中国急性缺血性脑卒中诊治指南最新版共76页

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中国急性缺血性脑卒中诊治指南(最全版)

中国急性缺血性脑卒中诊治指南（最全版）关键字：急性缺血性脑卒中脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％- 80％。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。

由于近年不断有新研究证据发表，第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。

因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。

为方便临床使用，本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。

撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。

在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、修订原则1.在循证医学原则指导下，参考国际规范，结合国情、可操作性、第1版使用经验和新研究证据进行修订。

推荐强度和证据等级标准参考了国际指南[2-3]和常用标准，并结合国情和实用性制定。

2.对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。

3.推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。

4.对国内常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。

注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方国素。

二、推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施)l推荐强度(分4级，I级最强，IV级最弱): I级: 基于A级证据或专家高度一致的共识; II级: 基于B级证据和专家共识; III级: 基于C级证据和专家共识;IV级:基于D级证据和专家共识。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

•·
颅内压增高是急性缺血性脑卒中的常见并发症，可能导致脑血流减少，加重脑损伤。
肺部感染与呼吸衰竭
•·
肺部感染可能导致呼吸衰竭，影响氧合和通气功能，进一步加重脑损伤。
常见感染并发症，影响预后，需积极防治。
急性缺血性脑卒中患者常因意识障碍、吞咽困难等原因，容易发生肺部感染。
防治策略包括加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物，合理使用抗生素，以及支持呼吸功能。
神经保护剂
研究人员正在积极寻找具有神经保护作用的药物，以减轻缺血性脑卒中引起的脑损伤。这些药物可能在急性缺血性脑卒中发生后的一段时间内使用，有效保护脑细胞，促进患者康复。
干细胞治疗
干细胞治疗是一种新兴的治疗方法，通过移植具有分化潜能的干细胞，促进受损脑组织的修复和再生。尽管目前仍处于研究阶段，但干细胞治疗为急性缺血性脑卒中的治疗提供了全新的思路。
个体化与精准医疗的应用前景
基因诊断与治疗
个体化用药
预测模型与预防策略
随着基因测序技术的发展，未来可能实现对急性缺血性脑卒中患者的基因诊断，找出患病风险较高的个体，制定针对性的治疗方案。此外，基因治疗也可能成为一种新的治疗手段，通过修复或替换缺陷基因，降低缺血性脑卒中的发生风险。
精准医疗理念将推动急性缺血性脑卒中治疗的个体化用药发展。通过分析患者的基因组、代谢组等信息，医生可以为患者量身定制最合适的药物治疗方案，提高治疗效果，减少副作用。
05
急性缺血性脑卒中的长期管理与康复
二级预防与复发预防
危险因素控制
积极控制高血压、糖尿病、高血脂等危险因素，以降低急性
缺血性脑卒中的复发风险。
抗血小板治疗
对于非心源性栓塞的缺血性脑卒中患者，长期使用抗血小板药物有助于预防复发。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

第十七页，共七十八页。
• 2．血管病变检查： • 颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的
发病机制及病因，指导选择治疗方法。 • 常用检查包括：颈动脉双功超声、经颅多
普勒〔TCD〕、磁共振脑血管造影〔MRA〕、CT血管造影〔CTA〕和数字减影血管造影〔DSA〕等。
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• 颈动脉双功超声：对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；
• 梯度回波序列／SWI：可发现CT不能显示的无病症性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义研究结果不一致，尚待更多证据。
• 已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗〔如静脉／动脉溶栓及其他血管内介入方法〕的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。
• DSA：准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。
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• 〔三〕实验室检查及选择
• 对疑似卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类卒中或其他病因。
• 所有患者都应做的检查：①平扫脑CT/MRI；②血糖、肝肾功能和电解质；③心电图和心肌缺血标志物；④全血计数，包括血小板计数；⑤凝血酶原时间〔PT〕／国际标准化比值〔INR〕和活化局部凝血活酶时间〔APTT〕；⑥氧饱和度。
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• 〔二〕脑病变与血管病变检查 • 1．脑病变检查： • 〔1〕平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管
性病变〔如脑肿瘤〕，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 • 〔2〕多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

