病历复印登记表
病历复印登记册
病历复印登记册
一、简介
本病历复印登记册旨在记录医院病历复印的相关信息，确保病历复印工作的有序进行、安全可靠。
本文档将详细介绍登记册的具体内容和使用方法。
二、登记册内容
1. 复印日期：记录病历复印的日期。
2. 患者姓名：填写患者的全名。
3. 患者身份证号：填写患者的身份证号码。
4. 复印目的：简要说明复印病历的目的。
5. 复印人员：填写完成复印工作的相关人员。
6. 复印数量：记录病历的复印份数。
7. 复印方式：填写使用的复印方式，如打印机、复印机等。
8. 复印备注：可根据需要填写复印时的特殊情况或需要注意的事项。
三、使用方法
1. 登记册存放：将登记册放置在专门的复印室或负责复印工作的地方，确保易于查阅和记录。
2. 登记信息填写：每次进行病历复印时，复印人员应按照要求填写登记册的相关信息，确保准确完整。
3. 登记册保管：登记册应由复印负责人进行定期检查，确保记录的规范性和安全性。
4. 登记册备份：为了防止登记册的意外丢失或损坏，建议定期备份登记册的内容。
四、注意事项
2. 如有疑问或发现登记册有误，请及时与负责人或相关部门联系并进行修改。
以上是病历复印登记册的相关内容和使用方法，请认真遵守相关规定，确保病历复印工作的顺利进行。
如有需要，可根据实际情况进行适当调整。
A4复印病历申请表
深圳市光明新区人民医院
病历复印委托书
根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》、卫生部《医疗机构病历管理规定》及《中华人民共和国消费者权益保护法》、为了尊重和保护您的知情权、隐私权，如果需要委托他人来我院复印您本人在我院的住院病历资料，请在以下空白处签名。
今全权委托（关系：）前往深圳市光明新区人民医院复印我本人在贵院的住院病历资料，由此导致的所有后果均由我本人负责。
复印病历号码：代理人签名；
病人签名：代理人身份证号码：
患者身份证号码：日期：
注：
一、申请人为患者代理的人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
二、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
三、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
四、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料。
住院病历复印申请表1
病历复印申请单
患者姓名
性别
年龄
身份证号
科室
住院号
入院日期
出院日期
申请人姓名
性别
年龄
与患者关系
申请人身份证
申请复印单位
承办人姓名
身份证号
病历来源
□门诊病历□归档病历□运行病历
复印病历目的
申请复印内容（在项目后打钩）
住院志/入院记录（）体温单（）
医嘱单（）化验单/检验报告（）
医学影像检查资料（）特殊检查/治疗同意书（）
手术同意书（）手术及麻醉记录单（）
病理报告（）护理记录（）
出院记录（）
其他
复印份数
复
复印人
复印时间
注：1.凡复印要求患者本人，非本人应按有关规定办理相关手续，经审核符合要求者才予复印。
2.复印件盖章后有效。
惠兴医院病历复印申请表
惠兴医院病历复印申请审批表病历资料复印规定说明A．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。
咨话电话:--------------B.申请复印病历资料须符合卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（卫医[2002]193号）第十二条、第十三、第十五条规定，办理有关手续，复印有关内容。
附：《医疗机构病历管理规定》第十二条、第十三条、第十五条第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件；（二）申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件，申请人与患者代理关系的法定证明材料，并提供患者本人的授权委托书；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
患者本人或其代理人同意的授权委托书（患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书），及经医院医务管理部门审查批准的签字证明；合同或者法律另有规定的除外。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门诊（急诊）病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号
出院日期
代理人姓名
身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
贵州中医肝病医院住院病历复印申请表
患者姓名
身份证号
科室
住院号
入院日期
病区/床号出院日期ຫໍສະໝຸດ 代理人姓名身份证号
申请复印科室
经治医生姓名
申请复印内容（在项目后书写数量）
病案首页（）化验单/检验报告（）
入院记录（）彩超报告（）
首次病程记录（）心电图报告（）
出院小结（）放射报告（）
死亡记录（）知情同意书（）
医嘱单（）体温单（）
护理记录（）治疗同意书（）
其他记录单（）
科主任或副高
以上医生签名：
20年月日
病案室签字：
20年月日
病例复印申请表
患者姓名： 科 别： 性 病 别： 区： 年 床 龄： 号：
住院号： 申请人姓名 申请复印内容及原因：
入院日期： 与患者关系
出院日期： 申请人身份证号
申请人签名： 年 日 月
科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）
科主任及床位医师签名： 年 月 日
医 务 科 审 批 意 见
审批人签名： 医务科盖章： 年 实际复印病案数据 项，共计 页。律规定，患者有权复印或者复制的病历资料有：门诊病历、住院志、体温单、医 嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料 、护理记录。 注2：其他病历部分患者无权复印，由医疗机构负责保管。 注3：依照卫生行政部门的规定，患者复印或者复制病历资料应交纳相应的工本费。
复印病历登记工作表
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
住院号 姓名 入院日期 出院日期 住院天数 门诊诊断 入院诊断 出院诊断 手术名称 治疗结果 住院医师
内蒙古自治区红十字会呼和浩特朝聚眼科医院入出院信息登记
病历复印申请表
病历复印申请表
病历复印申请表应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、身份证号、床号、入院日期、出院日期等基本信息。
申请人需提供身份证明材料，如委托书和双方身份证明复印件等。
申请内容包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊治疗同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等。
申请复印前，需征得科室意见并由科主任签字，复印承办人需在表格上签字。
申请人需提供签字和申请日期，负责人需签字并注明审批时间。
院部意见和复印时间也需在表格上注明。
需要注意的是，依据《侵权责任法》及《医疗事故处理条例》等国家相关法律法规，患者有权复印的病历资料包括上述内容，但需提供身份证明材料。
对于患者已故的情况，申请人需提供死亡证明书、身份证明、亲属关系证明等材料。
对于保险机构的申请，需提供保险合同复印件、承办人身份证明和患者同意的证明材料。