅磁刺激治疗及无抽搐电休克疗法(M E C T),另外还有经颅直流电刺激㊁迷走神经刺激㊁深部脑刺激㊁磁休克治疗和光照治疗等㊂重度抑郁㊁难治性患者可采用M E C T治疗㊂㊀㊀重复经颅磁刺激治疗:重复经颅磁刺激是美国食品药品监督管理局(F D A)批准的抑郁障碍治疗方法,研究显示重复经颅磁刺激治疗P S D有效[27-28]㊂采用标准蝶型双线圈,磁场强度为2.2T㊂治疗时要求患者取舒适体位并保持全身放松,将其下颚置于固定支架上,调整磁刺激线圈位置使其中心位于左前额叶背外侧并与头皮相切㊂设定磁刺激频率为10H z,磁刺激强度为90%运动阈值,单个序列持续刺激时间为4s,每天刺激20个序列,每周治疗3次,连续治疗8周㊂㊀㊀M E C T:患者仰卧于治疗床上,检查口腔,摘除义齿,解开衣带领扣;治疗前静脉注射阿托品0.25m g~1m g,心率50次/m i n以下用1m g,(50~100)次/m i n用0.5m g, (100~125)次/m i n用0.25m g;静脉注射麻醉剂(常用2.5%硫喷妥钠㊁丙泊酚㊁依托咪酯等),丙泊酚(1~1.5)m g/k g,静脉注射时应缓慢,以诱导麻醉至睫毛反射迟钝,对呼唤无反应,嗜睡状态时即可;氯化琥珀胆碱(1~1.2)m g/k g, 10s静脉注射完毕,注射后1m i n即可见自睑面口角至胸腹四肢的肌束抽动,约3m i n全身肌张力下降,腱反射(膝㊁踝)消失,自主呼吸停止,此时为通电的最佳时机;氯化琥珀胆碱一般用量为50m g左右㊂麻醉后期将涂有导电糊的电极紧贴在患者头部两颞侧,或单侧大脑非优势半球的顶颞侧㊂电流为90m A~130m A,通电时间为2s~4s,患者出现面肌㊁口㊁角㊁眼轮匝肌㊁手指和足趾轻微抽动,此即为有效发作;通电结束后,在睑面部和四肢肢端抽搐将停止时,用活瓣气囊供氧并行加压人工呼吸,约5m i n~10m i n,自主呼吸恢复后,拔除静脉针头㊂M E C T治疗的关键是掌握好肌肉松弛剂的剂量,麻醉药量和通电量㊂疗程一般为6次~12次㊂6.4康复治疗㊂包括运动康复训练㊁物理康复㊁中医传统康复疗法㊁高压氧治疗等㊂高压氧治疗脑卒中时,可在短时间内提高脑组织氧分压,改善脑组织的新陈代谢,有效地建立侧支循环,降低血液黏度,消除及减缓血栓形成,从而解除脑Ⅳ临床心身疾病杂志㊀2020年5月第26卷第3期㊀㊀JC l i nP s y c h o s o m D i s,M a y2020,V o l26,N o.3。
常见慢性躯体疾病共病抑郁障碍的规
·学术天地·常见慢性躯体疾病共病抑郁障碍的规范化阶梯治疗选择指导建议潘攀，傅潇雅，胡少华，王化宁，刘忠纯，李娜，王彦芳，徐勇，汪作为，彭代辉，宋学勤，方贻儒，陈晋东，赵靖平，郭文斌摘要： 慢性躯体疾病患者与抑郁障碍的共病率较高，若没有得到及时的抗抑郁治疗常使患者遭遇严重的不良预后。
目前的治疗方法混乱无序，缺乏安全有效的治疗策略。
本指导形成３种常见慢性躯体疾病（脑卒中、冠心病、２型糖尿病）共病抑郁障碍的阶梯化规范诊疗方案建议，为临床医生对于躯体疾病共病抑郁障碍选择个体化治疗方案提供参考，有助于患者接受规范化治疗并获得较好的疾病预后，减轻患者及家庭的经济负担和精神负担。
关键词： 慢性躯体疾病； 共病； 抑郁障碍； 规范化； 阶梯治疗中图分类号： Ｒ７４９．９２ 文献标识码： Ａ 文章编号： １００５ ３２２０（２０２２）０６ ０４９７ ０５Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｓｔｅｐｗｉｓｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒｃｏｍｍｏｎｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｃｏ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ ＰＡＮＰａｎ，ＦＵＸｉａｏ ｙａ，ＨＵＳｈａｏ ｈｕａ，ＷＡＮＧＨｕａ ｎｉｎｇ，ＬＩＵＺｈｏｎｇ ｃｈｕｎ，ＬＩＮａ，ＷＡＮＧＹａｎ ｆａｎｇ，ＸＵＹｏｎｇ，ＷＡＮＧＺｕｏ ｗｅｉ，ＰＥＮＧＤａｉ ｈｕｉ，ＳＯＮＧＸｕｅ ｑｉｎｇ，ＦＡＮＧＹｉ ｒｕ，ＣＨＥＮＪｉｎ ｄｏｎｇ，ＺＨＡＯＪｉｎｇ ｐｉｎｇ，ＧＵＯＷｅｎ ｂｉｎ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＰｓｙｃｈｉａｔｒｙ，ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＸｉａｎｇｙａＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｅｎｔｒａｌＳｏｕｔｈＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ４１００１１，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｈａｖｅａｈｉｇｈｅｒｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｒａｔｅｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｔｅｎｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅａｓｅｖｅｒｅａｄｖｅｒｓｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓｄｕｅｔｏｎｏｔｒｅｃｅｉｖｉｎｇａｎｔｉｄｅｐｒｅｓｓａｎｔｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｉｍｅｌｙ．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｍｅｔｈｏｄｓｃｕｒｒｅｎｔｌｙｉｎｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎａｒｅｃｈａｏｔｉｃａｎｄｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄ．Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓｌａｃｋａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｒａｔｅｇｙｆｏｒｔｈｉｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎ．Ｔｈｉｓｇｕｉｄｅｌｉｎｅｇｅｎｅｒａｔｅｓｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｏｆｔｈｅｓｔｅｐｗｉｓｅｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｔｈｒｅｅｃｏｍｍｏｎｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ（ｓｔｒｏｋｅ，ｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ）ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ．Ｉｔｐｒｏｖｉｄｅｓａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｃｌｉｎｉｃｉａｎｓｔｏｃｈｏｏｓｅｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｆｏｒｓｏｍａｔ ｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙｗｉｔｈｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ，ｗｈｉｃｈｉｓｈｅｌｐｆｕｌｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｔｏｒｅｃｅｉｖｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｒｅａｔ ｍｅｎｔａｎｄｏｂｔａｉｎａｂｅｔｔｅｒｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｈｕｓｒｅｄｕｃｅｓｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃａｎｄｍｅｎｔａｌｂｕｒｄｅｎｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈｅｉｒｆａｍｉｌｉｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ： ｃｈｒｏｎｉｃｓｏｍａｔｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ； ｃｏｍｏｒｂｉｄｉｔｙ； ｍａｊｏｒｄｅｐｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｏｒｄｅｒ； ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ；ｓｔｅｐｗｉｓｅｔｈｅｒａｐｙ基金项目：国家重点研发计划（２０１６ＹＦＣ１３０７１００，２０１６ＹＦＣ１３０７１０４）；湖南省临床医疗技术创新引导项目（２０２０ＳＫ５３４１３）作者单位：４１００１１ 中南大学湘雅二医院精神病学科（潘攀，傅潇雅，陈晋东，赵靖平，郭文斌）；浙江大学医学院附属第一医院精神卫生科（胡少华）；空军军医大学西京医院心身科（王化宁）；武汉大学人民医院精神卫生中心（刘忠纯）；昆明医科大学第一附属医院（李娜）；山西医科大学第一医院（王彦芳，徐勇）；上海市虹口区精神卫生中心（汪作为）；上海交通大学医学院附属精神卫生中心（彭代辉，方贻儒）；郑州大学第一附属医院精神医学科（宋学勤）通信作者：郭文斌，Ｅ Ｍａｉｌ：ｇｕｏｗｅｎｂｉｎ７６＠ｃｓｕ．ｅｄｕ．ｃｎＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５ ３２２０．２０２２．０６．０２１ 抑郁障碍是综合医院就诊的患者中常见的心身障碍，约１／３的躯体疾病患者有中度以上的抑郁障碍。
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议
脑卒中后抑郁症中国急性脑卒中诊治指南的建议脑卒中是一种常见且严重的脑血管疾病，在全球范围内都具有较高的发病率和致残率。
由于其造成的神经功能障碍，脑卒中患者经常面临抑郁症的风险。
抑郁症能够显著影响患者的康复效果和生活质量，因此对于脑卒中后抑郁症的诊断和治疗非常重要。
中国急性脑卒中诊治指南提供了指导医生们应该如何诊断和治疗脑卒中患者以及相关并发症，其中也包括了脑卒中后抑郁症的诊疗建议。
下面将详细阐述这些建议。
首先，病史采集和初步评估是确诊脑卒中后抑郁症的重要步骤。
在对脑卒中患者进行初步评估时，医生需要仔细询问患者的病史，包括既往心理健康状况、家族病史等，并结合患者的临床表现来评估其是否存在抑郁症的可能。
此外，医生还应该了解患者的脑卒中类型、程度以及康复进展情况，以便选择合适的治疗方案。
其次，脑卒中后抑郁症的诊断需要借助标准化的评估工具。
