溶血性贫血 PPT

（二）实验室检查 1.血红蛋白减少，程度不一；网织红细胞增多； 血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红 细胞和有核红细胞 2.骨髓象以红细胞系增生为主 3.血清胆红素：一般在42.75～85.50μmol/L （2.5mg%～5mg%）之间，以间接胆红素为 主 4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳 性，间接大多阴性。少数Coombs试验呈阴性 ，但激素治疗有效
阵发性睡眠性血红蛋白尿
(Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria) (PNH)
概念（ Definition ）
是获得性造血干细胞克隆缺陷性疾病，其 血细胞(RBC，WBC，PLT)膜对补体异常敏 感而被破坏，导致血管内溶血，引起阵发性 睡眠后血红蛋白尿，可伴有全血细胞减少或 反复血栓形成。患者血液中同时存在正常与 异常的两类细胞。
血管内溶血
肾小管重吸收游离 血红蛋白
上皮细胞内分解
参与血管外溶血
Hb尿
胆红素代谢
(浓茶色尿、酱油色尿) 卟啉
铁 珠蛋白
尿潜血(+)
(沉积)
尿
含铁血黄素尿(+)
(Rous试验+)
临床表现 与缓急，程度和场所有关
急性
慢性
起病
急
慢
症状
腰背，四肢酸痛，高 热寒战，呕吐，Hb尿
体征 面色苍白，黄疸
并发症 循环衰竭，急性肾衰
溶血性贫血
(Hemolytic anemia)
讲授目的和要求
1. 掌握溶贫的诊断步骤，血管内溶血与血 管外溶血的临床表现、实验室检查特点
掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治 疗原则、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主 要实验室检查特点 2. 熟悉临床分类、 发病机制 3. 了解病因
概念（ Definition ）
以贫血为主表现
贫血，黄疸，肝 脾肿大
胆石症，肝功损 害
• 再障危象（Aplasticcrisis）
在慢性溶血过程中，由于某些诱因 如感染，患者可发生暂时性红系造血 停止，持续一周左右。
诊断 (Diagnosis)
(一) 肯定溶血证据
1. RBC破坏增加的证据 (1)血浆游离血红蛋白增高 (2)血清结合珠蛋白降低 (3)血红蛋白尿阳性 (4)含铁血黄素尿阳性 (5)血清游离胆红素增高为主 (6)尿胆原、粪胆原增高
诊断（ Diagnosis ）
（一）临床表现
1.慢性血管内溶血，间断酱油色尿 2.以贫血为主，血栓栓塞症状，感染 3.再障-PNH综合征
Urine aliquot of PNH
诊断（ Diagnosis ）
（二）实验室检查
•1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少 •2.骨髓象：红系增生 •3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+，特异性 强 •4.蔗糖溶血试验：+ •5.蛇毒因子溶血试验：+ •6.含铁血黄素尿（Rous试验）：＋ •7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏
（三）免疫抑制剂Immunosuppressive drugs
用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼 尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者
达那唑、骁悉、硫唑嘌呤等
（四）其它治疗Other therapies
1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可 能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效 2. 血浆置换术：用于治疗无效的危重病例
自身免疫性溶血性贫血
自身免疫性溶血性贫血
(Autoimmune hemolytic anemia)
概念（ Definit细胞破坏 加速所引起的溶血性贫血。
临床分型
温抗体型AIHA 冷抗体型AIHA
分型(Clinical type)
温抗体型AIHA
由于引起红细胞破坏的自身抗体在37℃温 度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这 种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性 IgM，偶有IgA型
同种免疫性 溶血性贫血
行军性血红蛋 白尿症、 人工心脏瓣膜 大面积烧伤、 放射损害
磺胺类、苯类、 砷和铅等
发病机制 （Pathogenesis）
正常红细胞代谢
单核巨噬细胞系统
循环血液
血红蛋白
红细胞
间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉
尿胆原
尿胆原
尿胆素 粪胆原
溶血性黄疸发生机理示意图
单核巨噬细胞系统 血红蛋白
温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见 于任何年龄，以中青年女性多见
诊断要点
（一）临床表(D现iagnosis)
• 发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫 血，可反复发作
