Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术在前置胎盘剖宫产术中出血的应用

Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术在前置胎盘剖宫产术中

出血的应用

摘要】目的探讨Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎在前置胎盘剖宫产术中出血的止血效果。方法选择2006年2月至2011年12月在我院诊断为部分性或中央性前置胎盘剖宫产术中出血的62例孕妇，随机分为两组，研究组（32例）采用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术止血。对照组（30例）采用Hwu缝合术止血，其中13例辅以低位B-Lyneh缝合术止血。比较两组的手术时间、出血量及近远期产后恢复情况。结果研究组的出血量、产褥病率及住院时间均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），而手术时间及子宫复旧良好率两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论前置胎盘剖宫产术中出血应用Hwu缝合联合筋膜内子宫动脉结扎术，可达到有效、快速止血的效果，临床观察无明显并发症及生育影响，值得推广应用。

【关键词】产后出血前置胎盘剖宫产 Hwu缝合术筋膜内子宫动脉结扎术前置胎盘可致妊娠晚期及产后大量出血而危及母儿生命。因前置胎盘的胎盘植入率高达6.93%[1]，其输血率高达2.3%-15%[2]，子宫切除率高达15.7%[3]。20世纪90年代末，B-Lynch缝合技术[4]在控制产后出血中推出，继后不同的改良缝合技术在前置胎盘中推出应用[5-7]，并取得良好的效果。近年我院产科在前置胎盘剖宫产术中出血应用不同的缝合方法止血，以子宫下段垂直平行压迫（Hwu）缝合术止血效果最好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2006年2月至2011年6月在我院诊断为前置胎盘行剖宫产术中出血的孕妇，随机分为研究组（32例）和对照组（30例）。手术方式均为子宫下段剖宫产术，麻醉方式为腰硬联合麻醉。病例的纳入标准：部分性或完全性前置胎盘短时间内出血≥200ml，年龄24-37岁，孕龄32-36周。排除标准：瘢痕子宫胎盘穿透性植入，肝肾功能异常、血小板减少、凝血功能异常、术前使用抗凝治疗。两组孕妇在年龄、平均孕周、部分性前置胎盘和中央性前置胎盘的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组一般资料的比较

组别 N 年龄（岁）平均孕周（W）部分性前置胎盘n(%) 中央性前置胎盘n(%)

研究组 32 30.1±1.2 35.1±3.3 12(37.5) 20(62.5)

对照组 30 31.2±1.3 34.9±4.8 11(36.7) 19(63.3)

P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法首次剖宫产取下腹横切口常规进腹，再次剖宫产切除原疤痕切口后进腹；子宫以下段横切口为主，按需要适当避开怒张血管及胎盘，同时下推膀胱腹膜至切口下7-8cm,做好缝合的准备；常规进宫腔，避开胎盘切开子宫，吸尽羊水后娩出胎儿，胎儿娩出后立即宫肌注射缩宫素10u，子宫下段注射益母草注射液20mg，缩宫素20U加0.9%氯化纳液500ml静脉点滴维持。同时立即人工剥离胎盘，按摩子宫，如发现子宫下段收缩乏力，宫颈管内的血向上涌，即将子宫从切口提出，止血带绑扎子宫下段出血处，清理宫腔。研究组的先行筋膜内子宫动脉缝扎术：充分暴露子宫下段，于切口下0.5-2cm处，1号可吸收肠线从宫腔内子宫侧壁前缘进针，由前往后穿过整个子宫肌层，但不穿透浆膜层，在子宫侧壁的后缘出针，然后在宫腔内打结。再行Hwu缝合术：从宫颈口上2-3cm右侧缘内

侧3cm处由子宫下段前壁向宫腔进针，然后从子宫下段后壁距离宫颈口2-3cm 进针，不穿透子宫后壁，针在子宫后壁肌层当中行走，距子宫颈口3-4cm处向子宫

前壁出针并打结，同样方法在左侧缝合打结。左右两侧平行。两针间可容1指。

以利于恶露排出；对照组行Hwu缝合术，如止血效果不佳，伴有子宫收缩乏力时再行低位B-Lynch缝合术：从右侧子宫切口下缘4-5cm，子宫内侧3cm处进针，

经宫腔至距切口上缘2-3cm，子宫内侧4cm处出针，然后经距宫角3-4cm的宫底

将缝线垂直绕向子宫后壁，于前壁切口下缘进针处相应位置进针，进入宫腔横向

至左侧后壁与右侧后壁进针处相应位置出针，出针后将缝线垂直绕过宫底至子宫

前壁，与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上下缘缝合，收紧两根缝线打结。观

察无出血，常规缝合子宫切口，将子宫送回腹腔。观察30分钟，注意子宫颜色

及子宫下段切口有无渗血，阴道流血情况。若正常即逐层关腹。若继续出血，则

缝合失败，改用其它缝合方法。

1.3 监测指标出血量的测定：采用称重法辅以面积法[8]估计：吸引器中去除

羊水量，纱布：15×15cm约15ml，经阴道流血量采用称重法，即产后血污染材料

称重减初重量除以比重 1.05，换算为毫升数。记录胎儿娩出后24小时内失血量、手术时间、术后病率、产后晚期出血、子宫复旧及月经恢复情况。

1.4 统计学处理采用t检验和X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及产后出血量研究组32例均采用Hwu缝合联合筋膜内子宫动

脉结扎术后止血，Hwu缝合时间1-2分钟，筋膜内子宫动脉结扎术时间2-4分钟，而对照组30例中13例因仍有出血而再用低位B-Lyneh缝合术后止血。所以两组

止血有效率均为100%，对照组平均手术时间长于研究组，但差异无统计学意义（P>0.05）；研究组止血较对照组迅速，故两组出血量差异有统计学意义

（P<0.05）。见表2。

表2 两组手术效果比较

组别 N 手术时间（min）产后出血量（ml）产褥病率N(%) 住院天数(天)

研究组 32 70.1±16.2 694.8±328.3 3(9.4) 6.8±0.8

对照组 30 78.2±18.3 1320.9±342.8 6(20.0) 10.9±2.2

P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.2 术后近期并发症两组术后均应用宫缩剂和抗生素48小时，两组切口均

Ⅱ/甲愈合，但两组术后病率及住院天数比较差异均有统计学意义（P<0.05）,见表2。

2.3 术后远期并发症全部病例均随访6个月，子宫复旧正常，研究组恢复正

常月经20例（62.5%），12例为哺乳期；对照组19例恢复正常月经（63.3%），

1例有痛经，11例为哺乳期。无再次妊娠病例。

3 讨论

剖宫产是目前中央性前置胎盘终止妊娠的主要方法，但因前置胎盘附着于子

宫下段，甚至遮盖宫颈口，此处紧邻子宫动脉、阴道动脉的垂直分支，血管和血

窦极为丰富，且子宫下段平滑肌相对较少，主要由结缔组织构成，因此平滑肌纤

维的收缩力较差，缩复作用较弱，促使蜕膜面血窦的止血功能相对不足，故可发

生胎盘剥离面大出血且难以控制。所以迅速有效的止血是抢救生命的关键。

3.1 Hwu缝合术的原理及临床疗效评价 2005年Hwu等[6]分析了14例临床应

用的经验，指出这一技术可在胎盘剥离后创面出血时首选使用。两针垂直的缝合

除子宫下段肌层的螺旋小血管压迫止血外，同时结扎了子宫下段两侧部分子宫动