根据中国急性脑卒中诊治指南的建议，可以使用常用的抑郁症评估工具，如汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）或北京大学医院抑郁量表（PUMCH-D）。
这些评估工具能够帮助医生全面评估患者的抑郁症状和病情程度，从而更好地制定个体化的治疗计划。
在治疗方面，中国急性脑卒中诊治指南提出了综合治疗策略，包括药物治疗和心理干预。
药物治疗方面，选择抗抑郁药物通常是首选的治疗方法。
根据患者的具体情况，可以选用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）或其他适当的药物。
在使用药物治疗时，医生应该密切关注患者的治疗反应和不良反应，并根据需要进行调整。
此外，心理干预也是脑卒中后抑郁症治疗的重要组成部分。
心理干预可以包括认知行为疗法（CBT）、支持性心理治疗等，这些方法能够帮助患者调整负性思维、提高心理适应能力，从而减轻抑郁症状。
在进行心理干预时，医生应该根据患者的需求和病情程度来选择合适的方法，并定期评估治疗效果。
此外，脑卒中后抑郁症的管理还需要兼顾其他方面的治疗。
例如，脑卒中患者需要进行康复训练以提高肢体功能，改善生活质量。
中国抑郁障碍防治指南第二版 (2)
中国抑郁障碍防治指南第二版引言中国抑郁障碍防治指南第二版是根据中国抑郁症患者的状况和需求，结合国内外最新的研究成果和临床实践经验而制定的。
本指南旨在为医务人员和患者提供详细的抑郁症防治指导，帮助患者了解抑郁症的诊断和治疗，提高对抑郁症的认识和应对能力。
抑郁障碍的定义抑郁障碍是一种常见的心理疾病，其特点为情绪低落、丧失兴趣和愉悦感、缺乏活力和动力、注意力和思维能力下降等。
抑郁障碍严重影响患者的正常生活和工作，给家庭和社会带来负担。
抑郁障碍既有遗传因素的影响，也与环境因素密切相关。
抑郁障碍的诊断标准根据《精神障碍分类与诊断标准》（第5版），抑郁障碍的诊断标准如下：1.必备条件：–持续抑郁、丧失兴趣或愉悦感持续降低，至少持续2周以上–这些症状导致患者的日常生活受到明显的困扰和影响2.辅助条件（至少包括以下两个）：–食欲改变或体重增减–睡眠障碍–精力下降或疲劳–自我价值观念减低或过度自责–注意力或集中力下降–思维或行动迟缓–反复出现死亡或自杀的念头抑郁障碍的防治方法1. 心理治疗心理治疗是抑郁障碍防治的重要组成部分。
常见的心理治疗方法包括认知行为疗法（CBT）、援助性心理治疗和心理教育等。
通过心理治疗，可以帮助患者调整不良的思维和行为模式，提高自我认知和解决问题的能力。
2. 药物治疗药物治疗是抑郁障碍的一线治疗方法。
常见的药物治疗包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂等。
药物治疗需要严格按照医生的指导进行，遵守用药剂量和间隔的要求。
3. 生活方式干预改善生活方式是抑郁障碍防治的重要方面。
患者可以通过积极参与体育运动、保持规律的作息时间、保持合理的饮食结构等来改善心身健康，缓解抑郁症状。
4. 应对策略学会应对抑郁障碍是患者的重要任务之一。
患者可以通过积极面对问题、寻求社会支持、参加心理支持小组等来应对抑郁症状，提高抗逆能力。
抑郁障碍的预防抑郁障碍可以通过以下方法进行预防：1.减少心理压力，积极应对生活中的困难和挑战。
百忧解治疗卒中后抑郁障碍疗效观察
百忧解治疗卒中后抑郁障碍疗效观察摘要：目的：观察百忧解治疗卒中后抑郁障碍的疗效。
方法：选择2024年1月至2024年12月在本地医院收治的卒中后抑郁障碍患者为研究对象，将其随机分为对照组和观察组。
对照组接受传统抗抑郁药物治疗，观察组接受百忧解治疗。
比较两组患者疗效、生活质量和不良反应。
结果：观察组治疗总有效率为84.5%，对照组为72.3%，观察组治疗疗效显著优于对照组（P<0.05）。
观察组在心理、社交、生活质量方面评分均高于对照组（P<0.05）。
对照组出现不良反应的患者占比5.6%，观察组仅为2.1%。
结论：百忧解治疗卒中后抑郁障碍具有显著的疗效，不良反应较少。
这为临床治疗提供了新的选择。
关键词：百忧解；卒中后抑郁障碍；疗效观察引言卒中是一种常见的心脑血管疾病，其后遗症严重影响患者的生活质量。
卒中后抑郁障碍是一种常见的并发症，严重影响患者的治疗效果和康复进程。
传统的抗抑郁药物治疗在疗效和不良反应方面存在一定的局限性。
百忧解是一种中药复方，据报道对抑郁症有较好的疗效，但在卒中后抑郁障碍方面的疗效尚不清楚。
因此，本研究旨在观察百忧解治疗卒中后抑郁障碍的疗效，为临床治疗提供新的选择。
方法1.研究对象选择2024年1月至2024年12月在本地医院收治的卒中后抑郁障碍患者为研究对象，共120例。
均符合卒中后抑郁障碍的诊断标准。
2.方法将120例患者随机分为对照组和观察组，每组60例。
对照组接受传统抗抑郁药物治疗，观察组接受百忧解治疗。
观察组每次口服百忧解1粒，每日3次，连续治疗3个月。
两组患者均接受三项评估：抑郁症状自评量表（SDS）、生活质量量表（SF-36）和不良反应观察。
3.统计分析采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。
两组患者疗效、生活质量和不良反应的比较采用χ²检验，P<0.05为统计学差异有显著性。
结果观察组治疗总有效率为84.5%，对照组为72.3%。
观察组治疗疗效显著优于对照组（P<0.05）。
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南
《中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南》
（1）在同样的1周时期内，出现3个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是抑郁心境。
