上消化道大出血的外科处理图文

胃溃疡大出血
胃溃疡的最佳治疗方法
部分胃切除术 (C级)
• 三腔二囊管压迫
门脉高压症引起的食管 或胃底曲张静脉破裂
• 内镜治疗（套扎、注射硬化剂等） • TIPS
• 贲门周围血管离断术(肝功能好者)
胃癌出血
首选姑息性或根治性胃癌根治术
老年患者，且身体状况不佳，应采取仅止血的最小手术疗法如局部切除或 缝合溃疡(C级)。
探查顺序 纵切胃窦前壁探查
空肠上段 胃十二指肠后壁 肝脾、胆囊、胆总管 胃十二指肠
上消化道大出血诊治流程
上消化道大出血诊治流程
病史和体检
消化道溃疡 病
乙酰水杨酸 非甾体类抗 心肺复苏 炎药
上酒消精化道出 血肝病
稳定循环
创伤
实验室检查 全血细胞
计数
鼻胃管 静脉补液 输血
肝功能
凝血酶原 时间
血型和交 叉配血
胆道出血
Title in here 手术治疗： 肝叶切除；接扎病变 的肝动脉分支或肝固 有动脉
Step 1
T药itle物in治h疗er：e 抗感染、 止血药
出血部位的确定 是关键、难点
Step 3
Step 2
介入T治itle疗in；h超er选e 择肝 动脉造影+栓塞
不明原因上消化道大出血
• 药物治疗 • 介入治疗 • 果断早期剖腹探查，可结合术中肠镜
迅速稳定病人的生命体征
急诊行上消 化道内镜检 查及治疗
处理原则
评估出血及严重程度 , 动态观察血压和心 率
确定上消化道出血最可能病因
确定出血部 位
消化道出血程度分级
分级 失血量
血压
脉搏
轻度
成人失血量<500ml， 基本正常 占总循环量的15%
正常
血红蛋 症状 白
无变化 可有头昏
中度
成人失血量8001000ml，占总循环量 的20%
4 补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高
5
胃管抽出物有较多新鲜血
十二指肠溃疡大出血
胃切除术 毕Ⅰ式或Ⅱ式胃重建术的胃切除术患者的再出血率最低 胃切除术后的胆漏率远为较高，与溃疡缝合总死亡率相同
结扎胃十二指肠动脉和胃网膜动脉 再出血率与胃切除术相似的水平(B级)
缝合溃疡面+结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉+胃部分切除 出血性十二指肠球后溃疡
预后的评估
上消化wk.baidu.com大出血
的手术治疗
手术治疗适应症
诊断明确但药物和介入治疗无效者
内镜治疗不能止血的非静脉曲张 性消化道出血
诊断不明确、但无禁忌证者， 可考虑手术结合术中内镜止血治疗
胃、十二指肠溃疡
门脉高压症
胃癌
可能需要外科处理的上消化道 大出血的病因
急性糜烂性胃炎
肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤等造 成胆道出血
•
是上消化道出血还是下消化道出血?
•
如果考虑上消化道出血，是什么病引起的出血？
胃溃疡出血
重度食管静脉曲张 重度食管静脉曲张破裂出血
急性糜烂出血性胃炎
肿块型和溃疡型胃癌
胃恒径动脉破裂出血(Dieulafoy 病)
上消化道大出血 处理原则
上消化道大出血处理原则
必要时介入治疗、积极的手术治疗
血管病变
上消化道大出血病因
肿瘤 胆道和胰腺疾病
全身性疾病 其他
正确进行上消化道大出 血病因鉴别诊断的基础
• 病史 • 体格检查 • 辅助检查
• 出血部位 • 出血病因 • 出血程度
诊断难点
鉴别诊断的临床思维
•
是否是消化道出血?去伪存真
口、鼻、咽、呼吸道出血?
进食引起黑便的食物、药物（铁剂，铋剂）?
下降
100-120次/ 70-
一时性昏眩、口渴、
分
100g/L 心烦、少尿
重度
成人失血量>1500ml 收缩压
，占总循环量的30%以 80mmHg
上
以下
>120次/分
<70g/L 心悸、四肢厥冷、 冷汗、少尿或无尿、 神志恍惚
消化道出血程度分级
预后的评估 积分≥5者为高危，3～4分为中危，0～2分为低危
出血停止
活动性出血的判断 症状好转 脉搏及血压稳定
尿量足（>30 ml/h）
活动性出血的判断
呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠
1
鸣音活跃
经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又
活
2 恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降
动
性
出
血
3
RBC、Hb、Hct继续下降，Ret持续增高
上消化道大出血的 外科处理
前言
1 急性上消化道出血是胃肠病学家处理的最常见急症，其年发病率约为 50-150/10万人
2 病死率与病因误诊率高达10%与20%
目录
上消化道大出血病因和鉴别诊 断
上消化道大出血处理原则
上消化道大出血的手术治疗
上消化道大出血诊治流程
上消化道大出血病因 和鉴别诊断
溃疡性和糜烂性病变
洗胃
出血性食 管静脉曲 张
准备内 内镜检 镜检查 查
胃十二指 肠源性出 血
内镜治疗 三腔两囊管
手术治疗 控制出血
内镜下止 血
未能控 制出血
出血源不确 定
选择性 血管造 影
动脉栓 塞
控制出血
药物治疗 手术治疗