中国急性缺血性脑卒中诊治指南急性缺血性脑卒中是一种常见的血管性疾病，其发病率逐年增加。

为了提高患者的救治水平和生存率，中国脑卒中学会制定了《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。

本文将对该指南的主要内容进行介绍和解读，以期提供对医护人员及患者的参考。

1. 诊断标准急性缺血性脑卒中的确诊需要符合以下条件：- 突发的神经功能缺损症状；- 神经影像学符合脑卒中的特征性改变，如缺血灶或梗死区域。

2. 急救处理发现患者急性缺血性脑卒中症状时，应迅速进行急救处理，包括：- 确保患者通畅的呼吸道；- 监测患者的生命体征，如血压、心率、血氧饱和度等；- 给予氧气治疗，以提高大脑的氧供；- 保持患者头部低位，可减少脑水肿的发生。

3. 早期评估与干预及早评估患者的病情和卒中类型是指南中的重要环节，可以辅助医生选择最佳的治疗策略。

早期干预包括：- 完善的病史采集，了解患者病因、既往疾病、危险因素等；- 进行全面的体格检查，包括神经系统、心血管系统、呼吸系统等；- 辅助检查，如血常规、生化指标、脑血管影像学等。

4. 静脉溶栓治疗对于符合缺血性卒中患者，静脉溶栓治疗是一种常见有效的治疗方法。

指南对静脉溶栓治疗的适应症、禁忌症和药物选择等方面做出了详细的规定。

5. 导管取栓治疗对于血管闭塞引起的急性缺血性脑卒中，导管取栓治疗是一种有效的介入手术方法。

指南对导管取栓治疗的适应症、手术操作、并发症等方面进行了系统介绍。

6. 综合干预治疗急性缺血性脑卒中的综合干预治疗包括药物治疗、功能训练、康复治疗等多个方面。

指南对这些治疗手段的操作技巧、注意事项和预防并发症等进行了详细的说明。

7. 术后处理和护理对于接受介入手术或开颅手术的患者，术后处理和护理尤为重要。

指南对术后处理、围手术期并发症的预防和护理措施提出了详细的建议。

8. 并发症的预防和处理急性缺血性脑卒中患者常存在一系列并发症，如感染、吞咽障碍、压疮等。

指南对这些并发症的预防和处理给出了相应的措施和建议。

新版急性缺血性脑卒中诊治指南

规范操作流程
新版指南对急性缺血性脑卒中的操作流程进行了规范，有助于减少操作过程中的风险和误差。
提供案例分析
新版指南还提供了丰富的案例分析，帮助临床医生更好地理解和应用指南内容。
对患者预后的积极影响
提高治愈率
减少并发症
新版指南提高了急性缺血性脑卒中的治愈率，减少了患者的病死率和致残率。
持续改进与更新
改进
根据实践反馈和最新研究成果，对新版指南进行持续改进和优化。
更新
定期更新急性缺血性脑卒中的诊治指南，以适应医学技术的不断发展和进步。
05
新版指南的影响与意义
提高急性缺血性脑卒中的诊治水平
01
02
03
更新诊断标准
新版指南对急性缺血性脑卒中的诊断标准进行了更新，提高了诊断的准确性和可靠性。
机械取栓
新指南纳入了机械取栓的新技术，并对其适应症和操作规范进行了详细说明。
并发症处理
颅内高压
新指南对于颅内高压的处理提出了更具体的方案，包括药物治疗和手术减压。
感染和褥疮
针对常见并发症如肺部感染和褥疮，新指南提供了预防和治疗的建议。
康复与二级预防
康复方案
新指南推荐制定个性化的康复方案，包括物理治疗、职业治疗和语言治疗等。
二级预防
新指南强调了长期二级预防的重要性，包括控制危险因素、规律服药和生活方式调整。
03
新版指南与旧版指南的比较
诊断标准的差异
诊断流程
新版指南在诊断流程上更加明确和简化，强调了快速评估和确诊的重要性。
影像学检查
新版指南推荐使用更先进的影像学技术，如MRI和 CTA，以提高诊断的准确性和可靠性。