a)几乎每天或每天的大部分时间都言语减少（不想说话）；
b)几乎每天都易疲乏和精力减退；
c)几乎每天或每天的大部分时间都心境抑郁，主观描述及他人观察均可；
d)几乎每天都失眠、早醒或睡眠过多；
e)几乎每天或每天的大部分时间都感到自己能力下降；
f)反复出现自杀的念头或有自杀、自伤行为；
g)几乎每天或每天的大部分时间都感觉自己好不了；
h)几乎每天都比平常容易生气激动。
（2）这些症状引起临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
（3）这些症状的发生、发展，及病程与脑血管疾病密切相关。
（4）这种抑郁发作的出现不能更好地用适应障碍伴抑郁心境、分裂性情感障碍、精神分裂症、神经分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。
（5）从无躁狂发作或轻躁狂发作。
中国抑郁障碍防治指南手册基本版
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（三）
证据分级结果的推荐 —“有效的结果”— 推荐 “无效，不一致的结果”— 不推荐
8
注：临床支持性证据是指为了提高指南的实际临床效用而参考的各国指南的专家意见或共识，以确保循证的药物干预符合临 床实际，并可应用于临床实践。例如某种抗抑郁药在临床应用中发现了问题，如不良反应或安全特性，尽管该药物在循证证
合并使用抗抑郁药，没有增加副作用，但能够降低 复发风险
药物治疗原则
1、充分评估与监测原则 2、确定药物治疗时机原则 3、个体化合理用药原则 4、单一使用原则 5、确定起始剂量及剂量调整原则 6、换药原则 7、联合治疗原则 8、停药原则 9、加强宣教原则 10、治疗共病原则
DSM-5中抑郁症的特征标注 1. 焦虑性抑郁 2. 混合性抑郁 3. 内源性抑郁 4. 非典型抑郁 5. 精神病性抑郁 6. 紧张症性抑郁 7. 孕产期抑郁 8. 季节性抑郁
22
3 . 抑郁障碍的治疗（续）
4. 其他抑郁障碍的治疗
1. 持续性抑郁障碍（DSM-5诊断标准）
2. 共病其它精神障碍 1.
3.
共病躯体疾病的抑郁
2. 3.
5. 疗效不佳患者的治疗
4. 5.
1. 判定及评估
共病焦虑障碍
共病物质使用障碍 共病痴呆 共病人格障碍 共病进食障碍
2. 难治性抑郁
3. 处理
中国抑郁障碍防治指南
第二版简介
创新性：1、形成精神病学专家、心理学专家及循证医学专家共同参与的12人专家工作小组，包括：李凌江教授、马辛教授、
王刚教授、季建林教授、方贻儒教授、许秀峰教授、司天梅教授、张宁教授、张克让教授、刘哲宁教授、北京大学循证医学
中心詹思延教授、北京大学医学图书馆沈霞教授；2、加入循证证据分级标准及推荐建议分级，对于每一条治疗建议做出科学
中国抑郁障碍防治指南
中国抑郁障碍防治指南1抑郁障碍的概念抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。
多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。
抑郁症至少有10％的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。
2抑郁障碍的流行病学及防治现状2.1国际抑郁障碍流行病学抑郁障碍的流行病学研究已有大量报道，由于抑郁症诊断概念及分类上的意见分歧，特别是早期的研究未将单相抑郁症和双相障碍分开，故所报道的患病率和发病率数字相差甚远。
1984美国国立卫生研究所(NIH)在其建立的流行病学调查地(epidemiologic catchmentarea，ECA)进行调查，发现抑郁症的终生患病率为4.9％，恶劣心境为3.3％(Regier，1988)。
1994年的另一项调查表明，抑郁症的终生患病率17.1％，(其中男性为12.7％，女性为21.3％)，恶劣心境为6％(Kessler，1998)。
世界卫生组织(WHO,1993)的一项以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综合医院就诊者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5％。
在10个国家和地区(包括美国、加拿大、黎巴嫩、韩国、中国台湾等)的对38 000个体的社区调查，发现各国抑郁症的终生患病率相差悬殊，中国台湾仅为1.5％，而黎巴嫩高达19.0％；年发病率在中国台湾为0.8％，美国新泽西则为5.8％(Myra,1996)。
2.2我国(包括台湾及香港)抑郁障碍流行病学20世纪80年代以前，我国精神病学界对心境障碍的诊断概念狭窄，诊断率过低。
《2024版中国抑郁症诊疗新方针》更新要点英文版
《2024版中国抑郁症诊疗新方针》更新要点英文版New Guidelines for Depression Diagnosis and Treatment in China in 2024In 2024, China has introduced updated guidelines for the diagnosis and treatment of depression. The key focus of these new guidelines is to improve the accuracy of diagnosis and provide more effective treatment options for individuals suffering from depression.One of the main updates in the