糖尿病酮症酸中毒(DKA)

④疗效 按目前所用疗法，大多于5~6h内血糖可降至 250mg/dl，10h内酮症酸中毒控制，前者所用剂量一般为 50~60u，后者总量在100u以下。
血糖降至250mg/dl，相对稳定在此水平的好处是 A、防止低血糖；
B、防止和减少发生脑水肿；
C、防止血压下降。
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（3）纠正电解质紊乱
尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、 呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气 中有烂苹果味（丙酮）。随着病情进一步发展， 出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下 陷，脉细速，血压下降。至晚期时各种反射迟钝 甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临 床表现可被DKA的表现所掩盖。少数病人表现为 腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病 人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。
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• DKA的危重指标：
（1）临床表现有重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷； （2）血PH<7.1,CO2cp<10mmol/L； （3）血糖>33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象； （4）严重电解质紊乱，如血钾过高或过低，血钠升高； （5）血尿素氮持续增高。
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• 诱因:1型糖尿病的病人有发生糖尿病
酮症酸中毒的倾向,2型糖尿病患者在一 定诱因作用下也可发生糖尿病酮症酸 中毒,常见诱因有感染、胰岛素治疗中 断或不适当减量、饮食不当、创伤、 手术、妊娠和分娩均可诱发此病。
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• 临床表现：多数病人在发生意识障碍前数天有多
（4）纠正酸中毒 轻中度酸血症在酮体消失后酸中 毒可自行纠正，只有当PH<7.1， CO2cp<20VOL%可适当补钾。5%NaHCO3 0.5ml/kg体重，可使CO2cp升高1VOL%。
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• 定义:DKA是由于体内胰岛素缺乏
而胰岛素的反调激素增加，引起糖、 脂肪和蛋白质代谢紊乱，以高血糖、 高酮血症和代谢性酸中毒为主要改 变的临床综合征。
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糖尿病酮症酸中毒(DKA)
• 发病机制和病理生理:胰岛素缺乏和胰岛素反调激
素增加是DKA发病的主要原因.
• 1、高血糖 : 一般在300~600mg/dl（16.7~33.3mmol/L） • 2、酮症形成 • 3、脏器和组织病变 • 4、代谢紊乱
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血清淀粉酶升高可见于40％～75 ％的病人，治疗后2～6天内降至正 常。血浆渗透压轻度上升。白细胞 数升高，中性粒细胞比例升高。
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• 诊断和鉴别诊断：对昏迷、酸中毒、失水、休克
的病人，均应考虑DKA的可能性．尤其对原因不 明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者， 应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。 少数病人以糖尿病酮症酸中毒作为糖尿病的首发 表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉也 容易将医务人员的思维引入歧途。有些病人糖尿 病酮症酸中毒与尿毒症或脑血管意外共存而使病 情更为复杂，应注意辨别。此外，应与低血糖昏 迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷及乳酸性酸中毒之 间的鉴别。
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• 实验室检查： • 尿糖、尿酮体强阳性。当肾功能严重损害
而阈值增高时，尿糖、尿酮阳性程度与血 糖、血酮数值不相称。可有蛋白尿和管型 尿。
• 血糖多数为16．7～33．3mmol／L（300～
600mg/dl），有时可达55.5smmol／L （1000mg／dl）以上。血酮体升高，多在 4．8mmol／L（50mg／dl）以上。
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（2）胰岛素
正常人每日分泌的Ins总量约55u，对胰全切除的病人每天 仅需补充Ins40~50u就能维持代谢正常，当血浆浓度维持 在20~200uu/ml时就能有最大的降糖作用，而每小时输入 Ins2~10u就能达此浓度。
①剂量 起始剂量应为0.1u/kg体重/h，当血糖下降至 250mg/dl时， 则Ins速度减为0.05u/kg体重/h。
补钾一般较重病例可失钾300~1000mmol，要在 4~6天补足。一般在开始静脉滴注Ins和病人有尿 后即行静脉补钾，补钾量每小时不超过20mmol/L （相当KCL1.5克），24h补钾总量6~10g，如尿量 <30ml/h暂不补，血钾>5.0mmol/L暂不补。
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二氧化碳结合力降低． 轻者为13.5～ 18.0mmol／L（30～40vol％），重者在 9.0mmol／L（20vol％）以下。二氧化碳分 压降低，pH&lt;7．35。碱剩余负值增大 （＞-2.3mmol／L）。阴离子间隙增大，与 碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低， 尽量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血 症。血钠、血氯降低。血尿素氮（BUN）和 肌酐常偏高
• 治疗：
1、治疗的目的 ①改善循环血容量和组织灌注； ②降低血糖； ③清除血酮体； ④纠正电解质酸碱平衡紊乱； ⑤去除诱因。
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2、治疗措施 （1）补液、快速、足量
①补液量 一般为体重的10%，成人6-8升/天； ②补液种类 目前比较一致的认识是一般病例可先输等渗液，除非血 钠 >150mmol/L，血浆渗透压>330mosm/L，否则不需低渗液。 ③速度及量 第1h500~1000ml、第2~3h 1000ml、第4~6h 1000ml、以后 每6~8h 1000ml 对有心肾功能不全或年老体弱者不宜太多太快，以免发生肺水肿。初治期不 用葡萄糖液，直至血糖下降到250mg/dl时才开始5%葡萄糖盐水。
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②持续静脉滴注，每2h复查血糖，根据血糖 下降情况进行调整
A、如血糖下降幅度>Ins滴注前水平的30%， 或平均每小时下降3.9~5.6mmol/L/h可维持 原量滴注；
B、如血糖下降幅度<滴注前水平30%，则可 将Ins剂量加倍
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③当病情严重时Ins以静脉和静推为首选。