2. 贫血：主要表现，一般为慢性轻至中度贫 血，稳定期可无贫血 3. 黄疸：肝脾轻至中度肿大 4. 继发性者，有原发病的表现，易忽视本病 5. 急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈 急性溶血的表现 6. 特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称 为Evans综合征
酸溶血试验（Ham试验） 3. 酶异常：G-6PD缺乏症 4. 血红蛋白异常：海洋性贫血 5. 免疫异常：抗人球蛋白试验
（Coombs试验）
治疗（Treatment）
(一) 去除病因 (二) 药物治疗
糖皮质激素：自身免疫性溶血性贫血，PNH 免疫抑制剂：自身免疫性溶血性贫血， (三) 输血 严格掌握输血的适应症 (四) 脾切除 遗传性球细胞增多症
血管外溶血
RBC 破坏
血管内溶血
间接胆红素 尿胆原 粪胆原 Coombs试验（+）
黄疸、脾大、贫血
游离Hb 结合珠蛋白 血红蛋白尿 含铁血黄素（+） 与尿Rous （+） Ham试验（+）
除黄疸、贫血外，可出现血 红蛋白尿，严重的发热、寒 战、腰背痛、肾功衰等
复习思考题
患者男性，20岁，头晕、乏力3个月，晨起尿色呈 茶色，无发热及出血倾向。不伴有浅表淋巴结及肝、 脾肿大。血常规：WBC2.7×109/L, N62%,L34%, M4%, RBC2.9×109/L,HB67g/L, MCV109fl, MCHC34%, PLT45.0×109/L,最可能的诊断是什么？ 需与哪些疾病鉴别？下一步需做哪些检查？如何治疗？
（五）支持治疗
输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加 重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注
洗 涤红细胞，必须严密观察病情
（六）去除病因、治疗原发病 Tr e a t t h e primary disease
应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。 继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切 除
2. RBC代偿性增生证据
(1)网质红细胞增高； (2)外周血中出现幼稚红细胞； (3)骨髓幼红细胞增生，以中晚幼红细
胞为主。 (4)红细胞形态异常：多染性、部分红
细胞含有核碎片，如Howell- Jolly 小体、cabot环和红细胞碎片。
(二) 寻找溶血的原因
1. 血片: 红细胞形态 2. 膜异常：脆性实验
治疗
（一）糖皮质激素Glucocorticoids
温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效 最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病 人
泼尼松1-1.5mg/(kg.d),Hb正常后减量,以510mg/d维持6个月
（二）脾切除Splenectomy
糖皮质激素治疗无效，或需要15mg／天泼尼松 长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素 副作用者，可考虑脾切除
患者女性，42岁，头晕、乏力2年,查体巩膜轻度 黄染,脾大肋下2.0。血常规：WBC4.7×109/L, N75%, L25%, RBC2，6×109/L, HB58.0g/L,MCV120fl, MCHC35%, PLT210×109/L,最可能的诊断是什么？需 与哪些疾病鉴别？下一步需做哪些检查？如何治疗？
治 疗（Treatment）
（一）支持疗法
1.输血：输注洗涤红细胞 2.雄激素 3.补充铁剂
（二）控制急性溶血
1. 6%右旋糖酐500～1000ml静脉滴注 2. 碱化尿液：碳酸氢钠 3. 糖皮质激素：20-30mg/d,缓解后减量维持2-3 个月
（三）血栓形成的防治
口服华法令
（四）异基因骨髓移植
复习思考题
1.面对1名贫血患者，如何确定是否患溶血 性贫血？ 2.溶血性黄疸的发生机制及临床特点如何 ？ 3.溶血性贫血如何正确应用成分输血治疗 ？
循环血液 红细胞
间接胆红素
与葡萄糖醛酸结合
直接胆红素
门静脉 尿胆原
尿胆原
尿胆素 粪胆原
RBC破坏（单核－巨噬细胞）
↓
Hb
↓
血
铁 卟啉 珠蛋白
管 外
↓
溶
游离胆红素↑(﹥5mg）
血
↓肝
结合胆红素
肾
肠道细菌↓ 粪胆原
尿胆原 ↑
↓ 粪便排出↑
结合珠蛋白↓
红细胞破坏(血管内) ↓
游离血红蛋白↑ ↓
肾小球
肝脏分解
(二) 按发病机制分类
1. 红细胞内在缺陷
红细胞膜
缺陷
遗传性球型细胞增 多症 遗传性椭圆型细胞 增多症 阵发性睡眠性血红 蛋白尿
红细胞酶缺 陷
珠蛋白异常
葡萄糖-6-磷酸脱氢 酶缺乏 酮酸激酶缺乏
海洋性贫血 不稳定血红蛋白 病血红蛋白病S、 C、D、E等
(二) 按发病机制分类
自身免疫性
血性贫血
（AIHA）
红细胞破坏加速，超过骨髓造血代偿能 力时，所发生的一种贫血，称为溶血性贫血 （hemolytic anemias） 。骨髓正常造血代偿 能力可达6～8倍。
分类（ Classification ）
(一) 按溶血发生场所分
1. 血管内溶血（intravascular hemolysis ） 红细胞直接在血液循环中破坏,HB直接释放到 血浆中。 2. 血管外溶血（extravascular hemolysis ） 红细胞在肝脾中单核-吞噬细胞中破坏。 无效性红细胞生成（又称原位溶血）