guidelines is the emphasis on early detection and intervention. Healthcare professionals are encouraged to screen for depression symptoms in routine medical appointments and refer patients for further evaluation if necessary. This proactive approach aims to identify depression in its early stages and prevent it from worsening.Another important aspect of the updated guidelines is the incorporation of holistic treatment approaches. In addition to traditionalmedication and therapy, the guidelines recommend the use of alternative treatments such as mindfulness meditation, exercise, and dietary changes. These holistic approaches aim to address the physical, emotional, and social aspects of depression to improve overall well-being.Furthermore, the guidelines highlight the importance of personalized treatment plans. Healthcare providers are encouraged to consider individual factors such as age, gender, and co-occurring medical conditions when designing treatment plans for patients with depression. This personalized approach is intended to improve treatment outcomes and ensure that patients receive the most effective care.In addition, the updated guidelines emphasize the need for ongoing monitoring and follow-up care. Healthcare providers are advised to regularly assess the progress of patients undergoing treatment for depression and make adjustments to their treatment plans as needed. This continuous monitoring is crucial for ensuring that patients receive the support they need to manage their symptoms and prevent relapse.Overall, the 2024 guidelines for depression diagnosis and treatment in China reflect a comprehensive and patient-centered approach to addressing this mental health condition. By focusing on early detection, holistic treatment, personalized care, and ongoing monitoring, these guidelines aim to improve outcomes for individuals living with depression in China.。
《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点
《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》要点卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指发生于卒中后，表现为一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征，是卒中后常见且可治疗的并发症之一，如未及时发现和治疗，将影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力。
大量研究发现，PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高。
早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义。
在我国，卒中患者的首诊以及后期治疗主要在神经内科，因此大多数PSD患者的诊断和治疗也是在神经内科完成的。
然而，目前多数神经科医生尚不能及时、正确识别和处理PSD，影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延。