中国急性缺血性脑卒中诊治指南

（三）体温控制
• 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
• 对体温＞38℃的患者应给予退热措施。
（四）血压控制
• 准备溶栓者，血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg 。
• 缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压 ≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。
尿激酶100万—150万 IU，溶于生理盐水 100—200m1，持续静脉滴注30[nih，用药期间应严密监护患者
(Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗推荐意见
可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用 (1级推荐，C级证据)。
发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓 (Ⅱ级推荐，B级证据)
溶栓治疗推荐意见
• 卒中后若病情稳定，血压持续 ≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。
• 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
（五）血糖
者可行胃造口管饲补充营养。
特异性治疗
改善脑血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
其他疗法
溶栓
抗血小板抗凝
改善脑血循环
降纤

中国急性缺血性脑卒中诊治指南新

对有卒中既往史及糖尿病的患者，阿替普酶静脉溶栓与发病3h内接受治疗同样有效；
患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT＜15s，阿替普酶静脉溶栓相对是安全有效的。目前AHA/ASA不推荐使用影像评估方法（多模CT，包括灌注在内的MRI）在醒后卒中、发病时间不明患者中筛选接受静脉溶栓候选者，但最近公布的wake-up卒中研究结果有可能改变这一观点，研究结果显示利用DWI/FLAIR失匹配原则来指导选择发病时间不明的患者接受静脉溶栓治疗可获益。
推荐强度
II
治疗措施新增/修改/ 的证据等未变级
B
新增
28
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓（五）替奈普酶静脉溶栓
推荐强度
静脉团注替奈普酶（0.3mg/kg）治疗轻型卒中的安全性及
有效性与阿替普酶相似，但不优于阿替普酶。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考
治疗措施新增/修改/ 的证据等未变级
B
修改
26
急性缺血性脑卒中诊治指南2024----静脉溶栓
一、静脉溶栓
（三）rt-PA静脉溶栓
小剂量阿替普酶静脉溶栓（0.6mg/kg）出血风险低于标准剂量，可以减少死亡率，但并不降低残疾率，可结合患者病情严重程度、出血风险等因素个体化确定（II 级推荐，A级证据）
血糖（修
订）
呼吸与吸氧
(基本相同)
一般处理
心脏监测与心脏病变处理
(基本相同)
血压控制
(新增)
体温控制
(基本相同)
13
血压、血糖
新增推荐意见：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180 mmHg、舒张压<100 mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究

中国急性缺血性卒中诊治指南解读(完整版)

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。

中国急性缺血性卒中诊治指南(2023版)

AHA/ASA 提出将≥50% 的静脉溶栓患者DNT 缩短至 60 min 以内设为初级 DNT 时间目标，而将≥50% 的静脉溶栓患者 DNT缩短至 45 min 以内设为高级 DNT 时间目标。在美国 Target： Stroke 第三阶段项目中要求将达到 60 min 内 DNT 时间目标的静脉溶栓患者提高至≥85%，并提出血管内治疗患者入院到第一次血管内机械取栓的时间（door-to-device times，DDT）目标，对于直接转运的患者，应将≥50% 的血管内治疗患者 DDT 控制至 90 min 以内，对于逐级转运的患者，应将≥ 50%的血管内治疗患者DDT控制至60 min以内。
表1 推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施）
诊断措施的证据等级（分四级，A 级最高，D 级最低） A 级：基于多个或 1 个样本量足够、采用了参考（“金”）标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量） B 级：基于至少 1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了 “金标准”和盲法评价（较高质量） C 级：基于回顾性、非盲法评价的对照研究 D 级：基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
推荐意见
对突然出现疑似卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有卒中救治条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
5 卒中的急诊室处理
由于急性缺血性卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和快速诊断至关重要，医院应建立多学科卒中诊治团队，持续进行质量改进。
2021年，基于中国脑血管病大数据平台分析结果显示，2019— 2020年我国卒中中心的急性缺血性卒中总静脉溶栓率为5.64%，血管内治疗率为1.45%，较既往均取得显著提升；入院到给药的时间（door-to-needle time，DNT）中位数为 45 min，入院到穿刺的时间（door-to-puncture time，DPT）中位数为 106 min，较既往均显著缩短。