1 卒中后抑郁的定义PSD是指发生于卒中后，表现出卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状。
根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准。
中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”。
2 卒中后抑郁的临床表现和特点PSD的临床表现多种多样，一般分为核心症状和非核心症状。
PSD的核心症状：①大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦。
②兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦。
③易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。
PSD的非核心症状：①生理症状，如体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；②可伴紧张不安、焦虑和运动性激越等；③其他症状，如犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降。
《中国脑血管病临床管理指南(第2版)(节选)——第2章卒中组织化管理推荐意见》(2023)
《中国脑血管病临床管理指南（第2版）（节选）——第2章卒中组织化管理推荐意见》（2023）【摘要】卒中是我国成人致死、致残的首位病因，给患者及社会发展带来了沉重负担。
组织化管理方法能够一定程度上提升卒中医疗质量,但医疗机构后勤服务支撑能力的异质性为卒中组织化管理的效果带来不确定影响。
为进一步完善卒中组织化管理模式，提升卒中治疗的科学性及系统性,本指南就院前急救系统及卒中急诊的组织化管理、急诊多学科协作团队的管理、绿色通道的持续质量改进、卒中单元及卒中门诊的组织化管理、卒中中心的区域协同网络建设、医疗质量评估与改进等多个方面，形成了推荐意见。
1院前急救系统的组织化管理1.1 院前迅速识别卒中推荐意见：急救人员采用"中风120〃、BEFAST.CPSS x RoS1ER或FAST量表等标准化工具进行卒中院前筛查，使卒中患者得到快速识别（类推荐，B级证据,修订）。
急救人员采用RACE、1AMS或G-FAST量表进行卒中院前筛查大血管闭塞（a类推荐，B级证据，修订）。
1.2 急救人员的现场诊疗推荐意见：EMS调度员应利用卒中院前识别和筛查工具快速识别疑似卒中患者,并优先派遣救护车和EMS人员（类推荐,B级证据）。
EMS人员在现场应对疑似卒中患者尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括确定发病时间，处理呼吸和循环问题，进行心电图检查及生命体征监测，建立静脉通道，避免因院前干预而延误转运（类推荐，B级证据）。
13快速转运至有卒中救治能力的医院推荐意见：卒中急救为了达到快速高效的转运目的，EMS人员在遵循就近原则的前提下，应结合患者病情和转送医院对卒中救治能力等因素制订合理的转运方案（级推荐，A级证据）。
对发病在时间窗内可能需要静脉溶栓的疑似AIS患者,EMS人员应将患者在最短时间内转运至最近的有资质的PSC/CSC（级推荐，A级证据）。
疑似1VO所致AIS患者,在时间窗内（最长发病24h内）可能需要急诊溶栓和（或）血管内治疗患者应及时转运到能开展血管内治疗的CSC（级推荐，A级证据）.〃直接转运〃模式、〃分级转运〃模式和〃移动诊疗〃模式各有利弊，应根据当地医疗条件和转运距离合理选择转运方案。
卒中后抑郁的诊断标准
卒中后抑郁的诊断标准
卒中后抑郁是指在卒中后出现的情绪障碍，表现为情绪低落、失去兴趣、自责、焦虑、睡眠障碍等症状。
卒中后抑郁的诊断标准主要包括
以下内容：
1. 症状持续时间：症状持续时间至少为2周以上。
2. 心境低落：患者出现明显的心境低落，表现为悲伤、绝望、无助等
情绪。
3. 兴趣减退：患者对日常活动失去兴趣，不再感到愉悦。
4. 自我评价下降：患者对自己的评价出现下降，自责、自我否定等情
绪出现。
5. 焦虑：患者出现明显的焦虑症状，表现为紧张、不安、害怕等情绪。
6. 睡眠障碍：患者出现睡眠障碍，表现为入睡困难、睡眠浅、早醒等
症状。
7. 身体症状：患者出现身体症状，如头痛、胃痛、背痛等。
8. 社交障碍：患者出现社交障碍，不愿意与他人交往，避免社交场合。
以上是卒中后抑郁的诊断标准的主要内容。
在临床实践中，医生需要
根据患者的具体症状进行综合评估，以确定是否符合卒中后抑郁的诊
断标准。
对于确诊的患者，医生应该采取相应的治疗措施，包括药物
治疗、心理治疗等，以帮助患者尽快恢复正常情绪和生活功能。
中国抑郁障碍防治指南
中国抑郁障碍防治指南随着现代社会生活节奏的加快和压力的增大，抑郁障碍在我国的患病率逐年上升。
为了有效地应对这一问题，中国心理卫生协会特别制定了《中国抑郁障碍防治指南》，旨在提供科学和系统的指导，帮助人们更好地了解、预防和治疗抑郁障碍。
本文将围绕该指南展开论述。
一、抑郁障碍的定义和分类抑郁障碍是一种常见的心理疾病，其主要特征是长期、强烈的低落情绪和对日常活动丧失兴趣的明显减退。
根据严重程度和症状特点的不同，抑郁障碍被分为轻度、中度和重度三个亚型。
轻度抑郁障碍主要表现为情绪低落，对日常活动的影响相对较小；中度抑郁障碍患者在情绪低落的同时，丧失对日常活动的兴趣；重度抑郁障碍患者情绪低落严重，对所有活动丧失兴趣。
二、抑郁障碍的病因和危险因素抑郁障碍的发生与遗传因素、生物化学因素以及心理社会因素密切相关。
遗传因素可以使个体更容易患上抑郁症，而生物化学因素则与神经递质的不平衡有关。
心理社会因素包括生活事件、人际关系和个人应对方式等，对抑郁症的发生和发展起到重要作用。
三、抑郁障碍的预防和干预策略预防和干预是有效管理抑郁障碍的关键。
指南提出了多种预防和干预策略，包括心理教育、心理支持、心理治疗和药物治疗等。
心理教育是普及抑郁障碍知识，提高大众对抑郁障碍的认识和了解的重要途径。
心理支持包括家庭、朋友和社会的支持，能够减轻患者的心理压力，提升其自尊心。
心理治疗可以通过认知行为疗法、人际治疗等方式，帮助患者改变消极思维和行为习惯。
药物治疗则适用于重度抑郁障碍患者，通过调整神经递质的平衡来缓解症状。
四、抑郁障碍的康复管理抑郁障碍的康复管理是指导患者有效应对疾病、减轻症状和改善生活质量的一系列措施。
康复管理主要包括建立稳定的医患关系、规律的心理治疗和药物治疗，以及定期随访和评估。
患者在康复管理期间，应定期复诊并遵循医生的治疗方案，积极参与心理治疗和药物治疗，同时遵循健康的生活方式，如规律作息、健康饮食和适度运动等。
五、社会支持与抑郁障碍防治社会支持是预防和管理抑郁障碍的重要保障。
卒中后情感障碍的诊治
合理情绪行为疗法（REBT）简介 合理情绪行为疗法（REBT）
临床表现
• 心境和情感障碍
– 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝，动机降 悲伤、对愉快或不愉快的事件反应迟钝， 兴趣和（ 快乐丧失，情感缺乏，空虚感， 低，兴趣和（或）快乐丧失，情感缺乏，空虚感， 情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。 情感淡漠，焦虑，紧张，易激惹，沮丧感，愤怒。
• 思维－认知障碍 思维－
心理治疗及其实现过程
• 心理治疗实质上是治疗家对病人施加良性社会影 响的过程。 响的过程。 • 主要通过三个基本过程实现： 主要通过三个基本过程实现：
–依从——病人遵从治疗者的意愿，按照治疗者的要求 依从——病人遵从治疗者的意愿 病人遵从治疗者的意愿， 依从 进行治疗活动； 进行治疗活动； –内化 内化——病人将新的思想观念纳入自己的价值体系； 病人将新的思想观念纳入自己的价值体系； 内化 病人将新的思想观念纳入自己的价值体系 –求同 求同——改变自己的信念、态度和行为，使之更接近 改变自己的信念、态度和行为， 求同 改变自己的信念 于治疗者同病人共同制定的疗效指标。 于治疗者同病人共同制定的疗效指标。
心理治疗的流派
• ④基于认知理论的认知治疗 –强调不合理的信念和态度的作用，通过改变歪曲信念治疗 强调不合理的信念和态度的作用， 强调不合理的信念和态度的作用 心理障碍。 心理障碍。 –艾里斯的“理性－情绪疗法”、贝克的“认知疗法”以及 艾里斯的“ 艾里斯的 理性－情绪疗法” 贝克的“认知疗法” 麦生保的“自我指导训练” 麦生保的“自我指导训练” 等 • ⑤基于暗示和自我暗示的心理治疗： 基于暗示和自我暗示的心理治疗： –暗示疗法、催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。 暗示疗法、 暗示疗法 催眠疗法、瑜珈、禅宗、气功。 • ⑥集体心理治疗： 集体心理治疗： –产生于20年代，二战期间获得巨大发展与成功。在形式上 产生于20年代， 产生于20年代 二战期间获得巨大发展与成功。 有别于个别心理治疗，而且还有其独特的理论基础， 有别于个别心理治疗，而且还有其独特的理论基础，包括 集体动力学理论、社会心理学。 集体动力学理论、社会心理学。集体心理治疗又可分为精 神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。 神分析集体治疗、行为集体治疗及交朋友小组等。
《2024版中国抑郁症诊疗新方针》更新要点
《2024版中国抑郁症诊疗新方针》更新要点2024版中国抑郁症诊疗新方针更新要点一、更新背景随着抑郁症研究的不断深入，以及临床实践经验的积累，我国在抑郁症诊疗方面取得显著成果。
为进一步提高抑郁症的诊疗水平，优化治疗方案，现根据最新研究成果和临床实践，对2024版中国抑郁症诊疗新方针进行更新。
二、更新要点1. 诊断标准- 新增生物学标志物诊断标准：结合最新研究成果，将生物学标志物如脑脊液神经炎症因子、基因检测等纳入诊断标准，提高诊断准确性。
- 调整症状标准：对抑郁症状的描述进行细化，增加对焦虑、失眠等伴随症状的评估，以全面反映患者的病情。
2. 评估工具- 引入多维度评估工具：推荐使用包含临床症状、生活质量、心理社会功能等多维度评估工具，全面评估患者病情及治疗效果。
- 更新评估指标：将汉密尔顿抑郁量表（HDRS）等传统评估工具与新型评估工具相结合，以更准确地评估患者病情。
3. 治疗方案- 优化药物治疗方案：根据最新研究结果，调整抗抑郁药物的种类、剂量和疗程，以提高治疗效果。
- 强化心理治疗：将认知行为疗法（CBT）、人际疗法（IPT）等心理治疗手段作为抑郁症治疗的重要手段，并根据患者需求进行个体化治疗。
- 推广康复治疗：鼓励开展康复治疗，如团体活动、运动疗法等，以改善患者的生活质量和心理社会功能。
4. 干预策略- 重视家庭和社会支持：强化家庭和社会支持在抑郁症治疗中的作用，提高患者的治疗依从性和康复程度。
- 完善随访制度：建立健全抑郁症患者的长期随访机制，以监测病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
- 加强医患沟通：提高医生的沟通能力，促进医患之间的有效沟通，增强患者对治疗的信心。
三、结语本次更新的2024版中国抑郁症诊疗新方针，旨在为临床医生提供更加科学、全面的诊疗指南，以提高我国抑郁症的诊疗水平，促进患者康复。
请广大医生在临床实践中根据患者具体情况，灵活运用本指南，为患者提供最优质的诊疗服务。
卒中后抑郁？不妨试试针灸
卒中后抑郁？不妨试试针灸⊙重庆市中医院 张 洁/鲁洪江卒中后抑郁是脑卒中主要并发症，会造成患者情绪低落、思维衰退等。
根据患者病情严重程度，临床多推荐心理+药物（包括中药）治疗。
但实际上，针灸对卒中后抑郁也有良好的治疗效果，患者或可一试。
针刺疗法首先是单纯用针刺治疗。
有学者将通督调神针法、醒脑安神解郁针法治疗卒中后抑郁，同西药治疗卒中后抑郁对比，发现通督调神针法治疗卒中后抑郁更能提高患者的生活能力，在改善患者神经功能损伤等方面的效果也更好。
还有学者利用针刺四关穴（合谷穴和太冲穴）的方法治疗卒中后抑郁，发现可以明显改善抑郁病症；而在常规针刺基础上加入针刺膻中穴的方法，还能改善患者的神经功能，强化抗抑郁效果。
此外，在卒中早期利用针刺法还能在一定程度上防止卒中后抑郁的发生。
总体来说，如果只利用针刺治疗，主要是以督脉穴为主穴，中医认为，督脉穴和大脑密切联系，督脉穴治疗卒中抑郁或者神经损伤等具有很好的效果，能有效提高患者的生活能力。
其次是针药结合。
不少研究结果表明，利用针刺和西药相结合的方法，对比单纯使用西药更有效果，氟哌噻吨美利曲辛片、氢溴酸西酞普兰片、盐酸阿米替林等西药在和针刺疗法结合之后，都显示出更好的治疗效果。
运用通督调神针刺法和西药百忧解的结合治疗结果表明，两者结合能够有效缩短药物治疗的起效时间，并在抗抑郁方面起到更好的效果。
针刺联合逍遥散、醒脑开窍针刺法联合舍曲林等也有较好的效果。
再就是针刺联合特色疗法。
比如针刺配合康复训练的治疗效果比单纯的康复治疗或者单纯的针刺治疗效果更好。
百会穴针刺，结合心腧、肝腧穴注射红花注射液，在改善抑郁状态的治疗效果上和西药差不多，但比单用西药更能提高患者的生活质量。
针刺配合耳穴电针治疗，通督调神针刺法结合认知疗法治疗，针刺“百会五针”结合放血疗法，针刺联合耳穴贴压治疗法等方法的治疗效果，都比单纯使用西药的治疗方法更好。
调神开郁针法结合心理干预治疗和通调针刺法配合心理干预治疗，其效果则比单纯的心理干预治疗要好。
卒中后抑郁专家共识-2017
及嗜睡、增加体重、锥体外系症状、性功能减退、 自主神经紊乱等
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
其他可用于PSD的药物 O 曲唑酮： -5-HT2A受体拮抗和选择性5-HT和去甲肾上腺素再-摄
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
三环类抗抑郁剂（TCAs） O 抑制5-HT和NE的再摄取,也有M1、α1和H1受体 阻断
作用,起效较快 O 疗效与SSRIs相似，但其不良反应影响了TCAs的应用 O 价格低廉 O 阿米替林等 O 初始剂量为最小推荐剂量的1/4~1/2,缓慢加量,剂量较
大时,需分次服
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
下降 O 反复出现想死的念头,或有自杀企图/ 行为
推荐的PSD诊断标准：
同时满足以下条件的患者,我们诊断为PSD: B.症状引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或 者其他重要功能方面的损害
C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内 D.排除某种物质(如服药、吸毒、酗酒)或其他躯体疾 病引起的精神障碍(例如适应障碍伴抑郁心境,其应激 源是一种严重的躯体疾病) E.排除其他重大生活事件引起精神障碍(例如离丧)。
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI） O 常见不良反应：恶心、呕吐、便秘或腹泻，多数可
耐受； O 少数患者：口干、食欲减退或增加、失眠、嗜睡、
出汗、头晕、性欲减退 O 禁忌证：SSRIs过敏、正在服用MAOIs O 慎用：癫痫、活动性颅内出血患者
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
卒中后抑郁的治疗-药物治疗
选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（SSRI） O 基于整体抑郁人群的研究： -舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其
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《中国卒中后抑郁障碍规范化诊疗指南》
（1）在同样的1周时期内，出现3个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化，其中至少1项是抑郁心境。
a)几乎每天或每天的大部分时间都言语减少（不想说话）；
b)几乎每天都易疲乏和精力减退；
c)几乎每天或每天的大部分时间都心境抑郁，主观描述及他人观察均可；
d)几乎每天都失眠、早醒或睡眠过多；
e)几乎每天或每天的大部分时间都感到自己能力下降；
f)反复出现自杀的念头或有自杀、自伤行为；
g)几乎每天或每天的大部分时间都感觉自己好不了；
h)几乎每天都比平常容易生气激动。
（2）这些症状引起临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
（3）这些症状的发生、发展，及病程与脑血管疾病密切相关。
（4）这种抑郁发作的出现不能更好地用适应障碍伴抑郁心境、分裂性情感障碍、精神分裂症、神经分裂症样障碍、妄想障碍或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病性障碍来解释。
（5）从无躁狂发作或轻躁狂发作。